３D内視鏡システム納入されました！

いよいよ三次元内視鏡システム納入されました！これにより、完全鏡視下の低侵襲心臓手術に推進していく予定です。手術の安全性を最優先にしながら、創を小さくして手術侵襲をさらに小さくする予定です。

Zoomカンファレンス

心臓血管外科カンファレンスでは、Zoomでその週の手術症例報告、術前症例検討、連絡事項などを議題に約30分間行っています。
本日のカンファレンスでは、今週末に行われる胸部外科学会関東甲信越地方会の予演を行いました。これによる質問対策なども行いました。

自動糸結紮器 ＝ コアノット（Cor-Knot)

　糸結びは外科医にとって基本手技で、非常に重要視する技術でもありますが、特に心臓外科医は結紮の手技が手術中に多い診療科です。最も結紮する回数が多い手術は胸腹部大動脈瘤でしょうか。
　さて、今月からこの外科医の煩雑さ？を少しでも解消できるかもしれない、また、手の届かない場所で難しい部位の結紮が器械で出来る、そうした装置が国内販売開始されました。
　海外では以前から使われ、特にロボット手術や小開胸アプローチの心臓手術で外科医の指が届かない部位で人工弁などの縫着するのに結紮縫合する糸をこの装置を使って結紮するのにつかわれています。
　昨日は東京都内の病院に手術指導に行きましたが、そこでこのコアノットを都内第一例目の使用症例に立ち会うことができました。ノットプッシャーを使うよりも確実でスピードも速いので非常に有用と感じました。
　問題はコストの部分で、保険償還できない１５万円ほどの装置を病院の持ち出しで使うことを良しとするか、ですが、どうしても結紮が難しい部位に関しては確実な手術のほうを優先してもいいのではないかと思います。
　国内ではどのくらい売れるのかは未知数ですが、コストなどを全く気にしない外科医も国内にはたくさんいるので、そうした外科医に好まれる可能性は高いと思います。

脈の日 ＝ 三月九日

　三月九日は何の日でしょう？って聞いたら、「感謝の日」と答える人もいました。その心は、サンキュー　＝　３９、だそうです。
　しかしながら、いかにもこじつけのようですが、三月九日は脈の日だそうです。不整脈などの治療についてもう一度考えましょう、っていうことでしょうか。

大動脈解離の定義

新しい大動脈解離の表記方法について、昨年提案されたものに付随して、その定義についても記載があります。

大動脈解離とは、大動脈内膜の亀裂が中膜を裂いて真腔と偽腔を形成し、その亀裂から偽腔に血流が流れるようになった状態。

内膜血腫とは、真腔と偽腔の間に明らかな交通が認められないもの。大動脈内に、三日月型の高輝度の血腫があることが特徴。

穿通性潰瘍とは、動脈硬化病変が大動脈壁の内弾性板を貫いている状態で、しばしば内膜血腫と間違われる。

日本語の訳が正しく適切かどうかは微妙ですが、大動脈解離に類似した、もしくは関連した病態をもあえて定義説明しています。

そしてＢ型解離は、Complicated（複雑性）と表記される死亡率の高い症症例と、Uncomplicated（非複雑性）と表記される軽症というか一般的なB型解離を治療方針によって分けています。Complicatedの症例は、破裂と臓器虚血障害を伴うものをいい、このリスク因子として、血圧高値、持続性疼痛、血性胸水、大動脈径＞40ｍｍ、臨床症状が無くとも画像的に臓器虚血を呈する症例、再入院症例、小弯側にエントリーがある、偽腔径＞22ｍｍがあげられており、このハイリスク患者さんの場合は特に注意深く観察する必要があります。それ以外のUncomplicated症例では通常の降圧管理だけでいいということになります。
　Complicatedの症例では降圧管理だけでは死亡率が高いため、外科的介入が必要になります。臓器虚血に対する治療として、エントリー閉鎖、バイパスによる血行再建、そして開窓術による偽腔圧の低下と真腔拡大による真腔・分枝血流の増加があります。また破裂に対しては、人工血管置換、エントリー閉鎖による偽腔圧の低下があります。これらを即時に判断することが期待されますし、ハイリスク症例はいつComplicatedの症例に進行するかもしれないのでClose Watchが必要です。

Ｂ型大動脈解離における新しい分類、表記

大動脈解離における分類において昨年、新しい表記方法の提案があり、今後は学会発表や論文などでの表記はこの方式に変更していくものと思われます。
Ａ型かＢ型かと、それに大動脈解離を呈している範囲(Ｚｏｎｅ0～12）を表記することでより、大動脈解離の実像が分かりやすくなる可能性があります。

たとえば、下行大動脈の上部から腹部大動脈まで解離している場合は、Ｂ4,9と記載します。Ａ型の場合はＺｏｎｅ0の表記は不要で、単に末梢側の管理範囲を記載し、たとえばＡ10などとなります。I型とは、上行大動脈に解離がおよぶがエントリーがはっきりしない、日本で言う血栓閉塞型と言われるものです。血栓閉塞型という分類はこれではなく、内膜血腫＝Intramural hematomaという分類をしています。日本の場合は内膜血腫も実はエントリーが見えないだけどどこかに小さいエントリーがあって真腔と偽腔が交通している、という概念で考え、通常の大動脈解離と同じ扱いをしています。

今までのＡ型、Ｂ型、ＤｅＢａｋｅｙ分類などは今後表記されなくなるとおもいますが、内膜血腫おける考え方の違いから日本の場合はすぐにこの表記方法が普及するか微妙ですが、洋ものを重視する古来からの日本人の性格からはすぐに一般化するのかもしれません。

再発性多発軟骨炎に伴う大動脈瘤

　再発性多発軟骨炎は原因不明の指定難病で、日本国内に約500人の患者さんがいるそうです。この疾患では大動脈壁の脆弱性から大動脈瘤を形成する可能性があり、その、急速に拡大する大動脈瘤に対してＡＬＰＳアプローチから上行～弓部～下行大動脈置換術を実施した経験があります。急速に拡大する瘤に対してそれまで軟骨炎に対して大量のステロイド剤を使用していたのを、急速に減量し準緊急での手術となりました。ベーチェット病など、他の結合組織病のように組織が脆弱で吻合や止血に難渋した印象はありません。
　こうした患者さんは他の大動脈組織にも同様の急速な変化を来す可能性があり、バルサルバ洞拡大や大動脈弁輪拡張症から大動脈弁逆流による心不全を起こす可能性もあります。軟骨炎とともに定期的な大動脈の検査も必要です。

Ｈｏｍａｎｓ’ ｓｉｇｎ ホーマンズサイン

　Homans' sign　＝　ホーマンズ徴候は、仰臥位で足を伸ばし、足関節を背屈させると腓腹筋に痛みを感じる徴候です。下肢深部静脈血栓症の際に高率に見られます。
　これはＤｒ．Ｊｏｈｎ　Ｈｏｍａｎｓによって提唱されたもので、時々Ｈｏｍａｎｓ’ｓ　ｓｉｇｎだったり、Ｈｏｍａｎ’ｓ　ｓｉｇｎと誤って記載されることがあるようですが、最近学会誌の記載で誤った事例があり訂正文が届きました。
　そこで自分の手術記録などについて今までの記載を確認したところ、誤って記載している箇所を見つけてしまいました。正確な記載とは非常に大事なことですので、「Ｈｏｍａｎｓ’　ｓｉｇｎ」、しっかり間違わずに使いたいものです。

スーパーで生きたクリオネ、ペット用に売ってました！！

　スーパーでクリオネ売っているの、初めて見ました。氷水に浸した瓶の中に元気に泳ぐクリオネが２～３匹入っているようでした。１９８０円で、えさや、水の交換も必要なく、冷蔵庫の中に入れておくだけでいいとのことでした。クリオネは一生に一回くらいしか餌を食べないので、必要ないそうで（というのは正しくないとおもいますが）、半年ほど生きるそうです。
　でも繁殖の方法や正しい飼育の仕方を知らないまま飼うのは申し訳ないので、衝動に負けずに買わずに帰宅しました。


　ネットで調べたところ、クリオネの餌は生きたミジンウキマイマイという巻貝だそうで、これはクリオネ以上に捕獲が難しく、ペットショップでも手に入らないので一般には飼育は困難だそうです。水族館で展示しているクリオネも餌を与えていないことが多く、ミジンウキマイマイを与えられない場合は餓死するまで展示しているだけだそうです。アクアマリンふくしまではクリオネの餌やりの実演が見られるそうです。
　また氷点下の流氷の下の海水の中で生きるクリオネにとっては、5-6℃の家庭の冷蔵庫は、クリオネにしては暖かすぎるそうです。

心嚢液貯留に対する心膜開窓術

　心嚢液貯留を繰り返す慢性心膜炎などの病態では、心嚢内の液体貯留による拡張障害のため浮腫などの体液貯留が慢性化してしまうため、その自覚症状改善の治療として心膜開窓術があります。これは心膜と主に左胸腔、まれに腹腔内の間に穴を開けて心嚢内に貯留した心嚢液を胸腔または腹腔に逃がすルートを作る手術です。胸腔も腹腔も心嚢内よりも液体の吸収が早いので、通常開窓術後に胸水貯留や腹水貯留で臨床的に困ると言うことは殆どありません。もし胸水や腹水が大量に貯留した場合でも胸腔や腹腔なら心嚢よりも安全に穿刺除去が可能です。
　通常、左第５肋間から小開胸すると、直下に心膜があるので、この位置で心膜を切開し、５００円玉ほどの大きさの穴をあけ、同時に心嚢液、および心膜を病理検査や培養検査、生化学検査に提出します。この場合は開胸しますが、分離肺換気は必要ありません。
　癌性心膜炎に対する開窓術では、その後の予後が延長した経験はありません。癌性心膜炎の場合はかえって侵襲を与えない方がいいように思います。

かが 帰港

　ヘリコプター搭載型護衛艦の「かが」が横須賀港に入港です。既にＦ３５Ｂ搭載の改修工事が終わっているのでしょうか。いま、同型艦のいずもが横浜で改修工事中なのを同日横浜横須賀道路から見えたので、横須賀港に入ってきたのは「かが」のほうでしょうか。それともいずもなのか、遠目では見分けがつきませんが、いずれにしろ大きな船が入ってくると目立ちます。