tonto's blog

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祝!復活

2023-02-07 | weblog

 病院・診療所で診療を受けるときにはご存じのように健康保険を使います。現役世代だと治療費の3割を窓口で支払い、残りの7割は医療機関が健康保険組合などに請求し、その診療内容(検査・投薬)などが適切であるかの審査を受け後日口座に振り込まれます。

 ここで診療内容に過剰・不適切・適応外などがあると判断されれば査定(減額処理)を受けることがあります。これに対して医療機関の方からも再審査請求を行い「その請求が正当である」との意見を述べることもできます。

 これまで何度となく、適切な診療に対し「不条理な」査定を受け、再審査請求を行ってきましたが、回答はほとんどの場合「原審どおり」の結果でした(理由は書かず、「原審どおり」の判が押されているだけ)やる気なくしますよね。悪意を持って診療費を増やそうとしたのじゃなく、それがよりよい治療のためと思って行ったことがダメといわれるのです。

 それがこの度、写真のように「復活」となりました。具体的には「血圧の薬の量が決められたより多いからダメ」というものでした。薬には添付文書が文字どおり添付されていて、その薬の適応症・容量・用法が記載されています。それ以外またはそれ以下・それ以上の使い方では査定を受けます。これまでもそれに沿った使用であったのに何度も「原審どおり」の返答。

 今回もダメ元で「適正使用」を述べたら認められました。どう違うんだ。担当者の違いとか気分ならちゃんとマニュアル化してほしいものです。

 復活した保険点数は140点(1,400円)とわずかですが、なんかとても嬉しいです。