専門医になるのは大変だ

　医学書院の医学界新聞に「新専門医研修医制度の開始に向けて」が載っていた。2018年4月にスタートするそうだ。内科だと、2年間の臨床研修終了後に、3年間の内科専門研修になる。その後に3年間のサブスペシャルティの研修になるので、卒業後8年かかる。結構大変だなあと思った。

　当院は専門医研修のホスト病院にはなれないが、その中の地域医療枠で3か月か6か月来てもらえるかもしれない。地域医療枠の中では規模の大きい病院になるので、複数の病院の専門研修医が来てくれることを期待している。即戦力だが、本来は病院の仕事を手伝ってもらうだけではなく、研修として実のあるものにする必要があるのだろう。

　金曜日の夜に交通外傷（車を運転していて、他の車が横から衝突）で50歳代後半の女性が救急搬入された。左肘に挫創があって、処置を受けて帰宅した。翌土曜日にはその傷が化膿して処置を受けにきた。その時右胸が痛いと言っていたらしいが、創処置だけで帰宅した。日曜日には右胸痛で受診した。それまで胸部X線は撮影されていない。胸部X線ではわかりにくいが、頬部CTで骨条件で三次元構成をすると、右第４肋骨に骨折があった。3回とも当院を受診しているので、あまり問題にはならないのだろう。

 

「あきみちくん」

　看護師さん向けの心電図モニターの本を購入した。モニター心電図電極の貼り方は、「あきみちくん」で憶える。「あ」赤（＝マイナス極）を胸部右上部関電極）、「き」黄（＝不関電極）を胸部左上部、「み」緑（＝プラス極）を胸部左下部に張る。あ（赤）・き（黄）・み（緑）・ちくん、になる。ただし電極の色は、赤・黄・緑のものと、赤・黄・黒のものがある。当院は赤・黄・緑。

　12誘導心電図も、「あきみちくん」になる。肢誘導は右手が「あ」赤、左手が「き」黄、左足が「み」緑、右足が「く」黒。右手から時計回りに「あきみちくん」で、「ち」と「ん」がないのは気にしない（？）。

　胸部誘導も、「あきみちくん」になる。V１（第４肋間胸骨右縁）が「あ」赤、V２（第４肋間教皇左縁）が「黄」黄、V３（V２とV４の間）が「み」緑、V４（第５肋間左胸骨中線）が「ち」茶、V5（V４と同じ高さで左前腋窩線）が「く」黒、V６（V４と同じ高さで左中腋窩線）が「ん」紫をつける。「ん」が紫なのは微妙だが、これも気にしない。

　「あきみちくん」は「秋道くん」だろうか？。まあ漢字にしてしまうと意味がないが。

　病棟の頻拍性心房細動は、なかなか目標の心拍数（＜110/分）にならない。ビソプロロール（ビソノテープ８ｍｇ）＋ワソラン120mg/日＋ジゴシン0.25mgでも難しい。ワソラン倍量だろうか。甲状腺機能は正常域だった。

リウマチ性多発筋痛症だった？

　不明熱として紹介入院した72歳女性は、強皮症の診断は確定した。MPO-ANCAとPR3-ANCAも検査上は陽性だったが、MPAやGPAと診断する症状はなかった（気持ち悪いが）。発熱の始まった時期から左膝関節炎もあって偽痛風と思われたが、NSAID投与に反応せず、発熱と関節炎の程度は一致していなかった。

　よくよく話を聞くと、同時期から肩・上腕の痛みもあった。下肢については膝関節炎があるので判断しにくいが、朝起きた時に上下肢の動きが悪く、横臥したままでしばらく上下肢を動かしてから起き上がっていたそうだ。肩・上腕の把握痛と判断していいかどうか、前腕と比較したりして、時間をかけて何度も繰り返した。これは把握痛ありでいいのではないか。

　リウマチ性多発筋痛症として一昨日からプレドニン15mg/日を開始した。血液培養の結果がまだ出ないのでセフトリアキソンを併用している。どっちが効いているかわからないくなるが、一種の保険。すぐに解熱して肩と上腕の疼痛が改善したが、何にでも効くような処方なので、まだ安心はできない。

　腰痛もあるので、念のため胸腰椎MRIを検査していた。読影したのは大学病院の放射線科医（バイト）で、化膿性脊椎炎などはなかった。入院時の胸腹部CT（読影依頼にはしてなかった）も興味をもって診てくれていて、両側下葉の間質性肺炎と食道の軽度拡張があり、膠原病の可能性がありますとコメントしていた（MRIのレポートに付記）。すごいぞ放射線科医。

　肝硬変末期の79歳女性は、造影CTでわかるような動脈閉塞・深部静脈血栓はなかったが、四肢はチアノーゼを呈して浮腫も悪化していた。D-ダイマーが著明な高値で、再検するたびに上がってきた。一度家族に厳しい病状を伝えていて、お盆の期間中にもう一度家族にいよいよ悪化した時のことを相談するつもりが、忙しくてできないでいた。今日は意識がさらに低下して、家族を呼んでお話した。（他の病院で両側大腿骨頭置換術を受けたが、左側は骨盤骨を突き抜けて再手術は不可能とされた。心筋梗塞の既往もある。）

前立腺癌

　2週間前に93歳男性が肺炎で入院した。認知症があり、入院当初は体幹抑制を行っていた。幸いに食事摂取ができたので、セフトリアキソン１ｇのみの点滴静注を行って軽快した。

　看護師さんから頻尿がありますと、報告があった。前立腺肥大としてα１受容体遮断薬（ハルナール）を処方した。入院時に撮影した胸腹部CT（肺炎と思っても高齢者では胸腹部でとる）を見返すと、前立腺が腫大して背側へ進展している。これは癌だ。

　PSAは20.6ng/mlと高値でだった。泌尿器科外来（非常勤医）に紹介すると前立腺癌と診断された。高齢でもホルモン療法ならできますということで、抗アルドステロン薬のビカルタミド内服が開始された。

　夫婦二人暮らしで息子二人は遠方にいる。これまでよく夫婦だけで生活していたものだと思う。今回息子二人が来て、夫婦二人をそろって施設に入所させることになった。今回前立腺癌の治療も始まったので、まだまだ長生きしそうだ。

心身の疲労

　今日は午前2時半に病院から連絡が来た。当直師長さんからだった。当直医が嘔気を訴えて、トイレから出てこないという。救急外来を受診した二人を病室に上げたばかりで、一人は飲酒したため片頭痛がいつもよりひどくなった若い女性だが、もう一人は２日前から続く喘息重積発作の30歳代後半の女性でまだ喘鳴が強い。喘息の患者さんにデカドロンの点滴追加の指示を出して、病院に向かった。

　病院に着いたが、当直医がどこにいるかわからないという。医師更衣室に入ると、そこのトイレ内にひとの気配がする。声をかけると、返事があった。ドアを開けると、便器をかかえるようにしてうずくまっている。後で聞いたところでは、その時声をかけられて、我に返ったという。急にこみ上げるような嘔気が出現して、訳が分からなくなっていたそうだ。動悸や呼吸困難感ではなかった。外来のベットに行って休むように言ったが、動きたくないとじっとしていた。

　喘息患者さんを診察して点滴の指示を出して戻ると、その場にはいなかった。医局のコンピュータのあるスペースにいて、ごみ箱を抱えていた。具合を訊いても、話をするのがつらいという。また病棟に行って戻るといなかったので、当直室かどこかで休んでいるようだ。

　不明熱の入院患者さんが発作性心房細動（頻拍性）になったと病棟から呼ばれた。高血圧症として紹介元の内科医院からβブロッカー（テノーミン）が出ていた。ワソラン・ジゴキシン・サンリズム注を使用したが、心拍数が16～170/分から120～130/分になっただけで、洞調律に戻ることも、適正な心拍数の心房細動になることもなかった。βブロッカーの貼付薬を追加して経過をみていた。心不全症状は呈していない。

　朝に医局で売店で買ったサンドイッチを食べていると、お世話になりましたと、当直医が来た。顔色が良さそうで、話し方も落ち着いているようだった。ところが夕方看護師さんから、この当直明けの先生をこのまま家に帰していいでしょうか、と連絡が来た。日中対応していた看護師さんたちは、様子がおかしいので、車で帰宅すること自体が危険と思ったらしい。そのうち院長先生がやってきて、一緒に診てほしいという。院長先生にも連絡がいって、とりあえず点滴の指示を出して外来の点滴室で休ませたそうだ。日中ほとんど食事をとっていない。

　せわしなく話をして落ち着きがない。あいまいな言い方だが、目つきがおかしい。本人はいろいろ言っていたが、院長先生の「とにかく今日は病院にいて休め」で入院を承諾した。病棟の個室に入ると、一人でいると死にそうだという発言があった（看護師さんから報告）。

　身体の疲労はあるが、心労がひどいのだろう。というと素人の診かたになってしまう。精神科ではどう評価になるのか。今朝がたの急なこみ上げるような嘔気というのは、パニック発作にも思われる。全体的にはうつ病か。病院としては仕事を休んでもいいような配慮はできるが、それだけでは不十分だ。精神科受診を勧めても、はたして受診してくれるだろうか。

　

発熱が続く

　土曜日に不明熱？として紹介されて入院した70歳代前半の女性は、入院後も発熱が続いている。

　整形外科クリニックで３回膝関節の穿刺を施行されていて、入院した日はそれほど腫脹・熱感が目立たなかった。月曜日熱感があり、火曜日に整形外科で穿刺してもらった。関節液は細菌（ー）・結晶（－）・白血球（２＋）で培養も出してもらった。夜間に39℃の高熱が出たが、悪寒戦慄はなかったという。今日は膝関節の熱感はなさそうだ。血液培養も２セット提出した。

　心エコー（経胸壁だが）では明らかな疣贅はなかった。心雑音はなく、手足や結膜に心内膜炎を示唆する所見はなかった。外注検査の結果が意外に早く出ていた。抗Scl-70抗体強陽性・抗セントロメア抗体陰性・抗U1-RNP抗体わずかに陽性で、あまり根拠なく提出した抗MPO-ANCAが陽性で、抗PR3-ANCAもわずかに陽性になっていた。入院時の尿所見は正常で、BUN・血清クレアチニンの上昇はない。

　今はNSAID（セレコックス）と湿布と発熱時のアセトアミノフェンで経過をみているが、リウマチ膠原病科のある病院に紹介した方がよさそうだ。選択肢はあまりないが、どこにしようか。

　

気管支拡張症＋気管支肺炎

　先週の土曜日の日直の時に、80歳代初めの女性が左側胸部痛で受診した。普段から咳・痰があるが、そのころから増加していた。吸気時に痛いわけでもないそうだ。打撲した覚えもない。

　胸部X線を撮影すると、両側肺野に派手な陰影が出てきた。以前は当院の呼吸器科に通院していて、時々いろいろな理由で単発的に受診していたので胸部X線が残っている。比べてみるとそれほどでもないようだ。

　これは単純X線では判断がつかないし、肋骨の3次元像も見たかったので胸部CT検査も行った。基本的には気管支拡張症だった。副鼻腔炎も（本人の話では）子供の時からあるそうだ。クラリス200mg/日が当院呼吸器科の時から処方されていて、当院の呼吸器科がなくなった時（常勤医がいなくなった時）に内科クリニックに紹介となっていた。今もクラリスは継続されている。

　CTで見ると、左肺の胸膜にかかる陰影は以前からあって、変わりないようだ。拡張した気管支周囲に粒状影が散布しているのが少し増えているかもしれない。白血球10200・CRP1.3とそれほどの上昇ではなかった。

　休み中は抗酸菌塗抹検査はできないので、一般細菌の喀痰培養を提出した。食欲がないというので、外来で点滴をしていたが、ベットに座って普通におにぎりを食べていた。酸素飽和度も室内気で正常域にあり、外来治療で経過をみることにして、セフトリアキソン１ｇを点滴静注した。

　外来での内服薬はニューキノロンも考えたが、非結核性抗酸菌の検査も必要かと考えて、オグサワ（オーグメンチン＋サワシリン、当院はパセトシンだが）にした。クラリスを内服しているので、ニューキノロンを避ける意味がなかったかもしれない。

　今日は外来に来たが、調子はよくなってきているという。まだ喀痰培養の結果は出ていなかった。同じ抗菌薬を追加処方して、来週また外来で診ることにした。この人はクリニックではなく、当院の呼吸器科外来（大学病院などからの非常勤医）でフォローしたほうがいいと思う。

 

血清ナトリウム180mEq/L

　朝に内科病棟で、週末に入院した患者さんや問題のある患者さんの経過をみていた。検査室から病棟に電話がきて、点滴しているところから採血したかどうか、という問い合わせだった。採血は深夜の看護師さんだが、そんなことはない、と答えていた。そもそも日中点滴して生食でロックしていて、当日分の点滴は始まっていない。血清ナトリウムが180ｍEq/Lと著明な高値だった。

　居合わせた先生が担当だった。患者さんの名前に聞き覚えがあり、昨年と今年の初めに担当した80歳代後半の女性だった。昨年の秋に、38℃の高熱で受診した。肺炎か腎盂腎炎かと検査したが、異常はなかった。認知症で自覚症状を伝えられない人なので、関節炎などはないかと改めて診察すると、右下腿の発赤・熱感があって蜂窩織炎だった。普通に抗菌薬投与で治癒して、少しリハビリをしてから退院した。今年初めの２回目の発熱の時は、最初からズボンをめくって、同じ部位の発赤・熱感を確認した。

　今回は、前月の初めに脳梗塞で入院になっていた（案外主治医じゃないと見てないものだ）。左中大脳動脈領域にまだらに梗塞巣が認められた。MRAで見ると、中大脳動脈に狭窄・閉塞がある。急性期の治療後に嚥下訓練をしても、嚥下が難しく点滴が継続になっていた。

　前回の入院時には電解質異常はない。今回は入院時から血清ナトリウム150と高めで、同様の値で推移していた。主に維持輸液なので、180にまでなるのが不思議ではあったが、先週末から肺炎になったが影響したのか。血清ナトリウム180mEq/Lは当院の最高記録かもしれない（170台は自分も経験した）。わかった以上は慎重に補正するしかない。

結腸憩室炎

　昨日の日直の時、夕方40歳代後半の女性が腹痛（右下腹部痛）で受診した。婦人科病棟の助産師さんだった。

　昨日から腹痛があり、その日深夜勤務の予定だったが、その前に診てもらいたかったそうだ。右下腹部（臍部の右横から少し下たまで）に圧痛があり、虫垂炎の指の尖端分の圧痛点ではなく、指１本分（指の長さ分）の圧痛で、憩室炎が疑われた。腹部CTで見ると、上行結腸の中間くらいに憩室が数個散在していて、腸管と憩室の壁肥厚と周囲脂肪織の炎症像がある。虫垂は正常だった。

　内科病棟に2名、混合病棟に1名入院させたので、勤務している婦人科病棟（小児科などとの混合病棟）に入院とした。抗菌薬はゾシンを使用した。その病棟に整形外科の高齢女性が腰椎圧迫骨折で入院していて、糖尿病の治療中断でHbA1cが12％だった。整形外科医の依頼で内科で糖尿病治療を開始（インスリン強化療法）したが、その時担当していた助産師さんだった。

　8時ごろやっと病棟の指示出しが終わって、医局に戻る時に、その病棟の師長さんと会った。急遽深夜勤務の調整をしていたのだろう。

 当院の産婦人科は出産を扱わなくなって、妊娠の管理（出産は基幹病院産婦人科）と婦人科疾患のみを扱っている。助産師さんの立場がなくなっているが、原則女性病棟扱いにして、そのまま勤務してもらっているという事情がある。

強皮症はあると思うが

　今日は日直で病院に出ている。朝からまんべんなく受診が続いた。入院は4名。誤嚥性肺炎・めまい・結腸憩室炎は診断治療に困らないが、診断のつかないまま入院になった70歳代前半の女性が問題だった。内科医院から電話がきて、発熱が続いていて、一人暮らしなので入院をお願いしたいという。

　先月の半ばから37～38℃台の発熱が続いているそうだ。高血圧で通院しているその医院を受診して、風邪症状として治療を受けていた。血液検査で炎症反応が高値（白血球数14000、CRP16）で抗菌薬が出ていた。今月初めからクラビット内服が出ていて、さらに3日間はチエナム点滴静注（1日1回だが）も追加されていた。

　2年前から両手指が白く冷たくなっていた（レイノー症状）。手指の関節炎というよりは、手指自体が硬化・腫脹している。強皮症のようだ。手のこわばりは3時間続く。胸部X線でははっきりしないが、胸部CTで見ると、両側下葉の胸膜直下に軽度だが間質性肺炎を認めた。白血球数14800・CRP18だった。血沈は74mm/時。尿所見・肝機能・腎機能は異常なし。抗核抗体などは週明けにならないと出せない。

　もともと両側膝関節痛があったが、同じ時期に左膝関節腫脹が出現して、整形外科クリニックで３回関節穿刺を受けた。今は膝関節に熱感はなかった。自覚症状としても膝痛はそれほどないそうだ。

　強皮症はあると思うが、それだけではないと思われる。他の膠原病が併発しているのか、感染症が併発しているのか。感染症があるとすれば、心内膜炎か。心雑音はないが、否定はできない。医院の抗菌薬が入っているので、培養を提出するとすれば明後日になる。血液培養２セット（以上）と可能なら関節液培養。

　診断がつくかどうかわからないが、経過をみて検査をすすめるしかない。