ヴァヴェクペラ = VAVEcpella

　肺塞栓症や肺水腫などで肺の酸素化能が低下した状態では、酸素化されていない血液が冠動脈に流れ込むことで心不全になったり、脳の低酸素ダメージが発生します。こうした心肺不全の状態を緩和する究極の循環補助が、V-V+V-A ECMO　+　Impellaです。ヴァヴェクペラと呼ぶそうです。肺の酸素化を改善するためのV-V ECMOだけでは、肺塞栓症などでは左心系に十分血液が環流しないために、Low Outputとなってしまうため左心系に血液を循環させるV-A ECMOを追加したものを、V-VA ECMO（VV+VA ECMO)と呼びます。これはECMOの送血回路を二股にして静脈側と動脈側の両方に同時送血する回路で、流量計をそれぞれのOutput側につけてクレンメで送血量を調整しますが、一般に送血される血液は調節しなくてもほぼ半分ずつになるそうです。これだけではVA ECMOによる後負荷があるので、それを緩和する補助装置がImpellaであり、左室内の血液を軸流ポンプによって大動脈に送りだりEDP上昇による左室心筋のダメージを最小限にできるそうです。
　このヴァヴェクペラに関しては、先日手術指導に来ていただいた九州大学教授の塩瀬先生に、当院での肺塞栓症例について相談した際にご教授いただいた究極の循環補助治療です。
　横須賀市立うわまち病院でも今後インペラ導入を検討しており、実現すればヴァヴェクペラを含むより高度な循環補助治療が三浦半島地区でも実現できるようになります。

急性大動脈解離の緊急手術の地域完結 うわまち病院←→横須賀共済病院

　横須賀市立うわまち病院での急性大動脈解離の緊急手術は年間10例前後です。横須賀市内には当院以外に、横須賀共済病院にも心臓血管外科があるので、この二施設で急性大動脈解離の緊急手術が行われており、それぞれの施設でほかの手術中だったりしてすぐに対応できない場合は患者さんを紹介して、どちらかの施設で緊急手術ができるような体制を目指しております。やはり地域の緊急疾患は地域で完結することが理想ですし、特に急性大動脈解離は搬送する間に命を失う可能性がある急性疾患ですので、移送するにしてもできるだけ短時間で手術室に入れるところを選択することが救命の鍵になります。
　うわまち病院から横須賀共済病院にお願いした症例もありますし、横須賀共済病院から紹介される症例もあり、うわまち病院の場合の急性大動脈解離の緊急手術症例の多くは、横須賀共済病院もしくは横須賀市立市民病院からの症例です。特に横須賀共済病院からの紹介症例のほとんどは、日中の定時手術に同時に緊急手術に対応できないという理由での搬送ですので、ほとんどが日中、特にお昼前後の時間帯が多く、手術日が重なっていない時間帯が多いので、当院に搬送後もすぐに手術室に入れることが多い印象です。当院の手術室が空くまで時間がかかる、もしくは実施中の手術の目途がたっていない、という理由で受け入れできなかった場合もあります。
　この二施設が緊急手術受け入れできなければ、横浜市、鎌倉市、川崎市内の病院まで搬送しなければなりません。
　これからも二施設で連携しながら三浦半島の患者さんを地域で完結できるような体制を維持していく必要があります。

Intuity 神奈川県１例目実施

　大動脈弁狭窄症に対するスーチャレス弁（縫わなくてよい人工弁）は短時間で人工弁の移植ができるためRapid Deployment Valveともいわれます。現在市販されているものとして、Edwards Scientific社のIntuityと、LivaNova社のPercevalがあります。横須賀市立うわまち病院では大動脈弁置換術の半数を右小開胸アプローチで実施しており、その質の向上、時間の短縮、術者の幅を広げるために今後は積極的にこのスーチャレス弁を採用していく予定です。
　すでに1例ずつPerceval、Intuityを実施しており、Intuityにおいては神奈川県内で第一例目を実施しております。Percevalにおいては、おそらく6例目くらいの実施を当院で行いました。
　Intuityにおいては１９ｍｍ以上の弁輪径のサイズがありますが、実は実施しようとした3例中2例が１９ｍｍのサイズが入らいない、もしくはバレルのサイザーがようやく通過してもきつく、レプリカのサイザーが弁輪まで落ちないということで適応外と判断し、従来の生体弁置換に術中方針を変更しました。Intuityは既存のMagna弁の下に圧着するためにカフが装着されており、このカフが広がって弁下の部分で圧着させて固定するタイプの弁であり、このカフの部分が人工弁の本来のカフの部分よりも0.8ｍｍ大きいためにサイザーも大きめです。このため、従来の人工弁が通過する弁輪径でも入らないということが多く発生する可能性があります。特に横須賀市立うわまち病院では80才以上の高齢者の患者さんが１/３以上を占めており、小柄な女性が多いため弁輪径が小さい可能性が高い現状があります。術前の計測で２３ｍｍある患者さんでも１９ｍｍが入らないということも起きていますし、また、術前１９ｍｍギリギリという患者さんでも２１ｍｍが入ったという事例もありました。
　特にスーチャレス弁は適切なサイズを移植しないと弁周囲逆流が起きる可能性が増えるので術中のサイズ選択は非常に重要です。