11月12日（火）に地域の基幹病院呼吸器内科から30歳前半の女性がリハビリ目的で転院してきた。
COVID-19に罹患して基幹病院に入院したが、ARDSとなり、大学病院呼吸器内科に搬送された。ICU管理となりECMOを8日間装着していた。
軽快してから基幹病院に戻ったが、集中治療期間のうちに廃用症候群となっていた。リハビリ病院ではないので、すぐに当院にリハビリ転院依頼が来ていた。
その時は上肢が上がらず食事摂取は介助となっていたが、それから1週間経過して自力で食事摂取できるようになっていた。ただ途中で疲労により介助は要する。両下肢はほんのちょっとだけ挙上できた。もともと生まれつきの病気があり、すり足でゆっくり歩くくらいではあった。
リハビリ病棟は廃用症候群の病名では入院期間3か月ということだ。それだけのうちに自宅生活ができるようになるかわからない。介助で車椅子に移乗するくらいまで、になるかもしれない。
先週の胸部X線にも瘢痕の陰影が残っている。COVID-19でのECMO装着は今だにあるのだった。（ワクチン未接種）
11月4日（振替休日）の日直の時に、80歳代後半の男性が救急外来を受診した。10日くらい前から息が苦しくなるということだった。安静はよいが、労作時（トイレに行く）に息切れがする。ご本人は受診するつもりはなく、妻が心配して連れてきたということだった。
両側下腿の浮腫があるが、それは何年か前から続いているという。脳神経内科（昨年春に常勤医退職）の外来でも相談したことがあるが、原因はいわれなかったそうだ。
当院の消化器科の外来に通院して、脳神経内科の処方（抗血小板薬、降圧薬＝ARB）も併せて処方してもらっている。昨年消化器科で行った胸腹部CTには胸水貯留はなかった。
胸部X線・CTで確認すると心拡大・両側胸水貯留を認めた。
心電図ではV1-3でST上昇様に見える。胸痛は特になかったそうだ。無痛性に心筋梗塞が発症して、心不全症状で気が付くということがある。現在当院は時間外でトロポニンは測定できない。上室性期外収縮はあるが、心房細動ではない。有意な心雑音はない。
入院させて酸素吸入と利尿薬で治療を開始して、翌日の心エコーで判断することにした。（心エコーは外部の検査技師が週1回月曜日に来ている）酸素吸入は2L/分で十分だった。
点滴静注薬は使わず、内服でエンレスト（100mg分２）とアゾセミド30mg・スピロノラクトン25mgとした。翌日まで1400mlの排尿があり、両下腿浮腫は軽快していた。
心エコーではdiffuse hypokinesisとされ、画像を見ると確かにそうだった。V1-3のST上昇で前壁中隔梗塞ということではないようだ。駆出率（EF）は37％とされた。
11月12日の胸部X線で胸水は減少してきている。1週間治療を継続（血圧はいいのでエンレストは増量へ）することにした。ご本人は早く退院したいといっている。
11日の採血では、BNP 1922.6と著明に上昇していた。トロポニンIは314.0と高値だが、CK/CK-MBは正常域で炎症反応は陰性だった。
11月10日（日）は日直だった。休日当番医の内科医院から肺炎の患者さんの入院治療を依頼された。
60歳代半ばの男性で、高血圧症で別の内科クリニックに高血圧症・高尿酸血症で通院している。11月4日から微熱と倦怠感があり、11月8日にそのクリニックを受診した。コロナの迅速検査は陰性で、胸部X線検査を受けて肺炎といわれたそうだ。
抗菌薬の点滴と内服薬で治療が開始された。そこの先生は外来での抗菌薬はメロペネムを使用するので有名だった。内服薬はレボフロキサシンだった（COPDとしては適切）。
11月11日解熱して食欲も良好だが、労作時の息切れがあり、当番医を受診したという経緯だった。酸素飽和度は92％（室内気）と低下している。
胸部Ｘ線・CTで確認すると両側肺野に気腫性変化があり、主に右肺炎だが左肺炎もあった。
20歳から50歳代まで30年の喫煙歴があり、ふだんでも坂道などでは息切れを感じているという。これまで別の病院で慢性閉塞性肺疾患（COPD）といわれたことがある。要するにCOPDの肺炎による増悪だった。
酸素吸入（2L/分）と抗菌薬（セフトリアキソン）を開始した。肺炎像からは非区域性の病変で、肺炎球菌肺炎が疑われる。
JDDWの教育講演で、膵癌の新しい腫瘍マーカーAPOA2アイソフォーム（アポエーツー）の話があった。今年（2024年）4月に保険適応となっていた。
APOA2アイソフォームは、CA19-9とは相補的な腫瘍マーカーで、これまでの腫瘍マーカーでは検出できなかった膵癌を検出することが期待されるという。カットオフ値は＜59.5μg/mL。
apolipoprotein A2 2量体タンパク質のC末端アミノ酸が欠損したアイソフォームisoformsのうち、C末端アミノ酸配列がATQ/ATとなるapoA2-ATQ/AT（アポA2中間鎖）が、膵癌や膵癌前がん病変のIPMNで、健常者と比べて有意に低下する。
APOA2アイソフォームはCA19-9 よりも感度が高い。これまでは膵癌の腫瘍マーカーとしてCA19-9・DUPAN-2を測定していたが、今後はCA19-9・APOA2アイソフォームの測定になる？。
11月4日（月、振替休日）は当直だった。午後5時前に、日直の先生から大腿骨頸部骨折と思われる救急要請を受けたのでよろしくと申し送られた。
次に低血糖の救急搬入があった。続けて3台目の救急搬入は、上背部の激痛を訴える80歳代前半の女性だった。
後頚部ではなく、高さは肩の位置になる。正中から左右にかけての痛みだった。台所で作業をしていて、突然の発症だった。ただ持続はしているが、少し程度に波があるという点が血管性の痛みとしては合わなかった。
通院している内科医院から降圧薬2剤が処方されているが、搬入時の血圧は230/110と著しく高値だった。心電図は完全右脚ブロックだけでST-T変化はない（CRBBBはST-変化があれば読める）。酸素飽和度は正常で呼吸苦はなかった。突然発症からは大動脈解離が疑われた。
点滴をして採血結果を待っていると、右下肢がつって痛いという（正確には叫んだ）。最近こむら返りが頻発していたそうだ。主には夜間だが、昼間もあったという。自分で調べて漢方薬が効くということを知っていたそうだ。
搬入後に疼痛に対してアセリオ注（アセトアミノフェン1000mg）を点滴している最中だったが、芍薬甘草湯を薬局から持ってきて内服してもらった。10～15分で効いたようだ。ペルジピン注で血圧も150程度になった。
頸部～腹部の造影CTを行ったが、大動脈解離はなかった。他にも異常所見はない。上背部の症状は軽減していたが、また軽度の痛みと違和感があるという。血液検査は異常なしで、炎症反応も陰性だった。降圧薬内服（ベニジピン4mg1錠）を内服させて、入院で翌日で経過をみることにした。
翌日には違和感があるような気がするというが、ほぼふだんの状態に戻っていた。夜間にこむら返りは起きなかった。頭部CTは搬入時に検査して異常なしだったが、頭部MRIで椎骨脳底動脈を確認したが、解離などはなかった。
家族の迎えの都合でその翌日に退院した。結局筋肉痛だったのだろうか。降圧薬追加を定期内服といて、こむら返り時の芍薬甘草湯も持たせて、通院している内科医院に診療情報提供書を提出した。
11月7日（木）病棟にいる時に整形外科医に相談された。患者さんは、前日に入院した80歳代後半の男性だった。
6年前に右大腿骨転子部骨折の手術を地域の基幹病院整形外科で受けている。現在は隣町の施設に入所しているが、右股関節から大腿近位部の痛みと腫脹があり、当院の整形外科に紹介された。（基幹病院は受け入れ困難だったのだろう）
X線・CTで確認すると、骨や手術の問題ではなく、筋肉内の出血があった。心房細動の病名でワーファリンが処方されていて、PT-INRが5.04と明らかに効き過ぎだった。
四肢に皮下出血が散在しているが、右股関節～大腿近位に出血したのは術後で金属が入っているためだろう。整形外科で入院となった、ビタミンK静注で治療して後は血腫の吸収を待つしかない。
入院時の心電図が洞調律だったので、疑問に思ったらしい。心房細動がなければ抗凝固薬は不要になる。
心電図は洞調律で、1°房室ブロックがあり、ウェンケバッハ型の2°房室ブロックも見られた。一瞬感染房室ブロックかと思ったが違った。ただQRSが抜けるところのP波がはっきりしない。
生理検査室で心電図を長めに記録してもらうことにした。その日は洞調律で1°房室ブロックだけだった。心電図モニターを装着して経過をみることにした。
循環器に詳しい内科の先生に相談すると、発作性心房細動なのかもしれないが、心房細動の診断自体正しいんですかねえ、ということだった。
施設入所前にされた診断なのだろう。腎機能は正常で今どきワーファリンというのは、随分以前からの処方がそのままになって、DOACへの切り替えがなされていなかったのだろう。施設で頻回に血液検査をするとは思えないので、今回のような過量で出血が生じてしまって危険なのだった。
心エコーで診て、左房内血栓の有無と左房の拡張があるか確認するようにということだった（当院は心エコーは週1回外部の検査技師施行）。左房の拡張があれば慢性的な心房細動を示唆する。
出血のコントロールがついてからになるが、発作性心房細動で抗凝固薬継続が必要な時は、エドキサバン（リクシアナ®）15mg/日でどうかという。
7月から受診を中断していたCOPDの70歳代半ばの男性は、11月2日（土）に救急搬入されていた。日当直で来てもらっている外科医（大学病院からのバイト）が受けて、その日内科当番だった別の先生の担当になっていた。
昨年9月にCOPD（慢性閉塞性肺疾患）の増悪で入院した。それも妻の説得によってしぶしぶの入院だった。入院した日から退院したいと主張して、結局1週間もしないうちに退院してしまった。入院すると喫煙できないのも我慢できなかったらしい。
その後は外来通院していたが、妻も同じに外来に来るので、仕方なく来るという形だった。診察室に入って来てもすぐに出て行こうとする。
妻も気管支喘息（ACO）・心房細動・心不全で通院いている。心房細動・心不全となった時に入院を勧めたが拒否して、やむなく数日連続の外来治療となった方だった。
今年の1月に突然の呼吸困難があったが、それでも翌日になってから（症状が続くのでやむなく）受診した。COPDの増悪にしては変だと思ったら、右気胸だった。胸腔ドレーンで吸引しただけでは難しく、胸膜癒着術を要すると見込まれたので、地域の基幹病院呼吸器内科に搬送した。
無事軽快退院してきて、また診察室に1分もいないという受診が続いていた。その後、7月からは妻にいわれても受診しなくなった。それでも妻が処方薬だけ（内服と吸入薬）もらっていくと、継続はしていたようだ。
動けなくなってきている、食事摂取が少ないが飲酒だけは続けている、と妻から報告があった。病院を受診すること、また以前から勧めていたの在宅酸素の導入が好ましいこと、などを伝えてもらったがまったく応じなかった。
今回はまったく動けなくなって、妻が救急要請して搬入となった。拒否する力もなかったのだろう。検査で脱水症と低カリウム血症を認めた。明らかな肺炎像はないが炎症反応上昇があり、気道感染によるCOPDの増悪もある。
入院後に治療で回復はしているが、廃用が進んでいる。
またよくわからない肺炎の患者さんが入院していた。40歳代後半の男性で、肺炎の原因が不明だった。
10月7日から咽頭痛と咳・痰があった。10月12日に咳がひどくなって地域の内科医院を受診した。15日には胸部X線検査を受けて、肺炎はないといわれている。
10月20日から脱力感・ふらつきがあった。10月23日に受診して、その時には肺炎らしいといわれて点滴を受けたそうだ。血液検査では白血球17800・CRP3.17と炎症反応が上昇していた。（検査結果を渡されたもの）
ずっと以前に弟が当院でマイコプラズマ肺炎と診断されたことを思い出して（小児期）、症状が似ているということで10月27日（日）の夜間に当院の救急外来を受診した。（住所は当市の３つ隣の町）
当直だった内科医が画像検査を行うと、左下葉に肺炎像を認めた。週明けの翌日月曜に内科外来を受診してもらうことにしていた。（時間外は簡易検査・特定の迅速検査しかできない）
その先生が当直明けの月曜日に検査を行った。肺炎マイコプラズマのPCR検査は陰性だった。白血球5400・CRP0.4と内科医院の検査結果よりは軽快していた。発熱はなく、経過中も微熱はあったかもしれないが、自覚的には発熱なしだった。
症状が辛いのもあるが、入院しないと会社に休みをもらえないということで、入院になった。
マイコプラズマの検査が陰性で（PCRも100％ではないが）、合わない点（白血球増加）もあるが、マイコプラズマは否定できないと考えたようだ。炎症反応的には治癒に近いが、セフトリアキソン点滴静注とミノマイシン内服を開始していた。
10月31日に呼吸器外来に来てもらっているいつもの先生に相談された。肺陰影からはマイコプラズマあるいはコロナが考えられるとしていた。トータルにはマイコプラズマかという判断だった。
症状に対してはプレドニゾロンの短期使用もあるとされ、30mg/日から漸減してはという見解だった。実際は20mg/日から開始された。胸部CT再検では陰影は軽減している。
その後まだ咳は続くが、前よりは軽減してということで本日退院となっていた。プレドニンの漸減もあり、外来予約となっていた。
行うとすると古典的な？マイコプラズマの抗体価の変化になるか。PCR検査で出てくれるとわかりやすいのだが。
発熱外来で診断されたCOVID-19の患者さんは、先々週は4名、先週は1名だった。新型コロナは夏と冬の6か月おきのピークを繰り返しているので、今は最も少ない「谷」に当たる時期だった。
10月24日にCOVID-19罹患後に発熱と咳が続く患者さん（70歳代半ばの女性）が発熱外来に来ていた。すでに感染性はなくなっている時期で内科外来で診察を受けていた。
10月5日から咳・発熱があり、10月6日に通院している医院でCOVID-19 と診断された。その後も症状（微熱・咳）が続いて、10月21日までその医院に通院した。
症状が続く、時に夜間の咳で眠れないということで、10月24日に別の医院を受診した。コロナの迅速検査は陰性になっていた（発症20日目になる）。体温37.5℃で酸素飽和度は97％（室内気）だった。血液検査で白血球7700・CRP7.6と炎症反応が上昇していた。胸部X線では明らかな肺炎像は認めない(あやしいと思う部位はあうが確定できない）。
肺炎疑いとして、当院に紹介となった。聴診では異常所見はなく、喘息のような喘鳴もない。ただし日中の所見で夜間は不明だが、喘鳴は自覚していないようだ。
胸部CTでみると、両側肺野に軽度の陰影が散在している。診察された先生は抗菌薬（クラリスロマイシン7日分）と吸入ステロイド（ICS/LABA）の吸入薬を処方していた。
症状が続くとして、10月27日（日）にも救急外来を受診している。担当医が（24日と別の内科医）血液検査をすると、白血球5700・CRP2.8と前回より炎症反応は改善していた。
鎮咳剤などで経過をみることにしていて、その後は受診していない。日数の問題で症状が軽快したと思われるが、他院受診もないとはいえないか。
最初COVID-19に罹患したのは間違いない。その後の症状遷延は、ウイルス性肺炎の問題（1週間後からは炎症反応）なのか、細菌性肺炎の併発なのか確定し難い。
たぶん後者ではないかと思われるが、そうなると抗菌薬は肺炎球菌カバーが必要になる。前者だとすると、ステロイド全身投与するほどでなければ、吸入ステロイドは案外悪くないか。
11月1日に新型コロナウイルスのワクチンを接種した。（正確には、オミクロン株JN.1系統対応ワクチン「コミナティ筋注シリンジ12歳以上用」）
初回から全部受けているので8回目になる。2回目までは注射部位の腫脹・疼痛だけだったが（それでも寝返りができないくらい痛かった）、3回目からは翌日から翌々日まで38℃の発熱と倦怠感が出るようになった。
それでも受けていたのは2020年から3年間新型コロナの係として、保健所依頼のPCR検査数千件と入院200名を担当していたから。COVID-19として発症したことはないが、おそらく無症候性感染や軽症の感染（倦怠感が1～2日）は何度もあったのだろう。（N抗体を検査していないのでわからないが）
7回目のワクチンの時も2日間の発熱を予想していたが（土日に休めるように金曜日に接種）、翌日37℃台の微熱があっただけですんだ。
長くいっしょに診療している内科医は副反応で39℃の高熱が続くことから、接種はやめてしまっている。それでも3回以上は受けているので、基本的な免疫はついているのだろう。
感染管理で来てもらっている大学病院の感染症の先生は、武田薬品の組み換えタンパクワクチン「ヌバキソビッド筋注」を受けてみたいといっていたが、どうなったのだろうか。
ワクチン接種した日の夜から風車部位の疼痛・腫脹が始まった。翌日は午前中に悪寒・微熱・倦怠感があり、午後は38.1℃に上がって倦怠感が強くなった。夕方まで横になって休んだ。
翌々日の朝には解熱して、倦怠感も軽快した。注射部位の症状も軽快していた。結局、翌日は1日副反応で何もできず、翌々日からはほぼ戻ったという経過だった。
副反応があるのにワクチン接種を続けているのは、まだCOVID-19を最前線で診ているから。感染管理の仕事を続けているからというのもある。
自分も、武田薬品の組み換えタンパクワクチン「ヌバキソビッド筋注」を試してみたいと思った。
ワクチンに批判的な（元）京大の宮沢孝幸先生の本もほとんどもっている。何が本当かわからないという気もするが、初期から診療を行ってきた経験から、ワクチンは死亡数を確実に減らしているのは確かだ。
ファイザーのホームページによると
ファイザー社は、12歳以上を対象とした新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン株JN.1系統対応ワクチン「コミナティ筋注シリンジ12歳以上用」〔一般名：コロナウイルス（SARS-CoV-2）RNAワクチン。以下、本剤〕を、2024年9月19日に発売いたします。
本剤はプレフィルドシリンジ製剤であり、解凍・希釈・充填の作業が不要です。2～8℃で冷蔵保管が可能であり、有効期限は8か月間です。接種時は室温に戻し注射針を装着することですぐに接種が可能です。誤接種を防止するために製品名と投与方法をラベルに表記し、他のワクチンとの識別を容易にしています。また、従来のコミナティ同様、本剤も1回あたりの投与量は0.3mlです。
本剤は、本年10月1日から開始される新型コロナワクチンの定期接種ならびに、定期接種非対象者の任意接種に供する製剤として流通いたします。本剤は、品質に係るデータに加え、オミクロン株XBB.1.5系統対応のCOVID-19ワクチンに比べ、JN.1およびKP.2、KP.3を含むその亜系統に対しても優れた免疫反応を示した非臨床データ等をもとに、本年8月8日に厚生労働省から製造販売承認事項一部変更承認を取得しています。本年5月29日に開催された「第2回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会研究開発及び生産・流通部会季節性インフルエンザワクチン及び新型コロナワクチンの製造株について検討する小委員会」では、2024/2025シーズン向けの新型コロナウイルス感染症ワクチンの抗原組成について、JN.1系統が選択されています1。
