◆がんの痛みの治療法(がん研有明病院)／鎮痛薬から離脱 レベルは俗にいえば「４」に相当だけど 身体の痛みがなくなったから／トアラセット 減量が可能であれば減量を試みる(処方薬事典)

　昨日のブログで、「明日はガンと痛み止め薬・鎮痛剤のことを、使う当事者の立場で整理して記録しておこうと思っている」と書いた。
　だから、この間の痛みのことや調べた鎮痛薬のことを整理して記録しておくことにする。

　ガンが進行すると痛みがある、というか、痛み出してガンかもと気づいたら手遅れ・・ともいわれる段階とまでいわれることも。
　つまり、痛みはガンの進行の指標。　私の進行状況は後日書くとして、レベルは俗にいえば「４」に相当。その当事者として「身体の痛み、苦痛の実感」を整理したい・・・忘れないうちに・・・なぜなら、今は嘘のように痛みがないから・・・

　2月４日に始めたステロイド治療で身体の芯が信じられないと表現したいほど楽になった。鎮痛薬は（NSAIDsやアセトアミノフェン
　この時、医師から第一段階の鎮痛薬としてアセトアミノフェンを処方された。それも順調に効いて身体の痛みは時々。
　２月１２日に告知を受けて、即日からホルモン療法の開始。身体はもっと楽になった。
　とはいえ、時々、身体に痛みが来る。そのため、夜に熟睡できないこともあつた。

　10日には、医師から第二段階の鎮痛薬とされる「トラマドールと非オピオイド鎮痛薬であるアセトアミノフェンの2つを含有するトラムセット」(１日４回6時間おきに1錠ずつ使用)と頓服的にロキソニン(1日3回まで)が処方された。
　2月20日ごろまでは1日4回使い、時に痛みが強いときはロキソニンも追加。
　
でも、痛みの付き合い方と薬の使い方が分かってくると、減らすことが良いと思うようになった。それと、ネットでトラムセットなどのことを調べると、常習性に注意する旨が読み取れる。痛みがないときには飲まない、飛ばすことを(勝手に)選択した。
　そして、１日４回とされるトラムセットを、身体と相談しながら、順に、3回に減らし、2日回に減らし、1回に減らした。一昨日から昨日は30時間以上使わなかった。多分今日もそうだろう・・・ロキソニンもしばらく前から使っていない・・・

　鎮痛薬からほぼ離脱できたということは言葉を換えれば、身体の痛みがなくなったということであり、ガン細胞が身体に痛みを感じさせることをできていない・・・そう、これも勝手に信じている。
　実際、今日の午前中は1月以来久しぶりに畑で仕事をした。まるまる半日。身体は何ともない・・・・
　いろいろなことが当面は前向きの効果を上げていると考えることにしている。

　というとこで、この続きに、痛みや薬などのことの簡略な抜粋をしておき、後半で元のデータの説明を抜粋しておく。
　ガンと付き合うには、体身を理解しないと無用に苦しむことになると感じているから・・・
　なお、昨日３月１日の私のブログへのアクセスは「閲覧数３,９７６　訪問者数１,５５４」。今朝の気温は８度。ウォーキングは快適。

●がん性疼痛治療とは／がん性疼痛治療マニュアル - 高知医療センター
腫瘍細胞の浸潤により組織が損傷されたり、あるいは腫瘍に伴う種々の不快感に関連した苦痛全体を指す言葉である。がん患者の70%が痛みを経験するといわれ、その痛みは・・・

●前立腺がんの転移／NPO法人キャンサーネットジャパン
前立腺がんは骨転移が非常に多いがんです。初診時に転移がある前立腺がんが見つかった方のうち、80％以上に骨転移がみられます。・・・・大きな骨の部位に転移しやすいといわれており、特に多いのは肋骨、脊椎、骨盤、大腿骨・・・・前立腺がんの骨転移は、がん細胞が血管を通って骨に達し、骨にすみついて増殖することで起きます。がんの種類によってどこに転移しやすいかというのはある程度決まっていますが、前立腺がんは特に骨との親和性が高く、骨に転移しやすい

★≪骨転移の核医学的診断と治療／我が国の死亡率の第一位は癌であり、4人に1人が癌で死亡している。癌の多くはその末期に骨転移を起こす、とくに乳癌や前立腺癌は骨転移を起こしやすく、かつ患者の生存期間も比較的長期にわたるために骨性疼痛に悩まされる期間も長い　≫(放射線利用技術データベース)

●がんの痛みの治療｜治療法について／がん研有明病院　2015年4月23日
　★≪がんの痛みとはどういうものか／がんはある程度進むと痛みが発生し、末期には約7割の患者さんが主なる症状として痛みを体験し、その約8割は激痛である／
第1段階は「夜間、痛みに妨げられず良眠できる」ということです。夜間ぐっすり眠れることは精神的にも肉体的にもストレス軽減になります。この目標が達成されたら、
第2段階は「昼間、安静時の痛みが消失している」を目指します。これが達成されると家庭復帰が可能となります。
第3段階は「身体を動かしても痛みがない」というもので、このようになれば日常生活は問題なく行うことが出来、社会復帰も可能となります。

●痛み止めの薬／骨転移の治療法
●トラムセット®配合錠　本剤の選択方法／持田製薬株式会社／鎮痛薬は（NSAIDsやアセトアミノフェン）が、軽度の痛みに対する第一段階の治療薬。／第一段階の薬剤で対処できない痛み（軽度から中等度の痛み）の場合は、トラマドールと非オピオイド鎮痛薬であるアセトアミノフェンの2つを含有するトラムセット®配合錠

●トアラセット配合錠「DSEP」の基本情報／QLifeお薬検索／中枢神経系に作用することで、鎮痛作用を示す／通常、非オピオイド鎮痛剤で治療困難な非がん性慢性疼痛、抜歯後の疼痛の治療に用いられる／使用上の注意　　・・・(略)・・・
用法・用量　非がん性慢性疼痛：通常、成人は1回1錠を1日4回服用。飲み忘れた場合は・・絶対に2回分を一度に飲んではいけません。

●オピオイド／日本ペインクリニック学会／「オピオイド」は「麻薬性鎮痛薬」を指す用語ですが、“麻薬＝オピオイド”というわけで内／モルヒネに類似した作用を示す物質の総称」／オピオイドの作用部位　脳・脊髄や末梢神経に存在し、脳、脊髄、末梢神経の全ての部位に作用している

●トアラセット配合錠「DSEP」の基本情報／日経メディカル処方薬事典　処方薬事典／トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤錠／長期投与に及んだ場合には、痛みの再評価を行い、減量が可能であれば減量を試みる。

●オピオイド鎮痛薬（非麻薬）の解説／日経メディカル処方薬事典　／トラムセット配合錠　トラマドールとアセトアミノフェンの配合製剤
●トラムセットとロキソニンの服用について／CARADA 健康相談

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●がん性疼痛治療とは
　　　　　がん性疼痛治療マニュアル - 高知医療センター
腫瘍細胞の浸潤により組織が損傷されたり、あるいは腫瘍に伴う種々の不快感に関連した苦痛全体を指す言葉である。がん患者の70%が痛みを経験するといわれ、その痛みは身体的苦痛だけでなく、心理的・社会的・精神的にも影響を及ぼし患者のQOLを著しく低下させる。がん性疼痛の約80%は鎮痛薬を適切に使用することによってコントロールできるといわれており、原因に応じた疼痛治療が必要である・・・(略)・・・

●前立腺がんの転移 　もっと話そう前立腺がん転移のこと くらしを守る早期対応のすすめ～ | NPO法人キャンサーネットジャパン 転移と浸潤は違うものです。浸潤は周囲の臓器で増殖するもので、元々の臓器（前立腺がんの場合は前立腺）からはみ出しているものであり、原発巣から地続きで広がっている状態 転移は血液やリンパ液の流れに乗り、前立腺から離れたところへ移動して増殖するもので、地続きになっていないもの 前立腺がんは骨転移が非常に多いがんです。初診時に転移がある前立腺がんが見つかった方のうち、80％以上に骨転移がみられます。・・・・大きな骨の部位に転移しやすいといわれており、特に多いのは肋骨、脊椎、骨盤、大腿骨・・・・前立腺がんの骨転移は、がん細胞が血管を通って骨に達し、骨にすみついて増殖することで起きます。がんの種類によってどこに転移しやすいかというのはある程度決まっていますが、前立腺がんは特に骨との親和性が高く、骨に転移しやすい

★≪骨転移の核医学的診断と治療／我が国の死亡率の第一位は癌であり、4人に1人が癌で死亡している。癌の多くはその末期に骨転移を起こす、とくに乳癌や前立腺癌は骨転移を起こしやすく、かつ患者の生存期間も比較的長期にわたるために骨性疼痛に悩まされる期間も長い　≫(放射線利用技術データベース)

●がんの痛みの治療｜治療法について 　　　　　がん研有明病院　2015年4月23日 Chapter.1:がんの痛み　痛みは必要な感覚？ トイレやゴミ置き場など、不快な臭いがするところでは息を止めたくなりますが、しばらくそこにいるとその臭いにある程度慣れてしまします。大きな音やまぶしい光、非常に辛い味なども同様であり、多くの感覚には順応性があります。 しかし、痛みは例外です。例えば皮膚に一定の強さで針を刺すと痛みを感じますが、これを何度も繰り返しても慣れることはなく、むしろ痛みは増強していきます。痛み刺激に対し順応性がないのは、生体を危険から守るための警告信号であるためと考えられています。熱いものに手が触れたとき、熱いと感じ無意識のうちに手を引っ込めることにより、大やけどをしないですむわけです。 先天性無痛覚症のように生まれたときから痛みを感じない患者さんは、身体中けがや火傷だらけで、これらが原因となり多くは成人になる前に亡くなってしまいます。このように、痛みは私たちにとって実は必要なものなのです。 しかしがんの患者さんにとって、痛みは不必要なものといえるでしょう。目覚まし時計がなることにより、朝起きられるのですが、起きた後もアラームが鳴っていては困るのです。痛みは警告で、これにより病気や体内で起こっている変化が分かるのですが、がんが原因とすでに分かっている状況では、この警告はもう必要ないのです。 つまり、がんの痛みを軽減してあげることが患者さんのストレスを少なくし、ひいては生きる希望を持つことにつながるのです。 がんの痛みとはどういうものか 　がんはある程度進むと痛みが発生し、末期には約7割の患者さんが主なる症状として痛みを体験し、その約8割は激痛であると言われています。 また、がん自体が臓器などに浸潤したことによる直接な痛みのほか、手術、放射線治療、化学療法などの治療に伴う痛みや入院生活中におこる筋肉痛や褥瘡なども広い意味でがんの痛みといえます。 これらの痛みに対して、はじめは麻薬でない鎮痛剤や鎮痛補助剤で効果が得られますが、多くの場合、病状の進展と共に痛みのコントロールが難しくなっていきます。このような場合、モルヒネ等の麻薬が使用されたり、放射線療法や抗がん剤療法が行われたり、神経ブロックが行われます。 どの程度まで痛みはなくなるか 全く痛みがなくなるのが理想的ですが、現実的には徐々に痛みを取り除いていくということになります。私たちは3段階のステップを目安にしています。 第1段階は「夜間、痛みに妨げられず良眠できる」ということです。夜間ぐっすり眠れることは精神的にも肉体的にもストレス軽減になります。この目標が達成されたら、 第2段階は「昼間、安静時の痛みが消失している」を目指します。これが達成されると家庭復帰が可能となります。 第3段階は「身体を動かしても痛みがない」というもので、このようになれば日常生活は問題なく行うことが出来、社会復帰も可能となります。

●痛み止めの薬 　　　　　　　　　●骨転移の治療法　 痛みをやわらげる治療では、痛み止めの薬（鎮痛剤）を痛みの程度に応じて段階的に使い分けます。 初期の弱い痛み（第一段階）には、抗炎症・解熱・鎮痛作用があるNSAIDs（エヌセイド：非ステロイド性消炎鎮痛剤）を使います。NSAIDsは市販の頭痛薬にも含まれている一般的な薬です（例：アスピリン）。 NSAIDsで十分な効果が得られない場合（第二・第三段階）には、痛みの強さにあわせてオピオイドが選択されます。オピオイドとは、鎮痛効果の高い医療用麻薬です（例：モルヒネ）。飲み薬、坐薬、貼り薬、注射など、多くの剤型があります。

●トラムセット®配合錠　本剤の選択方法
　　　　　　　持田製薬株式会社
　慢性疼痛の薬物療法は、WHOが発行した「がんの痛みからの解放」におけるオピオイド鎮痛剤を主軸としたWHO方式がん疼痛治療法（以下、三段階除痛ラダー）が準用され、痛みの強さに応じた鎮痛剤を段階的に選択することが求められています。
図：WHO方式がん疼痛治療法（三段階除痛ラダー）と本剤の位置づけ
WHO方式がん疼痛治療法（三段階除痛ラダー）と本剤の位置づけ
鎮痛薬としては非オピオイド鎮痛薬（NSAIDsやアセトアミノフェン）が一般的に使用されますが、これらの薬剤は、軽度の痛みに対する第一段階の治療薬として位置づけられています。

第一段階の薬剤で対処できない痛み（軽度から中等度の痛み）の場合は、第二段階の弱オピオイドを選択し、痛みの状態に応じて、非オピオイド鎮痛薬や鎮痛補助薬が併用されます。弱オピオイドであるトラマドールと非オピオイド鎮痛薬であるアセトアミノフェンの2つを含有するトラムセット®配合錠は、この第二段階に位置づけられます。

第二段階の薬剤で痛みに対応できない場合は、更に強い鎮痛薬として、第三段階の強オピオイド製剤を中心とした治療法に変更します。

なお、がん性疼痛治療では、オピオイド鎮痛薬の副作用がコントロール不能とならない限り、患者の満足が得られるまでオピオイド鎮痛薬が増量されますが、非がん性慢性疼痛治療では「日常生活が最大限に活かせるタイミング」を優先することが重要です。患者のQOLやADL（日常生活における活動性）の改善が目的であり、「三段階除痛ラダーに沿って」治療を行いながら、慢性疼痛の原因が様々であることを考慮して「段階的、かつ痛みの発生機序に応じた薬剤選択」を行う配慮が必要となります。


●トアラセット配合錠「DSEP」の基本情報
　　　　　　　　QLifeお薬検索
作用と効果
中枢神経系に作用することで、鎮痛作用を示します。
通常、非オピオイド鎮痛剤で治療困難な非がん性慢性疼痛、抜歯後の疼痛の治療に用いられます。

使用上の注意　　・・・(略)・・・
用法・用量　非がん性慢性疼痛：通常、成人は1回1錠を1日4回服用します。服用間隔は4時間以上空けてください。なお、症状に応じて適宜増減されますが、1回2錠、1日8錠を超えません。空腹時の服用は避けてください。
・・・(略)・・・飲み忘れた場合は、気がついた時にできるだけ早く1回分飲んでください。ただし、次の服用は4時間以上空けて飲んでください。絶対に2回分を一度に飲んではいけません。

●オピオイド
　　　　　　　日本ペインクリニック学会
一般的に、「オピオイド」は「麻薬性鎮痛薬」を指す用語ですが、“麻薬＝オピオイド”というわけではありません　
オピオイドとは「中枢神経や末梢神経に存在する特異的受容体（オピオイド受容体）への結合を介してモルヒネに類似した作用を示す物質の総称」で、植物由来の天然のオピオイド、化学的に合成・半合成されたオピオイド、体内で産生される内因性オピオイド※3があります。（「非麻薬性オピオイド（鎮痛薬）」※4という合成オピオイドもあります。混乱しないように注意してください。）

オピオイドの作用部位
生体に投与したオピオイド鎮痛薬がどの部位に作用して如何に痛みの伝達を抑制するか、完全に解明されているわけではありませんが、オピオイドが結合する受容体は脳・脊髄や末梢神経に存在し、脳、脊髄、末梢神経の全ての部位に作用していると考えられています。なかでも、全身投与したオピオイドの鎮痛作用が、脊髄に投与したナロキソン（オピオイド受容体拮抗薬）によって減弱するという報告もあるので、オピオイドは脊髄後角の浅層部※5に主に作用して鎮痛作用を示すと考えられています※6。脊髄後角は痛みを伝える末梢神経（Aδ、C線維）の中枢側終末が多く存在し、エンケファリン、ダイノルフィンなどの内因性オピオイドペプチドやオピオイド受容体が最も高密度で存在する部位でもあります。

●トアラセット配合錠「DSEP」の基本情報
　　　　　日経メディカル処方薬事典　処方薬事典
後発品（加算対象）
一般名　トラマドール塩酸塩・アセトアミノフェン配合剤錠
製薬会社　第一三共エスファ
３）オピオイド鎮痛薬の開始
　慢性疼痛は神経障害性疼痛に代表されるように、多彩な病態や疾患が原因となっている。
オピオイド鎮痛薬は一部の神経障害性疼痛に対して有効であることが示されているが、長期使用が必要な場合には疼痛治療専門医へのコンサルテーション等が勧められる。
　慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬の開始にあたっては以下の点に留意する 1）。
○　他に有効な治療手段・薬物がなく、オピオイド鎮痛薬の効果が副作用に勝ると思われる場合に考慮する。
○　神経障害性疼痛では、オピオイド鎮痛薬は第三選択薬である。
（表２）
○　考慮から開始までに、病状や治療目標の理解度、通院や服薬遵守が可能か、アルコールや薬物依存の既往の有無などを確認する。
○　開始後しばらくは試用期間と位置づけ、継続投与の可否を判断する。

○　徐放性製剤の定期投与を基本とする。疼痛時の速放性製剤使用の有効性は確立しておらず、乱用・依存の発生リスクとなる可能性もあるので、使用に際しては危険性と利点のバランスを注意深く評価する。

４）継続投与時の留意点
○　オピオイド治療期間中は鎮痛効果、副作用だけでなく生活の質の改善の有無を常に評価する。
○　反復して増量が必要な場合は考えられる原因、危険性と利点のバランスを再評価する。
○　比較的高用量（例えばモルヒネ換算で１日 120mg 以上 2））が必要な場合は特異な副作用、健康状態の変化、治療計画の妥当性

2．医療用麻薬による慢性疼痛の治療方針
評価のため、より短い間隔で診察する。また専門家に相談する。
○　長期投与に及んだ場合には、痛みの再評価を行い、減量が可能であれば減量を試みる。
○　治療スケジュールが守れない場合、耐え難い副作用がある場合は減量・中止を考慮する。
５）慢性疼痛治療に用いるオピオイド鎮痛薬（経口
剤、貼付剤）
　医療用麻薬のうちコデイン、モルヒネ、フェンタニル貼付剤が、
また、医療用麻薬以外ではトラマドール、ブプレノルフィン貼付剤
が非がん疾患の痛みに保険適応を有する。
○　コデイン：コデインリン酸塩、ジヒドロコデインリン酸塩が疼
痛時の鎮痛に保険適応がある。４〜６時間ごとに定期投与する。
増量しても効果が不十分な場合は他のオピオイド鎮痛薬ヘの変更
を検討する。

●オピオイド鎮痛薬（非麻薬）の解説
　　　　　　日経メディカル処方薬事典　
トラムセット配合錠
トラマドールとアセトアミノフェンの配合製剤
1錠中の成分量
トラマドール塩酸塩：37.5mg含有
アセトアミノフェン：325mg含有
がんの鎮痛薬　

●トラムセットとロキソニンの服用について
　　　　　CARADA 健康相談

●【痛み止め】トラムセット配合錠とロキソニン錠の作用の違いや併用、注意点を解説
　　　　　　　ヘルスケア情報

｢トラムセット®配合錠｣ 新発売のお知らせ　―非がん性慢性疼痛の患者さんに新たな治療選択肢を提供
https://www.janssen.com/japan/press-release/20110719

医療用医薬品 : トラムセット
https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00062002

トラムセット配合錠の基本情報
https://www.qlife.jp/meds/rx37877.html