輸血後の細菌感染：細菌混入後の輸血製剤外観変化を学びましょう

おはようございます

 

一昨日、昨日と送別会がありました。一昨日は少し飲みすぎたかと思っておりますが、昨日は風邪っぽかったのと合わせて早めに終わりました。

 

飲み会が続くとどうしても良質の睡眠をとることができなくなりますので、若干疲労感があったり、体調を崩しやすくなるかなと思っています。

 

と、言っても4時半には起きて、活動を開始するのですが。

 

今日は少し気になりました、こちらの記事を紹介します。

 

女児、輸血１カ月後に死亡　血液製剤に大腸菌混入か

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171129-00000093-asahi-soci

11/29(水) 20:40配信

 

　白血病の治療で今年８月に血液製剤の輸血を受けた女児が危篤状態に陥り、約１カ月後に亡くなったことがわかった。女児の血液と製剤の成分から同じ大腸菌が検出されており、製剤に混入していた菌による感染が原因とみられる。製造した日本赤十字社が２９日、厚生労働省の有識者会議で報告した。

　厚労省によると、女児は１０歳未満。急性骨髄性白血病の再発治療で骨髄移植を受け、今年８月に血小板製剤の輸血を受けた。約３０分後に嘔吐（おうと）、下痢の症状が出たため、輸血は２０ミリリットルで中止。その後、呼吸困難や肺出血を起こし、輸血から約１カ月後に敗血症性ショックによる多臓器不全で死亡した。

　その後の分析で、女児の血液と残った製剤から検出した大腸菌の遺伝子型が一致。日赤は、同じ献血者の血液からつくった製剤の全量を出荷前に確保した。女児のほかに使われた例はないとしている。輸血に使った血小板製剤から大腸菌が検出されたのは２０１５年に１件あったが、死亡例は初めてという。

　日赤は、献血者への問診などで発熱や体調不良などがないか確かめている。ただ、血液中に菌がいても症状がでない場合もあり、混入を完全になくすことは難しいという。厚労省の有識者会議は日赤に対し、リスクの周知と外観確認などの対策を徹底するよう要請した。（野中良祐）

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亡くなったお子さんのご冥福をお祈り致します。

省略する箇所が見当たらず、全文引用になってしまいました。

 

輸血用血液に細菌が感染していることは非常に稀です。一般には皮膚常在菌が混入したものが80％とされています（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjtc/54/3/54_3_359/_pdf）。皮膚表面にいる「グラム陽性球菌」の混入であれば、「エンドトキシン」は持っていないので、敗血症性ショックになることはありません。

・・・トキシックショックシンドローム（TSS）などは別ですが。

 

細菌混入後の輸血製剤の変化としては日本赤十字社のホームページに例が出されています。

http://www.jrc.or.jp/mr/reaction/infection/bacterium/

 

色調変化が起こるかどうかは「大腸菌」では起きないとされていますが、血小板の凝集・凝固は起きるとされています（https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjtc/54/3/54_3_359/_pdf）（後半に表があります）。この機会に他の細菌混入時の所見も医療従事者は確認しておく必要はあるかと思います。

 

血小板は保存が室温のため、細菌が増殖しやすいという点はあります。大腸菌が混入していれば、その中にエンドトキシンが大量に含まれているため、少量の輸血でも様々な症状が短期間に出たということだろうと推測しています。

 

過去の報告も大腸菌などの「グラム陰性桿菌」は輸注後の副作用の発生が早いですし・・・。

 

ウイルス感染についても「検査」と勘違いして、献血する方がいないように注意喚起が必要です（ウインドウズピリオド：検査でウイルスを引っ掛けられない期間）。

 

献血という行為は素晴らしいことだと思います（ボランティアですし）。ただ、献血後に患者さんに不利益が出ないように、体調面も含めて献血するタイミングを考える必要があるかもしれません。ウイルス検査の代わりに使うのは言語道断ですが・・・。

 

そして輸血に関わる医師、看護師、検査技師も細菌混入時の外観変化の確認をこの機会にするのは重要かなと思います。

 

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日経メディカルで「血液内科ただいま診断中！」が紹介されました

こんばんは

 

北海道はやはり寒いですね。東京にいた頃は「東京の方が底冷えする」と思っていましたが、東京からこっちに来ると「空気が違う」と思ってしまいます。

 

先日教えていただきましたが、日経メディカルで本の紹介をしていただいたみたいです。

 

日経メディカル　書籍紹介血液内科ただいま診断中！

http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/store/review/201711/553594.html

2017/11/17

　非専門医を主な読者対象とした血液疾患の診断に関する参考書。外来で緊急対応が必要な血液疾患を見分けるポイントとして症状や疫学情報、血液生化学検査や血算、凝固検査所見の診方をまず解説し、赤血球系、白血球系、出血・凝固系の血液疾患別に、症例ベースで診断に至るプロセスを詳述する。

　血液疾患を疑った際の対応法や、緊急対応が必要な血液疾患の見分け方を再確認できる。

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日経メディカルで紹介していただけるというのは、ありがたい話だと思っております。

 

自分でも良い本（使いやすいのではないか）と思っております。もし、医療従事者（特に若手や総合内科医、一般内科、クリニックの先生）の皆様のお役に立てれば、僕自身も頑張った甲斐があると思います。

 

名称の通りで「診断」に特化した本だと思っています。それゆえ非専門医の先生のお役に立てるのではないか、余計な情報が削られていて良いのではないかと思っています。

 

血液疾患の治療は専門的なものが多いため紹介程度になっております。一応、ガイドラインに記載されているものは載せておりますが、細かい治療法などはわざと記載しないようにしています。

 

多くの医療従事者、そして医療従事者の皆様を通じて多くの患者さんのお役に立てれば、すごく嬉しく思っております。

 

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医師を無理やり地方に送るとどうなるかしら？

こんばんは

 

今日は親戚が集まり、長女の七五三と次女のお食い初めを祝っていただきました。2人とも元気に成長していってくれたら良いなぁと思っています。

 

さて、少し古い記事ですが、フェイスブックで紹介されていて気になったので、僕も紹介させていただきます。

医師不足把握に新指標　地理条件、偏在是正に活用方針

https://mainichi.jp/articles/20171119/ddm/003/040/073000c

毎日新聞2017年11月19日　東京朝刊 

　厚生労働省は医師の地域偏在を是正するため、地域ごとに医師がどの程度足りないかを示す新たな指標を導入する方針を固めた。そのデータを基に、医師派遣に関する都道府県の権限を強めるなどして平準化を図る。有識者検討会で年内に対策を取りまとめ、来年の通常国会に医療法の改正案を提出する方針だ。

 　（中略）

　不足する地域での医師確保には、都道府県の権限を強める。多くの大学医学部の定員には、一定期間の地元勤務を条件に奨学金返済を免除する「地域枠」があるが、都道府県が定員増などを大学に要請できるようにする。地域枠の卒業生を医師不足地域に派遣したり、病院ごとの臨床研修の定員を調整したりする機能も持たせる。また、地域医療の核となる病院の院長になる要件に、医師不足地域での勤務経験を加え、キャリア形成の優遇を図る。

　診療科の偏在も改善を進める。この２０年間で、麻酔科や放射線科、精神科の医師は６～８割程度増えたが、激務の外科医や産婦人科医は横ばいだ。厚労省は診療科ごとの各都道府県の需要を予測し、必要な専門医数の目安を示して勤務先を誘導する。来年度導入される新専門医制度でも、研修病院が都市部や大学病院に偏らないよう日本専門医機構が都道府県と調整することを、法律に明記する。【熊谷豪、河内敏康】

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医師不足の解決策、なかなか難しいところですが、「時間的距離」を短くすること。これが僕がとりあえずできることと思っている考えです。

 

いきなり人は増えませんし、医師がその地域に集まらない理由は色々あります。

 

前も書きましたが、地方に行けば行くほど「子供の教育」などは気になる人には気になると思います。僕は公立、国立の小・中・高・大学ときましたし、特別塾なども浪人した時に予備校に行った他は経験はないです。

 

子供達に関しては、妻と「別に行きたければ行けば良いし、私立の中学とか出なくても良いと思うけどね」というような話をしています。

 

そんな僕でもあまり田舎に行くと「生活や勉強などで子供や妻が大変だよね。」と思いますし、行くのであれば単身赴任だろうなと思います。

 

医師になると必ず「地方で勤務」することが法律で決められたりしたら、医師のなり手もいなくなるかもしれません。というよりは、専門医を取らない選択肢も出てくるかもしれません。

 

医師になった人たちの中には「医師」がどちらかというと副業になっているような方々もいます。昨日、出版社で打ち合わせをしていた時にそういう話が出てきました。「医師の中には・・医師としての勤務は週3回くらいで常勤待遇にしてもらって、他に起業をしていたり、別のことをしている方がいますよね」と。

 

この働き方がおかしいとは思っていません。もともと、人によっては「医師」になったことが「成績が良かった」「ステータスや安定性」などが理由の方がいますので。そういう方々は地域に行くデメリットが大きいと考えて、反発するかもしれません。

 

僕は「医師という仕事が思った以上に楽しかった」ことと「人を残すこと（教育）が最も大事」と思っているので、大学病院などの勤務、人を育てることをいつも考えています。地域医療が大事ではないとは思いませんが、自分が思っているような仕事ができないと、人は抑鬱状態になったりすることがあります。

 

先日も「優秀な方が地方の重役になったら、やることが少なくなってしまって抑鬱状態になった」というような話もありました。

 

「地方に行きたくて、そのような経験をしたい人を優遇する」システムであれば、僕は別に反対はしません。地方に行くことで一時的に収入が上昇し、今まで見たものとは異なる疾患群を見ることは勉強になります。そういう機会を活かせる人は活かせます。ただそれは全員ではなくて、そこに行きたくないのに無理やり行かされたような人がどういう勤務になるかは知りません。

もし地方に行かせたいのであれば、いくつかの優遇（院長になる人は・・・というような寝ぼけた話ではなく。そもそも基幹病院の院長になりたい人が多いとは思いませんし、開業するのに制限をしたら・・・ますますおかしくなると思います）条件を作らないとダメですね。人が足りなくて、オンコールは続くけど、患者自体は少ない。けど、来るかもしれないから病院から離れることもできない・・・。これだと疲れるだけで、なんの経験にもならない。そういう病院も多数あります。

 

また、強制的に「地方に行かせる」という制度であれば、基本的に反対です。それは就業の自由（職業選択の自由）、居住移転の自由の制限を医師のみが受けるのであれば、それに伴う何かが必要だと思います。

 

昔、CBTが始まると知った時に「実際に受けることになる後輩たちのメリットが乏しいから、せめてCBT合格者はどこの病院でも病院実習ができるようにするべきだ」と考えていた僕だから思うことかもしれませんが、デメリットがあってメリットが少ないなら何かを対策を行うべきである・・・と思います。

 

僕は基本的に患者さんが来ない病院は医師に取っても経験値が少なくなり、医師の経験が少なくなれば良い医師がそれだけ少なくなる可能性があると思っています。できることならば、そういう病院に無理やり行かせるのではなくて、病院の集約化と時間的距離の短縮により対応するようにしてもらいたいものだと思います。

 

研修の定員を調整し、地方に無理やり若手医師を誘導する・・・。それは国が行うべき対策としては如何なものか・・・。そこに人が集まる理由はあり、そこに人が集まらない理由もあります。それを無理やりおかしなことをしたら、今の体制も崩れると思います。

 

僕は首都圏の方が結構厳しい体制でやっていると思いますので、人をこうしたら良いのではないかと無理やり動かせば・・・多分、2004年以来またおかしくなるのではないかなと。

 

繰り返しますが、やるのであれば不要な病院をむしろ潰した上で、医師を基幹病院に集約化し、患者もそこに集まるように誘導する（やるなら逆だと）。その上で患者数が増えれば経験値が増えますので、若手医師も集まる環境が作れます。でかい病院ができれば、そこを中心に街を作るのもアリだと思います。働く人が増えれば、それを対象にする職業の方も増え、街を作ることも可能です。アメリカナイズされていますが、地方から患者が集まるのであれば、ホテルも含めて必要です（亀田総合病院とかはそんな感じでしたっけ？）。

 

全ての病院が同じようにできるのは無理です。そのために人を均等割しようとしたら、遊兵が増えてしまいます。その時に「医師」一人一人の能力も低下し、無理やり分散させたことで需要な大きな都市部から崩壊するような気がします。

 

僕は全ての日本医療の情報を持っているわけではありませんので、上の方々がどのように考えてこれを思いつかれたかは存じません。

しかし、いくつかの知人からの話や僕の知る情報を集めると「現場は不安視しているな」と思っています。それは無理やり地方にいかせられる不安視もあると思いますが、考えている人は「思っているほど都会が潤っているわけではない」と思っています。今の人数で「医師が過不足なし」なので良い研修ができます。医師が余っているのであれば、経験値が少なくなるので、そこは研修には不向きな病院です。

ちょうど良いところから医師をとって、医師が不足している（ように見える）病院に移せばどうなるか。

 

そんな気がする今日この頃です。

まぁ、僕がここで呟いたから何かが起こるとは思わないのですが、なんとなく。

 

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万能治療があれば良いけれど（笑：Yahooの記事より

おはようございます。

 

昨日は出版社さんへ行ってまいりました。2冊目の本の打ち合わせです。正直イラストをどうするかという話だったのですが、意外とあっさり終わり40分程度でその話と担当者はブレイクしました。

 

そして3冊目の本の打ち合わせに入り・・・と。

 

その後、自宅に戻ってきたという感じです。

 

さて、今朝は朝4時から起きて色々3冊目の本はどうしたら良いかなと考えておりましたが、ブログのチェックをしていないと思い、先ほど見たところでした。その流れでYahooを見たら、すごい記事が出ておりました。

なんでも治るのであればいいのですけど、ありえないと思いますよ・・・。感覚的にも理屈的にも・・・。

元大臣も称賛!?「何でも治る」治療器の社長、根拠論文は「ない」　厚労省「そう言っているなら、アウト」

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171122-00000008-withnews-sci&p=1

11/24(金) 7:01配信

 

 

 

　がん、認知症、うつ病、リウマチに「効果あり」…!?　社長自ら「治らない病気はない」と語る電子治療器が11月上旬、東京・板橋区長が実行委員長を務める産業見本市に登場しました。会社のサイトには、かつて厚生労働大臣を務めた坂口力さんの名前で「国を挙げて研究に着手すべき」と称賛するような文章が載っています。いやいやそんな夢のような話、さすがに信じがたいのですが…。と思い、調べてみました。（朝日新聞・長野剛記者）

板橋区の見本市に出展

　その治療器、「ドクターイオン3D」という名前で11月9～10日、「いたばし産業見本市」で公開されていました。出展したのは区内にある理研プロジェクトという会社です。「理研」という名前ですが、有名な研究所、理化学研究所と直接のつながりはないようです。

　私にこの話を教えてくれた板橋区議、松崎いたるさんによると、会場になった体育館に設けられたブースで実際に「治療」も行っていました。松崎さんから頂いた写真では、ボードの説明に、がんやうつ病、認知症などの病名を明記し「特に医療機関で治せない難病に効果あり」と書かれています。

　松崎さんが現場で「効果効能をうたうのは違法じゃないのか？」と聞いたところ、「私たちの機械は本当に治せるので違法ではない」と回答。さらに「厚生労働大臣だった坂口力さんが認めたものだから大丈夫だ」とも言われたそうです。

会社を訪問

　薬機法（旧薬事法）は、医療機器などについて「虚偽又は誇大な記事を広告し、記述し、又は流布してはならない」と言っていますし、医師法では「医師でなければ、医業をなしてはならない」となっています。

　しかし、これだけおおっぴらにしている以上、何か考えがあるんじゃないか。そして、効果に関しても何か、根拠があるのではないか。そう思い、理研プロジェクトを訪ねました。

（中略）

 

厚労省「本当ならアウト」

　本当にそれで、法律的に大丈夫なのでしょうか。理研プロジェクトへの取材後、早速、薬機法と医師法を担当する厚生労働省に聞いてみました。

　まずは薬機法。担当者に「何でも治る」と言うことは誇大広告にならないのか、と聞きました。

　　「本当にそう言っているとすれば、アウトです」

　正直なところ、この手の取材で官公庁から、こんなにハッキリした答えを聞いたのは初めてで、驚きました。医療機器については、承認時に国に認められた効能効果を逸脱した広告をすれば誇大広告になるのですが、「何でも治る、はあり得ませんから」とのことでした。

　ただ、「何でも治る」は私の取材に対して言ったこと。念のため、タカダイオン電子治療器で承認されている効果効能を調べると、「肩こり」「慢性便秘」「不眠症」「頭痛」の四つだけでした。少なくとも区の見本市会場で明示していた「大腸がん」「乳がん」「認知症」などは、その中にないことは確かです。

 （中略）

坂口さんの文章で「医師の問い合わせ増えた」

　さて、「勝手に使われた」ともとれる坂口さんの回答ですが、これを再度、野中社長に聞いてみました。

　「取り下げてくれ、というのは聞いていません」と、野中社長は全く違う認識を示しました。

　坂口さんの文章は実際、野中社長にとってどういうものだったのでしょう。

　「文章を載せてから、病院医師からの問い合わせが増えました。それまではなかったものです。やはり、説得力は増しました」

（以下略）

---

別にこの機械のことを知っても、「またありえないことを言っている人がいる」と思っただけで、坂口元大臣（そういえば医師免許は厚生労働大臣は坂口元大臣だな）が言っていようとなかろうと、「ありえない」で終わるだろうと思います。

 

増えたと言っても大して増えもしないだろうとは思いますが、患者さんが機械のことを知って、主治医に相談したら増えるかもしれません。

 

さて、メカニズムはよくわからないが、細胞をリセットする・・・って。リセットしたら大変だと思いますが・・・。

 

リセットする＝それぞれの働きに合わせて分化した細胞（心臓は心筋細胞に、白血球が白血球になっている）を未分化に戻すという意味？

 

それって・・・未分化がんになってしまいます（笑

 

リセット＝新しくする

→人間の体の構成分子は1年で全て置き換わっているので、何もしなくても新しくなっている。

 

 

そして記事によると、よくわからないけど「効くはず」なので「量子医学」と呼んでいる・・・

 

少し笑いました（w

 

「がん」はがん細胞が「なんらかのメカニズム（少し前の記事に書いてありますが）」で免疫細胞から逃げることができるようになった時に増えていきます。

 

認知症も細かいメカニズムは色々あると思いますが（もう、全てをアップデートするには医学は細分化されすぎています。大まかにしかいえません）、タウ蛋白の蓄積による小胞体ストレスで神経細胞がアポトーシス（細胞死）していくもの。

 

リウマチなどは「免疫細胞」の暴走のようなものですし・・・。

 

何にでも効くのであれば・・・それに越したことはありません。医師も楽で良いです。機械任せでいいのであれば、診断すら必要でなくなります。

 

何にでも効くので、定期的にこの機械を使ってマイナスイオンを浴びたらよくなるのであれば、病院も何もいらないです（笑

 

もちろん、ありえなさすぎるので・・検証する話にもならないとは思いますが、検証するとしたら末期ガンで打つ手がないと言われている人たちに対して、この機械を使用した場合と使用しなかった場合でどうなるかを検討するのでしょうか？

治るのであれば（特になんでも治るのであれば）、この検討でも治るはずですし・・・ねぇ。

 

記事の中にあるように「治し方がわかっていないだけ」などという言い方があるならば、なんの検討も意味をなしませんが・・・。

 

世の中にはこんな話でお金を設けようという方がいらっしゃるのでしょうか。それともこの会社の社長さんは「本当に」なんでも治ると思っているのでしょうか・・・（汗

 

僕にはわかりませんが、少し笑えたので紹介程度に・・・。

坂口元大臣は医師ですので、この記事のような話には乗っからないと思いますが、免疫細胞療法とかには色々関わられているのですね。

免疫細胞療法にも色々あるとは思いますが、それはターゲットを絞って対応するからまだ可能性があるのであって、なんでも有効などというふざけた話は基本的にはないだろうと思います。

 

まぁ、「万能薬」ができるようになれば本当に良いとは思いますが。

 

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今日から埼玉に帰ります

おはようございます。

 

今日から妻子のいる埼玉県に帰宅予定です。明日はお休みをいただきました。

長女の七五三の写真撮影、次女のお食い初めなどを行う予定でしたが・・・

 

手足口病に次女がかかったと連絡があり（汗

 

とりあえず、少し水泡が落ち着いて写真が撮れそうであれば行ってみることにしました。今日の写真撮影はキャンセルです。一応日曜日に再予約しておりますが、撮れたら良いなぁ。診察してくださった小児科の先生は「週末には落ち着いているから大丈夫」といっていたそうですが。

 

あとは２冊目の本の打ち合わせを明日行う予定です。

１冊目の本はおかげさまで初めの３ヶ月で1100冊ほど売れたという話で、ありがたい話だと思っております。人のお役に立てているのであれば、嬉しい限りです。

血液内科 ただいま診断中!クリエーター情報なし中外医学社

 

次の本は繰り返しますが、「学生を対象」にいかに「読みやすく」「とっつきやすく」「理解しやすく」するかと考えております。どれだけ内容を削り、これだけは覚えて欲しいというものにするか。イラストをわかりやすくできるか（これは僕のセンスでは無理なので、イラストレターさんにお願いです）。

 

対象を広げれば書き方が難しくなりますので、対象を狭くしてそれに合わせた教科書を書くというのが僕の考え方です。

 

先日編集者さんと話をしましたが、おそらく発売はやはり平成30年度になるのではないかという話でしたので、今年度中に著者校正まで終わらせることができるようにしたいと思います。

 

他はやってみたいことを今年度中にいくつかやってみたいと思っています。単身赴任ですし（笑

 

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学生向け教科書の執筆終了：腫瘍免疫回避とCAR-Tのコラム

こんにちは

 

今日は朝6時半くらいから教科書の執筆作業をしていました。途中、買い物と床屋に行きましたが、それ以外は机の前・・・。

 

メインの文章の執筆は終わりましたので、先日に引き続きコラム書きです。今の時点で国家試験では出ないと思うし、覚えなくて良いと思うけど、知っておくと良いかなと思ったことをコラムとして書きました。

 

どれだけ簡単に書けるか・・・が僕の「学生向け教科書」の狙いですが、本当に簡単だ・・・。ただ、趣旨として「気楽に読めて、血液学が難しいと思われない教科書」ですので、良いだろうと思っております。

 

もっと詳しく知りたかったら、きちんと勉強してね・・・という感じです。そうしたら身につきますからね。

 

先日に引き続き、ちょっと紹介させてください

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おまけ２１：腫瘍の免疫回避機構

（イラストあります）

 

腫瘍細胞は人間の体の中で絶えず発生しています。それを細胞自身がなんとかしようとしていますし、できた腫瘍細胞は免疫系が排除します。しかし、そのうち排除しきれなくなった腫瘍が臨床的な「がん」として問題になります。免疫が腫瘍を逃さなくなれば、癌は怖いものではなくなります。今わかっている免疫回避のメカニズムを参考程度に紹介します。気楽に読んでください。

まず、腫瘍細胞は「自己」由来ですので、多くのものは自己と同じもので構成されています。たまに本来持っていない腫瘍抗原などがあるとそれは排除のきっかけになります。１つ目のメカニズムは腫瘍抗原が減少したり、MHC Class I分子の発現が低下したりすることでT細胞から逃げます。T細胞はMHC拘束性があります。MHC Class Iがなければ攻撃できません。まぁ、NK細胞はできるのですが。

２つ目にCD80などの共刺激因子の発現低下です。T細胞が「敵」と認識した後、活性化シグナルが流れます。その刺激因子がこないとT細胞はパワー不足で腫瘍を排除できません。３つ目は制御性T細胞や制御性B細胞、免疫抑制性単球など「免疫抑制系細胞」を集めることです。周囲にこいつらがいると「免疫抑制系サイトカイン」を分泌されて、免疫細胞は弱ってしまいます。４つ目はPD-1に対するPD-L1など直接免疫を抑えることです。５つ目に腫瘍周囲の環境（細胞）に自分を支持させたり、免疫細胞を弱らせる因子を出したりさせることです。覚えなくて良いですがCAF( Carcinoma associated Fibroblast)やTAM (Tumor associated Macrophage)などが出現します。こういったものを押しのける必要があるわけです。

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これに引き続いてCAR-Tを書きました。本文の合間合間に差し込まれるわけですが・・・。

 

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おまけ２２：CAR-T

（イラストあり）

 

最近はやりの免疫療法の１つにCAR-Tがあります。腫瘍細胞には免疫回避機構があります。それを打ち破る必要が免疫療法にはあります。すでに５つのメカニズムを紹介しましたが、CAR-Tは腫瘍抗原特異的な「単鎖抗体」と「共刺激因子」をうまく１つにまとめたキメラ抗原受容体（CAR）を作成します。リツキシマブなど抗体の結合した腫瘍を潰すのはNK細胞やマクロファージなどFc受容体を持った細胞です。そいつらは抗体の刺激でパワーアップできます。CARの良いところはT細胞にはMHC拘束性があるため、MHC Class Iに載っかった腫瘍抗原を認識しなくてはいけないのに腫瘍に対する抗体がついている、例えばALLなどではCD19に対する抗体がひっついているというのが１つ目です。MHC拘束性から解除されました。さらにその下に共刺激因子がついているのでCD19に結合したらT細胞はパワーアップします。腫瘍細胞から言わせれば「せっかく、腫瘍抗原も減らしたし、MHCも減らしたのに・・・そんなの関係ねぇ〜って攻撃してきやがった」という感じです。もちろん、万能ではないと思いますが、すごい話ですよね。色々な腫瘍に対して開発が進んでいますので、せっかくだから覚えておきましょう。

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自分では簡単にまとめたつもりなんですけどね、いいところを。

 

多分、医療従事者ではない患者さんに説明するためにはもう一つレベルを下げなくてはいけませんが、医学生ならいけるだろう。

 

一般の医療従事者以外の方に解説しますと、がん細胞は「がん細胞だけが持っているもの（ガン抗原）」をうまく隠してT細胞から逃げます。さらにT細胞に見せるIDすら隠します。T細胞はID（MHC Class Iとその上に乗っている抗原）を見て、「敵か味方か」判断します。T細胞はIDを見ないと攻撃しないので、そうやって逃げちゃうわけです。ちなみにNK細胞はIDを見せないと攻撃します（KIR拘束性）。

 

T細胞の弱点はMHCというIDを確認しないと攻撃しないことにあったので、それを「抗体」をうまくつけることでクリアしました。ところが本来ならば共刺激因子でパワーアップするところ・・・腫瘍細胞はそれも隠してしまいます。そうやって免疫細胞から逃げようとしたわけです。CARと呼ばれるものはパワーアップに使う「共刺激因子」も内在していますので、一回の刺激で２度美味しいわけです。

 

で、うまく殲滅しに行きます。

 

PD-1/PD-L1はT細胞受容体に対しての抑制だから、CAR-Tは関係なさそうですけど、どうなのかなぁ・・・。そうすると免疫抑制性の細胞さん達以外には強いことになるのですが・・・。

 

とりあえず、この後メールで原稿を送って、次にやりたいことを始めたいと思います。次は別の本書きと英語です。その前に洋画でもみて休憩しようかしら。

 

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学生向け教科書：簡単すぎるコラム作成中

こんばんは

 

今、２冊目の本のおまけ資料を作っています。２冊目は学生向けの本にしていますが、１ページか２ページ（見開き）で１つの項目が終わるようにしたいと出版社さんには伝えています。

 

で、ページの空白が少なくなるように「学生が覚えなくてもいい気がするけど、理解を助けることができるもの」をちょこちょこイラスト＋コメントを書いております。

 

例えば

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おまけ４：JAK/STAT経路

 （イラストがあります）

JAK/STATと言われる細胞内伝達経路があります。この経路は主にサイトカインの刺激を伝えます。ここでは血液疾患に関与するサイトカイン、GM-CSF、エリスロポエチン(EPO)、トロンボポエチン(TPO)などを記載していますが、インターロイキンなどリンパ系を刺激するサイトカインもだいたいJAK/STAT系で動いています。

JAKは1〜3の３種類、STATは1〜６の７種類（STAT5がSTAT5a, STAT5bがあります）で構成されています。骨髄増殖性腫瘍で出てくるJAK2はJAK2/STAT5の経路を使っています。JAK2の変異でEPO,GM-CSF,TPO刺激が常に伝わっているのであれば、赤血球・白血球・巨核球が増えるのは理解しやすいですね。

ちなみにリウマチでもJAK阻害剤が出てきますが、どちらかというとJAK1/JAK3を抑えます。これはインターロイキンがJAK1/JAK3で刺激を伝えるのが多いからです。同じJAKでもリンパ系を抑えたいのか、骨髄系を抑えたいのかで薬が異なるのは面白いですね。

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この程度の内容ですが、コラム的に今で12個ほど。最終的に20個程度作りたいと思っています。

 

元が140ページくらいですから、200ページ以内にはおさまるだろうと考えています。

 

 そうやって考えていると「いつのまにか22時〜」と思っているところです。あとは明日の朝から続きをやろうかなと思い、ブログの更新をしています。

 

他にもやってみたいことがちらほらありますので、来年度始まる前までにできることを色々やってみたいと思っています。

 

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緩和ケア＝終末期医療ではなく、がんと共存し良い時間を確保するのための治療

おはようございます。

 

昨夜は日本酒と鍋を美味しくいただいてまいりました。寒い季節なので、みんなで鍋を食べながら日本酒というのは贅沢な楽しみだと思いました。

 

さて、出張する前に一つ記事を紹介します。

 

あなたもがんをみとる＝死に直面する厳しさ

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171112-00010000-jij-sctch&p=1

11/12(日) 17:01配信

　かつては「不治の病」というイメージの強かったがん。検診の普及による早期発見の確率が高まり、治療法の進歩もあって、治癒（完治）する事例も増えてきた。しかし、進行して増殖したがん細胞が他の臓器にまで広がる「遠隔転移」（用語解説参照）してしまうと、限られた種類のがん以外では、多くの場合完治が期待できず、患者や家族らは「死」に直面せざるを得ないのも、現実だ。2人に1人ががんを患い、4人に1人ががんで亡くなるともいわれている。

（中略）

有効な時間過ごす

　「昔と違い、支持療法（用語解説参照）の効果で抗がん剤の強い副作用やがん自体の痛みで苦しむ中で死を迎えることが減り、患者は最期の数週間まで見た目には大きな変化なく生活できるようになり、旅行や家族・友人との語らいなどに有効な時間を過ごすことができます」。大津医師は、痛みを和らげる緩和ケアや抗がん剤の副作用を抑える支持療法の成果が確実に広まっている、と力説する。

（中略）

ただ、前提として「自分には有効な治療法が無く、死を待っている状態だ」という現実を患者や家族が受け止める必要がある。最近は緩和ケアや支持療法が充実し、ある日、突然体調が悪化し始めるため、急変後の短い時間の中で患者や家族が受け入れられないことが少なくないからだ。
　がんの終末期患者の多くは、「完治＝生存」が望めない遠隔転移という状態と診断された後、生活の質を保持した延命のための抗がん剤治療を続ける。使える抗がん剤が無くなると緩和ケア医療を受けながら余命を過ごす―というパターンを踏む。ところが、多くの患者や家族は、この遠隔転移という診断を正しく受け止められているのかどうか疑問だ、という指摘もある。

（中略）

聖路加国際病院（東京都中央区）オンコロジー―センターでがん患者のケアに携わっているがん専門看護師の大畑美里さんは「遠隔転移の告知はほとんどの場合、年齢にかかわらず最初のがん発見の告知以上のショックを受けます。遠隔転移を告げられた次の診察で『前回、何をおっしゃったのですか』と医師に改めて問うことも珍しくありません」と言う。
　この背景には「遠隔転移したことの事実を受け入れられない」「治癒が困難な状況であることを認識できない」という課題があると感じている、と大畑看護師は教えてくれた。
　このようにがんの遠隔転移が確認されたことによる患者や家族に与えるショックは大きい。このため医師から、診断の結果を伝える際にも大畑さんのような専門看護師が同席を求められることも多いという。

（中略）

遠隔転移後に時間を有効に活用するためには、患者や家族が厳しい現実を受け入れるしかない。大畑看護師は「医療の側からも、厳しい現実に対する共感を持ちながら手を差し伸べ、じっくりと話し合う中で伝えていくしかない」と話す。このため患者と接する時間が限られる医師だけでなく、看護師を中心にしたほかの医療職が日常のきめ細かいケアを重ねて、患者や家族との間に信頼関係を築く必要がある。

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緩和ケアは非常に重要ですが、緩和ケア＝終末期医療ではないと思っています。

完治できない＝延命のための治療＝緩和ケア（積極的な）という事実が重要だと思います（緩和ケアの範囲）。

血液腫瘍でもこれ以上は完治は難しい・・・と考えた時に緩和ケアとしての抗がん剤治療を開始することがあります。その時点で「がんとできるだけ共存するための治療を行いましょう」とお伝えしますが、確かにすぐに「緩和ケアである」とは伝えることは難しいです。

 

緩和ケア・・・というワードが「終末期医療」と同義にとらえられているからだと僕は思っています。この単語を使った時の患者さんや家族のショックの受け方が大きすぎるという印象です。

 

緩和ケアと言いますが、できることがある。完治を目標にしない時点で「緩和ケア」なのですけど、それでも延命できるか治療を続けることができますし、痛みなどの症状をとって「良い状態」を維持することもできる。患者さんや家族の時間を提供できる。

 

抗がん剤を続けることの目標・目的は「より良い時間を確保すること」であり、患者さんの「体調の良い時間」が確保できないのであれば、抗がん剤のメリットが乏しいので（延命しても、布団の上で寝たきりでは意味がない）、抗がん剤治療からの撤退も考えます。

 

積極的緩和ケアの重要なところは「引き時」だと思います。もしかしたら生きる時間は伸びるかもしれないが、病院で入院したままではほとんど意味がない。そうなるのであれば、治療法を弱めてでも・・・１週間でも２週間でも良いので家族と好きなことを楽しんでほしい。

 

緩和ケア医でなくても思っております。

 

緩和ケアを周知することは重要だと思いましたので、記事を紹介いたしました。

 

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今日は日本酒の会：明日からオホーツクの方に出張です

こんばんは

 

今日は明日からの出張に備えて、現地に持っていくお酒（いつも向こうで用意してくださるので、今回はこちらからお土産をと思いまして）を買いに行きました。それ以外に走ったり（強風の中）、映画をitunesで借りて鑑賞したりしておりました。

 

映画・・・実は見ていたのは「ソウ」シリーズです。

おとといから公開された「ジグソウ・ソウ・レガシー」

http://jigsaw.asmik-ace.co.jp

 

ちょっと見たいな〜と思ったら、Itunesで100円で過去のシリーズがレンタルできることを知り、朝早くから見てしまいました。う〜ん、貴重な時間を無駄にした気もするのですが、たまには良いよね・・・と。

ソウシリーズは「脳腫瘍」に侵されたシリアルキラーのジグソウ（と、その仲間たち）が、「生命を大事にしない」「今持っている大事なものを大事にしない」ということで、それを痛感させて「人生を変える経験」をさせるか、死ぬかという・・・R18指定の作品です。ただ、「生命だったり、健康だったり、家族だったり、失いそうになって初めて大事だと実感する」という趣旨は悪くないと思っていました。

けど、見直して思ったのが「一作目」が一番良かった。後半は謎解きみたいになります。３作目あたりまではまだ良かったですが、４作目くらいからは「大事なものを痛感させる」という「人を変えるには衝撃的な経験が必要」というスタンスが消えてしまっているような気がしました（というより謎解きの合間に殺人ゲームが起きているだけ）。

時間のある時に見て・・・昔もよくわからないと思っていましたが、見直して再確認してと・・・。展開がおかしいと思ったら、そこは過去の話だったりと。映画で見ても絶対にわからない・・・と思ってしまいました。

 

ソウの話はこの辺にして、明日からオホーツク方面に仕事に行きます。

「わざわざ遠くから診療しに来てくれてありがとう〜」

と現地の医療スタッフの方に美味しい海産物を食べに連れて行ってもらっています。

・・・お金は半分くらいは僕払っていますよ（笑

 

ただ、お酒が持ち込みOKなお店で、美味しいお酒をいつも買って来てくださるので・・・（で、冒頭のお酒買いに行く・・・につながります）。

 

今日は18時から「日本酒の会」という集まりがありまして、日本酒が好きな医療系メンバーで飲みに行く予定です。最近飲んでばかりな気がしますが、仲良く雰囲気をよくするのも重要な仕事ですので（笑

 

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中学教師の７割過労死ライン越え：教育を変えていければと思う

こんばんは

 

帰宅しました。

１０日ほど世間の日常から離れて、静かな（？）山の中で生活しておりました。患者さん対応で行きましたが、それほど多くの患者さんは出ず「良かった、良かった」と思っているところです。

 

ただ、ちょっと残念なのが、3人ほど近くの病院に紹介したのですが、紹介した先の皮膚科の先生がこちらの紹介状の意味を理解してもらえずに、いろいろ書いてくださったこと（汗

 

地元の病院（札幌の近く）の医師が「蕁麻疹」と診断して、第２世代の抗アレルギー薬を使用しているが、改善がないと休み前の日の夕方に受診されました。

「蕁麻疹じゃないだろ」

と思いましたが、本人は２４時間以内に消えると言っているし・・・。とりあえず「眠れない」という主訴だったので、第１世代のポララミンをわざと眠る前に使用したと書いているのに「鎮静作用の強いポララミンは蕁麻疹には使いません」と書かれ、蕁麻疹ではないと思っているから週明けに紹介しているのに「そもそも蕁麻疹ではない」と書かれるし・・・（汗

 

人の紹介状を読んで、患者の話を聞いたら誰でもわかると思っていたら意外と理解されない人がいた・・・（別に紹介状を書いた外科の先生は「丁寧な紹介状をありがとうございます・・・」と返信をいただきましたし、僕はどちらかというといつも丁寧と言われるのですが）、

 

医師14年目にして・・・記憶の中では初めてかもしれない。人の紹介状にここまで文句（しかも、こちらが納得のいかない文句）書かれたことは・・・。

 

と、あの紹介状の返事を見たときの「ため息＋α」のことを書いて、この件は終了です（笑

 

今日はとりあえずこちらの記事を紹介します。

＜都教委調査＞過労死ライン超え　中学教諭７割

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171110-00000025-mai-soci

11/10(金) 9:46配信

　東京都教育委員会が９日に公表した都内公立学校の「教員勤務実態調査」で、「過労死ライン」に達する週２０時間以上の残業をしていた中学校教諭が７割近くに達したことが分かった。土日の部活動指導に多くの時間を割いているのが主な原因とみられる。都教委は来年度の予算編成で、部活動指導員の活用などを要求した。

（以下略）

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日本はいつでも「教育」など「将来」のために必要なところに金をあまりつぎ込んでこなかったと思う。もし、「教育や医療、社会福祉が充実していたらどうなったのだろうか？」といつも思います。

 

子供は学校の教育で十分に指導を受けられ、塾の必要性はほとんどなく、大学で必要な勉強を受けられれば。生活については将来の病気の心配や介護の心配の必要がなくなればどうなるだろうか？

 

多分、貯蓄する必要性が少なくなり、購買意欲も高まる（経済も良くなる。自分たちで高めていけるようになる）と思う。

 

親の立場として、多くの親御さんは

過労死ラインで教えている「教員」に子供を信頼して預けられないから塾に行くのだろうか？

過労死ラインで頑張っている教員ですら、十分な教育をさせられないと親が思っているということだろうか？

 

僕はそんなことを思ってしまいます。

 

僕は娘を塾に行かせたいとはあまり思っていませんし（行きたければ行けばいいとは思いますが）、自分で必要なことを勉強すれば良いと思っています。

 

僕自身、小学校では１日１時間半〜２時間程度の勉強をしていただけですし、中学もほぼ同様。高校はほぼ勉強時間０になって、部活に一生懸命でしたが、高校3年生から巻き返しました。

 

本当は子供の評価方法も変えるべきなのだと思いますが、僕は政治家でも教員でもないしなぁ・・・orz

「アンフェタミン的多重知能理論：個人の考えですけどね」

日本の財産は人：時代の変化に合わせた教育改革を

財務省がいつも目先の利益にとらわれる：教育などは国民全体が受けやすいように改革すべきである

 

日本の教育をなんとか変えていければなぁ。子供達の未来が心配な今日この頃です。

 

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それでは、また

 

P.S　この話も似たような話かなと思います。学校教師の「部活の時間を労働時間とするのか」≒医師の「研究の時間を労働時間とするのか」。研究は個人の自由というのも違和感を感じますけどね〜

それに医師は資格でしかないので、労働者もいれば管理者もいますよね（笑

僕も365日中364日働いた年があったくらいですので、一応言いますけど・・・「患者さんを優先」すればそうなりますし、自分で決めることができるかと言われれば無責任になってしまうので無理です。責任から逃げたければ「そこから離れる」ことしかできないのではないかと思いますけどね。知り合いの方々で燃え尽きた方は「うつ病」などになったり、勤務が楽なところに移ってましたし。

働き方改革で激論！医師は労働者ではない？

日本医師会･横倉会長に発言の真意を聞く

 

(略）

私の「医師が労働者と言われると違和感」という発言がインターネットなどで取り上げられていますが、真意が伝わっていないと思っています。人の命を助けるために医療を続けてきた者として、医療は労働なのかと言われれば、「一般の労働とは違う」というのが素直な気持ちです。

また、医師の労働のあり方は、地域医療体制と医師の健康維持の視点が重要であり、何時間の勤務が適当なのかなどという時間だけで規制する制度はそぐわないので、「違和感」という表現を使ったのです。

（中略）

研究などを労働時間かどうかで切り分けるのは難しい

患者さんをどうにかして治そうと思い、医師は調査や研究に没頭したりします。医師の労働を、医療の提供だとしても、患者さんと接して診療している時間だけが、勤務している時間とは簡単には割り切れません。その疾患についてのさまざまな調査や研究をすることも医療の一部だとも言えますし、そのような時間も勤務時間に含むこともあるでしょう。

一方で、私はドイツの病院で臨床をした経験がありますが、そこのスタッフは、研究は自分のレベルアップのための時間だとの感覚を強く持っていました。臨床をする上で、それに関連する調査や研究などを労働時間かどうかで切り分けるのはとても難しいと感じています。

また、医師はさまざまな学会に所属していて、病院の名前で学会発表することも少なくありません。そのための準備は、労働時間にカウントすべきかどうかも、その学会が、どのような性質の学会なのかによって変わってくると思います。ケース・バイ・ケースであって、一概に「労働時間だ、いやそうではない」と決めることはできません。

（以下略）

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