真面目な人の集団

日曜日の夜にやっていた医療事故についての番組。

医療事故の責任を、他分野の人が検証することによって
システムを改善したりする動きになっている話をやっていた。

飛行機の運航、原子力発電所など、
万が一が許されない職場での、徹底した安全管理に比して

医療業界では、安全が人の資質に委ねられていることに、
他分野の人たちが驚く。

基本のところが、全然押さえられていなくて
医療事故が起きると、個人の責任に帰されて、

しっかりする、
頑張る、
など、抽象的な言葉で片付けられてしまう。

真面目な人の集団は、得てして自省的になり
他方、他人に対しても、厳しくなる。

システムを変えることなく、

しっかりする、
頑張る
という方向で、個人の責任にしてしまう。

ミスが起こる原因をつきつめれば、整理整頓がなされてない、
チェックの不徹底といった、初歩的な手順にあることが多く。

例えば、人の動線をミスの起きにくいシステムに変える、
チェックは、声を出して書いたものと照らし合わせる、
マニュアルは決して暗記せず、愚鈍なほどに、
そのたび指差し呼称して、ミスを防ぐ等、

いかにそれらが医療業界では、おろそかにされていたかとあわせて
語られていた。


「真面目な人の集団」という言葉が、印象に残った。
「真面目な人の集団」は、ヒューマンエラーの概念に乏しく、

みんなが、最上、最善の動きをすると言う前提に考える。

そうだな、税金の納入、
年金の納入、
会費の納入、

いろいろありそうだ。

決まりを作れば、みんなが守ると思っているとか、
予想のつかない発想をする人を想像できないとか。

うん、この先を考えると、また、面白いかもしれない。


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写真は、山吹の里の最高齢、１０２歳の方に誕生祝いを！
バレエのねずみちゃんが花束贈呈。