右房圧の高い状態での右房への操作と出血対策

　心臓手術中に右房からの出血の制御に難渋することが少なからずあります。特に右房の圧が高い状態では針孔からの出血が止まりません。弓部大動脈置換術などで動脈系の吻合部は全く出血がないのに、右房の針孔からの止血ができず、何時間も圧迫などで血が止まるまで待つ、または大量の凍結血漿や血小板製剤を必要とすることがあります。

　ではこうした右房圧が高い状態とはどういうときに起きるのかというと、一つは肺高血圧を伴う状態、心臓手術では多くの場合、左心不全に伴う肺高血圧です。たとえば僧帽弁形成をしたが僧帽弁逆流が高度に残存し、スワンガンツカテーテルで肺動脈楔入圧においてGiant V波がみられる状態や、左室流出路狭窄によって左室内圧、左房圧が上昇し、右心系の圧も上昇している状態。他に原発性に肺高血圧を合併している状態や、血管内ボリュームが多い状態などがこれにあたります。

　実際に出血している部位はカニュレーション部位や右房の縫合線、針先などで右房へ気を損傷した部位などの針孔です。こうした部位へプレジェットなどで着けた糸で追加針をしても、今度はその追加針の針孔から出血が止まらず制御不能の状態に陥ります。

　こうした出血への対策は、動脈系の出血に対する対処とは異なります。針糸では止血できないので止血剤を用いての圧迫が中心となります。右房切開縫合部の止血でまだ人工心肺運転中であれば、人工心肺側に血液を引いて右房圧を減圧させ、その間に追加針や止血剤などを使用して圧迫し出血が制御できてから人工心肺から離脱させることが重要です。また、脱血管刺入部の針孔の場合は人工心肺から離脱してカニューレを抜去してからでないと止血操作へ移ることができません。この場合は上記の人工心肺側へのボリュームを引くことは出来ませんし、出血による血行動態の悪化が懸念されます。出血量がある程度少なくなるまではプロタミンによるヘパリンの注射もできないため、なんとかして出血量を減らし、出血した血液はサッカーで吸引して送血管から体にもどす対処を継続しなければなりません。目安として毎分１００ｍｌ以下になってからプロタミンによる中和をするようにしています。通常、血液凝固はヘパリン投与下では全く起きませんので圧迫をしていても止血は得られません。この状態で役に立つのは水と反応して固まり、止血に寄与するハイドロフィット（マツダイト：テルモ®）です。他にバイオグルーなども患者さんの凝固能とは無関係に固まっていく基材ですが、バイオグルーの場合はすでに出血してる部位に使用しても止血は得られず、あくまでも出血予防として使用することになりますが、その後の無菌性の縦隔炎や吻合部破たんのリスクが上昇するため現在は使用していません。フィブリングルーの塗布もバイオグルーと同様に出血予防には有効ですが、すでに出血しているものに対しては無効です。他に、アリスタ、フロシールなどの止血剤もありますが使用して有効だった経験は一度もありません。圧迫したり狭いところに詰め込んで圧迫する基材としては、比較的安価なサージセルニューニットは有効です。最終的にサージセルニューニットは、術野に残してくると早期に解けて、膿瘍を形成したり縦隔炎のリスクが上昇すると言われますが、とりあえず止血が得られなければ手術そのものを終えることができないため、まずは止血優先です。体内に遺残させるのは最小限にする必要がありますが、それを棒状にかためたものを圧迫維持用に残留させて来る裏技を使うこともあります。

　そもそも、出血させるような右房の操作をしないという予防策、これが最も有効ではないか、と本日思いつきました。右房ー下大静脈脱血の一本のカニューレで脱血してる場合や右房切開しない症例においては、右房操作をゼロにするために最初から大腿静脈経由で右房脱血すれば出血することが基本的になく、術野もじゃまな脱血管がなくなるので有用ではないかと思われます。大腿動脈送血を併用するオープンステント挿入術などでは実際につかえるのではないかと思いました。今後は検討してみたいと思います。