こんばんは
火曜日から健診のフィルムですが1000名以上の胸のレントゲン写真を読影しております。急な話でしたが、明日が締切ということで…水曜日も含め、ずっと読んでおりました（汗
若干、目が疲れております（笑
それ以外にも様々な仕事が舞い込んできて、思った以上に何もできない1週間でした。
明日の早朝から100㎞以上離れた町へ出張です。日帰りですが、帰ってきたら明日の夜から妻子のいる家に帰りたいと思います。単身赴任はさみしいですし、娘はどんどん成長していくので。
土日や休日出勤が多かったこともあり、月曜、火曜日休みを取ったという理由もありますが。
ただ、明日は羽田に着くのが夜10時過ぎだから、家に着くのは12時だな・・・と思っています。
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
さて、引き続きもう一つ。
最近、禁煙指導に関してうるさく言われている。まぁ、生活指導をする意味では重要な案件の一つであり、もちろん対策はしなくてはいけないのだが・・・。
ただ、ここ帯広市はどうも喫煙率が高いように思われる。近くのスーパーでも子連れの父親がたばこを吸っているし、ランニング中に窓を開けた車が通っていくと必ずタバコのにおいがする（汗
北海道は喫煙率が高いことは知られている。
若干、北海道は全国より高い程度とも言えなくはないが、女性の喫煙率が高いこともあり全体としては高めになっている。
帯広市はどうかと思って調べていましたが、少し市の出しているデータがうそっぽい（高校生は中学生の喫煙率0%はないだろうｗ）
少し古い記事ですが十勝毎日新聞の2014年の記事です。
http://www.tokachi.co.jp/news/201405/20140529-0018499.php
【帯広】帯広保健所は、管内で禁煙治療を受けられる医療機関３６施設を紹介するマップを作製した。全国・全道と比べて高いとされる管内の喫煙率低下に向けて、禁煙支援の取り組みを強化したい考え。５月３１日は「世界禁煙デー」－。
禁煙治療は医師の指導の下、禁煙補助薬を使いながらニコチン依存症の改善を目指す。厚生労働省の調査では、同治療の禁煙成功率は約８割に達するというデータもある。近年、テレビＣＭなどで同治療に対する認知度が高まるにつれ、「『治療できる病院を教えてほしい』という相談が増えてきている」（同保健所）という。
マップはＡ４判両面で、帯広市内版（１７施設）と町村版（１９施設）がある。表に禁煙を支援する医療機関（ニコチン依存症管理料届け出施設）の所在を示す地図、裏に各施設の住所、電話番号を一覧で掲載している。
同保健所の調査では、管内の喫煙率は男性が２００１年の６０％から１１年の４４．７％まで低下。女性は０１年の１９．６％から１１年には３．９％まで下がっている。女性は全国・全道平均を下回っているものの、男性は全国・全道より１０ポイント以上高い。
同保健所では特に、子育て世代の喫煙率が高いことに注目している。１０年の調査では、管内では妊婦の喫煙率が６．９％、育児中の母親１１．４％、父親５２．９％となっている。同保健所では「親がたばこを吸っている子供は親が吸わない子供に比べ、将来吸うようになる確率が２、３倍高くなる。親になる前に、小・中学生の段階から喫煙防止のための取り組みに力を入れていく」としている。
今年度は各学校の養護教諭や自治体の保健師などと協力しながら、未成年者の喫煙防止に注力する。
同保健所は３１日午前１０時から正午まで、イトーヨーカドー帯広店（帯広市稲田町南８線）で、「世界禁煙デー普及啓発イベント」を開催する。肺年齢測定や呼気中の一酸化炭素濃度測定などの体験の他、禁煙治療施設マップも配布する。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
これを反映しているのだが、肺がんの死亡率は北海道は高い。
公益財団法人 北海道健康づくり財団が出している「北海道における主要死因の概要 8」によれば、北海道は男女ともに「肺癌」が悪性腫瘍による死因は第1位である。女性については全国では大腸がんが1位に対して逆転しているし、男性でも比率的に肺癌の割合が高い。
http://www.hokkaidohealth-net.or.jp/jigyo/smr8/smr8.pdf
このなかで女性の喫煙率が全国と比較し高いことが、女性の肺がん1位の原因であることは予想の範囲内です。ただ、なぜ女性の喫煙率が高いのかとまず思います（北海道だから武士道などからつながる『儒教』の影響が少ないということかもしれませんが（もしくは欧米型ということか））。
育児中の父親の喫煙率が十勝管内では50％を超えるとされているが、これも何故だろうかと思う。この記事に記載されているように「親の世代が喫煙していると、子供も吸うようになる」ということから、1970年代に80％の喫煙率であった北海道の親（おじいちゃん）世代の影響をもろに受けているという考えもできる。
娯楽が少ない（特に道東の街を通過した時にパチンコくらいしか娯楽施設がなかったところもあったなと・・・）から、たばこを吸うのかもしれない。
何故、たばこを吸うようになったのか。そこが重要なのではないかと思い、いろいろ調べるここ最近です。
もし何かご存知のことがあれば教えていただけますと、うれしく存じます
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
こんにちは
先週は健康診断のフィルムの読影や片道5時間かけて道東の一施設で医療教育などをして過ごしておりました。
今週も別の地域の健診フィルムの読影などを行います。まぁ、他にもいくつも仕事はありますし、毎日のように会議はあるのですが。
さて、そんなこんなで「血液内科医」らしい仕事はしておらず、コメント欄にも「産業医になられた」というワードがありましたので、一言だけｗ
僕は「血液内科医」です。今は仕事の都合で血液内科から離れておりますが、極力早く血液内科医として復帰したいと思っております（笑
今は少し休養しておりますが、この機会に血液内科以外の分野の総復習・知識の再確認を行い、血液内科に復帰する際にはさらに血液内科領域のいろいろな知識を再度集めたいと思っています。
第一、今のままではせっかく取得した様々な資格の維持すらできませんので（笑
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
こんばんは
本日は記事の依頼のコメントをいただきましたので、PD-1（programmed cell death-1）抗体のニボルマブ（オプジーボ）に関して少し書かせていただきます。
まず、最初に産経新聞とCBより引用します。
2016.11.11 23:51更新
http://www.sankei.com/life/news/161111/lif1611110036-n1.html
極めて高額なため薬価引き下げが検討されているがん治療薬「オプジーボ」について、厚生労働省の部会は１１日、新たに血液のがんである悪性リンパ腫の一種に対する治療にも使うことを了承した。約１カ月後に正式承認され、保険適用が認められる。
オプジーボは一部の患者に優れた効果が期待されるが高額な新薬。まず皮膚がんの悪性黒色腫で認められ、患者数の多い非小細胞肺がん、腎細胞がんと適用が拡大してきた。
新たに認められるのは悪性リンパ腫のうち「古典的ホジキンリンパ腫」で、患者は１６００～１８００人程度と見込まれている。
オプジーボは免疫の働きを利用した新しい仕組みの薬で、小野薬品工業（大阪市）が販売。肺がん患者１人が１年間使うと３５００万円かかるとされ、政府は薬価の引き下げを検討している。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
オプジーボ、悪性リンパ腫にも適応拡大へ- 薬食審・医薬品第二部会が了承
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/49980.html
厚生労働省の薬事・食品衛生審議会医薬品第二部会は11日、抗がん剤のオプジーボ点滴静注20mg、同100mg（一般名ニボルマブ【遺伝子組み換え】）の効能・効果に、悪性リンパ腫の一種を追加することを了承した。早ければ来月中旬にも正式に承認される見通し。これにより、同剤が適応されるがんは4種類となる。【松村秀士】
オプジーボは、2014年7月に「根治切除不能な悪性黒色腫」の治療薬として日本国内で製造販売が承認された。15年12月には「切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん」、今年8月には「根治切除不能、または転移性の腎細胞がん」が効能・効果にそれぞれ追加された。
さらに11日の第二部会では、同剤の効能・効果に、「再発または難治性の古典的ホジキンリンパ腫」を追加することで合意した。
同剤は通常、成人に1回、体重1kg当たり3mgを2週間ごとに静脈注射する。同様の効能がある医薬品として、アドセトリス（一般名ブレンツキシマブ ベドチン【遺伝子組み換え】）やアドリアシン（同ドキソルビシン塩酸塩）などがある。
ホジキンリンパ腫は、悪性リンパ腫の一種で、リンパ球と呼ばれる白血球に発現するがん。厚労省によると、国内の患者数は推定約2000人で、そのうち8－9割ほどが、「古典的ホジキンリンパ腫」の患者とされる。
オプジーボについては、医療保険財政を圧迫すると懸念の声が上がっており、中央社会保険医療協議会の部会では、18年4月に迎える次の改定年度を待たない「期中改定」を含め、同剤の薬価の見直しが検討されている。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
一般的に私たちの体の中では毎日数千個の癌細胞が作られています。しかし、それらは免疫細胞によって排除されています。
（ちなみに自然免疫：こいつは私の旗印とは違うから敵だ・・・と攻撃する単球・マクロファージ系、NK細胞など、獲得免疫：こいつが敵だから覚えて見つけ出して排除しなさいと言われて動き出すB細胞や細胞障害性T細胞などがあります）
この癌が排除されていく働きを「がん免疫監視機構」といいます。
まず、がん細胞が免疫系に駆逐されていく「排除相」があります。しかし、ここで駆逐できなかった場合は「がん細胞」と「免疫細胞」が拮抗して平衡状態（がんが増えることができない状況）になります。これを「平衡相」といいます。この時点では「がん細胞」は悪さができません。
しかし、がん細胞が免疫から逃れる方法を見つけ出すと状況が変わります。ロールプレイングゲーム風に書きますと・・・
免疫細胞の攻撃・・・ミス、がん細胞にダメージを与えられない
こんな感じです。
そんな状況になりますと、ここからは一方的な状況になります。がん細胞はどんどん大きくなり、「臨床」的な「がん」という状況になります。
すなわち「がん」という診断がついた場合、基本的には「自分の免疫」から逃れることができるようになっているという話です。この状況を「逃避相」と呼んでいます。
というわけで、がん細胞が増えることができるようになったのは何らかの形で「免疫系の攻撃を防ぐ手段を持った」ということになります。
免疫系の攻撃を防ぐ手段として言われているものは
１、腫瘍抗原などそれまで攻撃対象となっていたものをなくしてしまう
２、HLAを出さなくすることで免疫から逃げる
３、免疫細胞を弱らせる物質を出すようになる
４、免疫抑制性細胞（制御性T細胞や免疫抑制性単球、免疫抑制系マクロファージなど）を呼び集める
などがわかっています。
で、その中の一つにこの「PD-1」があります。
PD-1は腫瘍にある物質ではありません。免疫細胞が持っているものです。
免疫細胞が・・・
「とつげき～」
と、細胞に向かっていきます。
これが腫瘍細胞ではなくて正常な細胞に向かっていくと大変です。膠原病など（俗にいうリウマチの仲間の総称）の自己免疫疾患となってしまいます。
PD-1を失ったネズミが自己免疫疾患を発症することから「PD-1」は免疫を抑える物質らしいということが最初にわかりました。
PD-1は活性化して攻撃態勢に入った免疫細胞が出してくるものです。すなわち「パワーアップした証」です。
それが間違って自分を攻撃するようになったときに正常な細胞が「PD-1リガンド（PD-L1, PD-L2）」を出してPD-1と結合すると免疫細胞は死んでいきます。
これが正常に働けばいいのですが、がん細胞ももともと正常な細胞ですから「PD-L1」を作る能力を持っています。そしてPD-L1を持ってしまうと、免疫細胞からの攻撃をブロックしてしまいます。そして免疫から逃げて（逃避相）、増えていくようになってしまうのです。
で、オプシーボは何をしているかというと「免疫細胞」のPD-1と「腫瘍細胞」のPD-L1が結合しないように、免疫細胞のPD-1と結合してしまいます。そうするとPD-L1による正常な「免疫細胞を死なせてしまう刺激」が入らなくなりますので、免疫細胞は腫瘍細胞を攻撃できます。
抑え込めるかどうか（排除相）、それ以上増えなくなる（平衡相）になればしめたもの・・・という考え方でよいかと思います。
悪性リンパ腫でどうですか…と言われますと、基本的には上にも書いてあります「ホジキンリンパ腫」のみが適応です。過去、このBlogのコメントでもオプシーボに関しての話をいただいたことがございますが、他の悪性リンパ腫では有効性は低いということは「欧米の臨床試験」でわかっています。
ホジキンリンパ腫はPD-L1やPD-L2の遺伝子発現が上昇していることもわかっていますし、欧米の試験では87％に効果があり、86％は2年間悪化しなかったとされています。一方で他のB細胞リンパ腫は20～40％くらいしか効きませんでした。
おそらく「がん免疫監視機構（免疫チェックポイント）」はPD-1だけでなく、いくつもあるのだろうと思います。PD-1とPD-L1の関係で腫瘍を抑えることが多い癌腫（オプジーボがよく効くとされている「悪性黒色腫」など）がある一方で、オプジーボがあまり効かない腫瘍（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫など、他の悪性リンパ腫。また、本来効果があるとされている腫瘍でも効かない方もいますので）では他のメカニズムが働いているのだと思います。
ご質問の答えになっているかはわかりませんが、オプジーボがホジキンリンパ腫に効くのは少なくともPD-1リガンドを多く発現しているからということでよいのではないかと思います。他の腫瘍でもPD-1リガンドの発現と効果は「正の相関（発現量と効果は関係がありそう）」という報告が多いのですが、否定的な意見も出ておりますので、まだまだこれからというところではないかと思います。
難しいことを書きますとPD-1リガンドを腫瘍がもつようになった原因が「腫瘍細胞が独自に持つようになった」場合と「免疫細胞が接近した時にだすインターフェロン」などが原因で出てくる場合があります。
前者はどうしようもないのですが、免疫細胞が接近してきて「攻撃するぞ～～」と来た時に反応してPD-L1が出てきている腫瘍は「免疫」は「腫瘍細胞」を認識していますので、PD-1/PD-L1反応を抑えてあげれば、免疫は一気に駆逐する可能性があります。そういったことも最近ではわかってきています。
まぁ、自分で書いていて思いましたが、ホジキンリンパ腫は「腫瘍細胞」の周りに「正常なリンパ球」が集まってできている腫瘍ですから、免疫チェックポイントが外れたら一気に駆逐されそうだなと思いました（笑
この記事がお役にたったのであればうれしく存じます。
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
こんにちは
久々に自宅に帰ってきました。今は産業医のようなことをしておりますので、いろいろなことの予防につとめております。現場を見て・・・「こんなことがおきたらどうする、こうする」など事前にアナウンスすることで「起きた時の処置」を教えると同時に「アナウンスしたんだから事故とか怪我とか起こさないでね」とお願いしているつもりでしたが、大きな事故もなく無事に帰宅することができました。
職場の方々と飲みながら話す機会も多くいただき、少しだけなじんできた感じです。
大勢の人がいる中で、即座に対応できる医師が一人しかいないということもあり、日中はともかく居場所という意味では自由が利きませんでした。ただ、けが人や病人が常時発生するわけではないので、時間は通常よりもありました。
2週間、世の中と隔絶されていたこともあり「医学書2冊 （850ページくらいの10月に買った血液学の本と450ページくらいの救急医学の本）」が読み終わりました。他に啓蒙書（7つの習慣を再度読んでました）などを読みつつ過ごしておりました。あと巡回診療などもしておりましたが、その移動中は英語をひたすら聞いているなど。
まぁ、そういう本を読む時間があったのがありがたい限りかなと。あと久々に傷の縫合などもしてました。現場にいる間に抜糸も終わり、傷もきれいになって帰っていきました。
血液内科医ではない仕事をしていますｗ
専門以外のことを勉強しなおすにはいい機会なので、久しぶりにいろいろやってみたいと思っています。
血液学の勉強は教科書的なものばかりになってしまいますが、ともかく情報集めだけはしっかりしておきたいと思う今日この頃です。
明日、時間があればまた記事を書きます。
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
 アクセス |
|||
|---|---|---|---|
| 閲覧 | 132 | PV |  |
 トータル |
|||
| 閲覧 | 9,231,294 | PV | |
 ランキング |
|||
| 日別 | 11,927 | 位 |  |
| 週別 | 17,174 | 位 | |
