3月26日（火）の午前中に医院からの紹介患者さんの腹部CTを入れた。各科から緊急のCTがいっぺんに入って、かなり待たされることになった。
泌尿器科（非常勤医師）は、内科医院から紹介の76歳女性のCTを依頼していた。6年前に左尿管結石による腎盂腎炎で地域の基幹病院の泌尿器科に紹介した既往がある。尿管ステントを留置してその後、ESWLが行われた。
今回は、3日前の3月23日から発熱と左背部痛があったが土日なので我慢していたらしい。3月25日（月）に内科医院を受診して、26日当院泌尿器科紹介となった。（泌尿器科は非常勤で火・水・金の週3回）
3日経過していたが、幸い発熱以外のバイタルは問題なかった。白血球9800・CRP12.7と炎症反応が上昇して、尿検査は白血球＞100/HPF・細菌（３＋）だった。
も急性腎盂腎炎だが、また左尿管結石からの閉塞性腎盂腎炎だった。左腎は腎盂の鋳型状に結石があった。また基幹病院へ紹介となった。
2月17日（土）の当直の時に、午前中に救急搬入された尿管結石の患者さん（45歳女性）が嘔気が続いて再受診したい、と連絡が入った。疼痛はないそうだ。来てもらって点滴・制吐剤の投与を行うことにした。
その日朝食後にトイレにいった後に出てこないので、母親が見にいくと、うつぶせに倒れていて、左腰部を抑えて苦しんでいた。救急要請して当院に搬入された。
当院の呼吸器外来（大学病院からの応援医師担当）に気管支喘息で通院している。別の病院の精神科にも統合失調症で通院している。（雰囲気はBPD様）
日直は別の内科の先生だったが、患者さんがベット上で転げまわるように痛がった、と記載していた。点滴を入れて、鎮痛薬を使用した。ソセゴン（ペンタゾシン）15mg筋注、アセリオ注（アセトアミノフェン）1000mg点滴静注、そしてソセゴン15mg静注と使用して疼痛が軽減した。
胸腹部CTで左尿管の腎盂から出てすぐのところに結石を認めた。大きさ的には自然排石を期待できるものだった。他には異常所見はない。症状とも合致する。
尿管結石を判明してからジクロフェナク座薬50mgも使用していた。気管支喘息はあるが、NSAIDsは大丈夫な方だった。疼痛軽快して帰宅した。
帰宅してから、午後3時にまた同様の疼痛があり、ジクロフェナク座薬を使用して軽快していた。ただその後から嘔気が続いて食事がとれないという。朝からずっと食べていないといっていた。
腹部所見は特に異常なかった。点滴とプリンペラン（メトクロプラミド）静注をした。他の患者さんたちを診て忙しかったので、次に診にいったときには点滴が終わりかけていた。嘔気は治まっていて、あっさり帰宅となった。
日直の先生が市内の泌尿器科宛に診療情報提供書（画像のCD付き）を持たせていたので、2月19日に受診していた。結石はやはり自然排石を期待できるので、経過をみて1か月後となったそうだ。
2月20日（火）は午前5時にまた左腰部痛が発症して、ジクロフェナク座薬でいったん治まった。午前7時にまた痛んで当院救急外来を受診していた。当直だった整形外科医がアセリオ注を行って、腹部CT・血液検査・尿検査をオーダーした。
午前中の救急当番だったので、申し送られた。尿検査は当然だが血尿を認めた。CTで見ると、尿管結石は初診時より数cmだけ下がっていた。
尿管結石がちょっとだけ動いたの画像で確認することは珍しい。検査結果が出て診に行った時には症状は軽快していて、そのまま帰宅とした。
1月17日（水）の当直の時に、施設入所中の83歳男性が救急搬入された。
日中から発熱があり、施設を運営している市内の病院（同じ法人）を受診していた。点滴を受けたそうだが、詳しくはわからない。発熱だけで呼吸器症状はなかった。もっとも認知症の要介護状態なので、訴えは把握しがたいか。そちらの病院は時間外対応はほとんどできない。
救急隊の搬入依頼の時は、40℃の高熱と血圧低下（70台）ということだった。肺炎というよりは尿路感染症・胆道感染症かもしれないと思った。
血圧は搬入時にも70台で、急速に輸液を開始した。一時は98mmHgくらいになった。胸腹部CTを行うと、肺炎像はなかった。右腎は水腎症を呈していて、尿管結石があった。両側腎盂内と膀胱内にも結石がある。
尿管結石による閉塞性腎盂腎炎で、敗血症性ショックと判断される。泌尿器科救急になるので、泌尿器科常勤のいる病院への搬送が好ましい。
地域の基幹病院に連絡したが、満床でだめだった。だめもとで県庁所在地の県内有数の市立病院にも連絡してみたが、やはり満床でだめだった。他も厳しいのだろう。
いったん家族に説明することにした。家族といっても、独身で妻子はいないので、甥が責任者になっていた。なんでも患者さんは高齢になって他県から急に戻ってきたのだという。他に頼める親戚もないので、（仕方なく）面倒をみているということだった。
病状を説明して、当院でできるだけの治療はするが、とお話した。それでいい、ということだった。
夜間は検査技師がいないので、血液培養はとっておいていいが、他の培養は技師がいる時になる。末梢静脈が虚脱して点滴がやっとだったので、血液培養２セットは動脈から採取した。
施設入所者なので第4世代セフェムで治療を開始した。多めの輸液（ただし心房細動・心不全あり）とノルアドレナリン持続静注でどれだけ反応するか。
翌日までは血圧低値が続いて、乏尿にもなったが、翌々日から解熱して血圧が安定してきた（100～120）。輸液の調整とノルアドレナリンの漸減・中止を行い、22日（月）には尿も出始めて小康状態となった。
胸腹部CTの再検で確認すると、右尿管結石は自然排石していた。それは良かったが、両側肺に胸水貯留があり、浸潤影を伴っているようだ。
今度は誤嚥性肺炎の治療（抗菌薬をゾシンに変更）と心不全の治療（ループ利尿薬と抗アルダクトン薬の静注）も開始した。（その後、尿培養でProteus mirabilis ESBLが検出されて、メロペネムに変更）
当院の第4世代セフェムは、セフォゾプラン（ファーストシン）が入っている。これの入荷が難しく、今週初めから処方停止となった。（2月は入荷できるらしい）といって、本来の第4世代であるセフェピム（マキシピームのジェネリック）も入荷は困難らしい。
院内発症や尿カテーテル留置例の尿路感染症など、緑膿菌などのいわゆるSPACEをカバーして嫌気性菌まではカバーしなくていい場合は、セフェム系第4世代を使用する。それがないとなると、代替薬としてはゾシンかカルバペネムになってしまう。
10月27日（金）の昼前に救急車の音が聞こえてきた。後で確認すると、打撲による腎破裂だった。
76歳女性が自転車に乗っていて、縁石に乗り上げて転倒した。左側胸部を打撲して、側腹部から背部の痛みがあり、救急要請した。
救急当番は外科医（大学病院から応援）だった。胸腹部CTで肋骨骨折はなく、肺病変もなかった。問題は腹部にあり、左腎臓が破裂して周囲に出血が広がっている。骨盤底部にも出血がたまっていた。当院は現在外科手術ができないので搬送になる。
水曜、木曜、金曜と大学病院外科から応援（バイト）に来ている。外科の常勤医がいないので、外科外来の受診者は少ない。それで救急当番をお願いしている。入院になる時や判断に困る時は、当番の常勤内科に相談してもらうことになっている。
水曜と木曜はずっと同じ先生が来ていて、慣れている。搬送が必要な時は直接自分で手配してくれる。金曜は交代で来るので、こういう時はどうするかというのがわからないことがある。
その日の当番だった現在内科を診ている先生が呼ばれた（もともとは消化器外科医）。地域の基幹病院救急部に連絡すると、受けてもらえて、救急搬送となった。
左腎臓を摘出することになるのだろう。消化器外科の扱いになるのか、泌尿器科の扱いになるのかわからない。他の内臓損傷の評価も必要なので、合同で診るのだろうか。
腎破裂は始めて見た。
10月18日の当直の時、午後10時過ぎに左下腹部痛の34歳男性が救急搬入された。7月に泌尿器科外来を受診していて、左腎結石を指摘されているという。尿管結石と思われた。
健診の腹部エコーで右腎臓内に10mmの高エコーの病変を指摘されて、泌尿器科外来を受診している。腹部CT・腹部MRIが施行されて、右腎良性腫瘍と診断されていた。その時に、症状はないが、左腎結石（小2個）を指摘されていた。
右腎腫瘍はCT を見てもMRIをそのつもりで見てもよくわからない。腹部エコー（当院では施行していない）の方がわかるのだろうか。経過観察で外来予約が入っていた。
腹部CTで確認すると左尿管下部に結石を認めた。これも小さいが、さらに小さい結石は左腎臓内にまだあった。ジクロフェナク座薬を使おうとしたが、気管支喘息の既往があった。小児期と成人になってからも症状があった。現在は治療はしていない。
アセリオ注（1000mg）を点滴で入れることにした。入れた後に経過をみると 疼痛は治まり、帰宅を希望された。カロナール500mg錠を屯用で持たせて帰宅とした。
10月9日（月）の早朝に左側腹部痛・嘔吐の55歳男性が救急外来を受診した。8日（日）の当直の先生が対応していた。
その日の早朝からの発症で側腹部痛が間欠的だったが、程度がひどかったためか救急要請していた。呼吸器症状はないが、微熱があったので、コロナ・インフルエンザの迅速検査から始まった。（いずれも陰性。発熱外来の決まりなので看護師さんが最初に検査している）
点滴をして、ブスコパン注とプリンペラン注を行っていた。検査したりしているうちに、症状は軽減した。（腹痛・嘔吐での治療だが、消化管を動かすのか、動きを止めたいのかわからない治療になってしまう。使用するならプリンペラン注に、アセリオ＝アセトアミノフェン注か尿管結石ならジクロフェナク座薬がいい。）
腹部CTで右尿管と左尿管に結石を認めた。右側の方が水腎症が目立つが、訴えは左側だった。（記載によれば急性胃腸炎疑いとしての撮影だったが、下痢はない。）
通院している隣町の病院に行きたいと希望したらしいが、家族の意見もあってそのまま当院入院となった（どちらも泌尿器科はいない）。
点滴と抗菌薬（セフトリアキソン）で治療が開始されて、症状としては治まってはいるようだ。尿管結石に尿路感染症（腎盂腎炎）を伴えば閉塞性腎盂腎炎で泌尿器科救急になる。（高熱が続き、バイタル不安定になれば即搬送）
結石が小さくて自然排石が期待できるので、感染症として治まれば、内科で経過をみてもいいのかもしれない。
前立腺癌の75歳男性が9月11日に入院していた。救急搬入時に見た内科の先生がそのまま入院で診ている。
2022年11月10日（日）に尿閉で救急外来を受診していた。担当の外科医（大学病院から応援）は尿カテーテルを留置して、泌尿器科外来に回していた。
泌尿器科で腫瘍マーカーが測定され、血清PSAが82.766と高値だった。前立腺MRIで前立腺右葉に腫瘍を認めた。鼠径部～外腸骨リンパ節への転移もあった。（泌尿器科医は非常勤）
外来でホルモン療法が開始された。複合アンドロゲン遮断療法（combined androgen blockade：CAB）で、抗アンドロゲン薬のビカルタミド内服とLH-RHアナログ製剤のリュープロレリン皮下注だった。
血清PSA値は次第に低下して、いったんは正常域になって、また上がり始めていたようだ。
9月11日の搬入時には、腹水を認め、両側水腎症を呈していた。両側肺野に小結節（肺転移）も散在していた。胃小弯に結節（腫瘍）を指摘された。腫瘍マーカーのCEA・CA19-9は正常域だが、胃癌かどうかはわからない。
前立腺癌はそれなりに治療されていたが、進行・転移と血清PSAは必ずしも一致しないのだろうか。胃癌かどうかが気になるが、病状的に上部消化管内視鏡検査は予定していないようだ。
