誤嚥したばかりの肺炎

　5月18日（土）の当直の時に、午後5時半過ぎに救急要請が入った（午後5時15分で日直と交代）。

　施設に入所している96歳男性の血圧低下、酸素飽和度低下だった。昼食後に何度か食残を嘔吐していた。そのまま様子を見ていたが、しだいに酸素飽和度が低下して、血圧も低下したために救急要請していた。

　酸素吸入は6L/分で行っていた。血圧が60mmHg台と低下しているので、救急隊が点滴をしましょうかという。点滴をお願いしたが、これは後で後悔した。（救命士に対する医療行為の指示は、地域の基幹病院から出ることになっている。）

　搬入されると末梢血管が虚脱して、点滴が入らない。血管が見えそうな2か所は救命士が試みて失敗していた。若い当直の看護師が点滴できず、残っていた日直の看護師も手伝ったが、なかなか入らない。

　エコーを持ってきて、CVカテーテルラインを入れようと大腿静脈を見始めると、手術室の看護師さんが感触だけでうまく入れた。点滴を全開で入れて、90mmHgになったところで、画像検査を行った。

　両側肺野にまだ淡い浸潤影が広がっていた。誤嚥性肺炎の初期像だった。

　その後、病棟に上がるといったん100mmHgまで上がった血圧が70mmHgになったりして、輸液の調整を行ったりした。翌日には搬入時虚脱していた末梢血管が見えるようになって来た。（別の部位に点滴を入れ替えていた）

 

　施設から病院搬入まで15分くらいなので、救急車を停めた状態で点滴をしてもらうより、そのまま病院にっ直行で来てもらえばよかった。（救命士の点滴は上手ではない。）

　今度いわれた時は、穿刺しやすい血管が5か所くらいあったら、1～2回は点滴を試みていいとしよう。点滴が困難そうな血管しかなく、1回で入れる自信がない時はそのまますぐ病院に来てもらう。

　トレーニングは救命士同士でやるので、点滴困難な高齢者や肥満者ではやっていない。まして血圧低下で血管虚脱の患者さんなどは場数を踏まないと難しい。

　救命士は点滴の実習で病院に来る。看護師さんは何か所か点滴できる血管のある患者さんだと、（失敗してもいいので）救命士にやってもらうが、難しそうな時はさせない。（もちろんショックの患者さんではトレーニングどころではないのでさせない。）

　

卵巣嚢腫破裂？

　5月18日（土）は当直で夕方4時過ぎに病院に来た。その日の日直は消化器科医で、昼前に市内のクリニックから腹部膨満で紹介されてきた45歳女性の話をしてくれた。

　そのクリニックから、過多月経による貧血で産婦人科クリニックに紹介されていた。両側卵巣腫瘍（嚢腫）・子宮筋腫（癌疑い）で、さらに県内有数の医療センター産婦人科に紹介されることになっていた（5月23日予約）。

　腹部膨満が著明で、発熱（37.8℃）もあった。膨満感はあるが、腹痛というほどの痛みはないそうだ。圧痛もない？。腹部造影CTを行うと（単純CTで診てから造影にした）、腹水が著明に貯留して、卵巣嚢腫の破裂が疑われた。

　当院は産婦人科の常勤医はいない（非常勤で主に健診と二次検査を担当）。もし以前にようにひとりいたとしてもこうなると高次医療機関に紹介だろう。

　紹介受診予定だった医療センターに連絡して「押し込みました」といっていたので、最初からすんなり対応とはいかなかったようだ。当院ではどうしようもないので、お願いするしかない。

　

COVID-19の対応

　5月14日（火）に入院したCOVID-19の90歳台後半の男性のその後。

　グループホームの入所なので医療機関受診は家族が行うことになっている。救急車で来る状態だったが、息子さんが家の車で連れてきた。

　コロナ陽性と判明してからは、PPE装着の看護師さんたちが患者さんを車の後部座席からストレッチャーに移した。すぐに酸素吸入を開始して、点滴・血液検査と画像検査（COVID-19様に使用しているCT）を行った。

　これは厳しいと思ったが、といって高次医療機関搬送もできない。

　その日は目を開けず、発語もなかった。翌朝診に行くと、開眼してすこし発語があった。たぶん発症は前日ではなく、もうちょっと前だと思うが、点滴で脱水症の治療した分だけは効いたのかもしれない。

　夜間帯に入ってからさらに急激に酸素飽和度が低下して、結局日にちが変わる前に亡くなった。

 

　前回の間質性肺炎増悪時に、病状悪化時はDNAR（心肺蘇生術まではしない）で了解されていて、今回も入院時に確認していた。

　当院でもCOVID-19の患者さんが数名亡くなっているが、その時は死亡時は納体袋を使用することになっていた時期だった。現在の基準で行ったことは幸いにその後なかった。対応マニュアルはあって確認はしているが。（そのころも、エアロゾル感染が生じないことから不用といわれていた）

　ほぼ通常の対応でいいはずだが、夜勤数からはちょっと大変になる。家族に連絡をして、可能ならば日勤帯になってからの対応でいいか確認した。それでいいです、ということだった。

　

　葬儀社に連絡すると、問題なくお迎えに来ることになった。葬儀社の方は普通に喪服を着て、白い手袋をしていた。そのまま葬儀社のステレッチャーに移動して、葬儀社へと向かっていった。葬儀がどうなるのかわからないが、早めの火葬になるのかもしれない。

　病院だけが慣れていないようなことになってしまった。時間帯もよるが、日勤帯になると前日の夜勤者と日勤者が両方いるので、大変助かった。

 

COPDの肺炎

　5月15日（水）に慢性閉塞性肺疾患（COPD）で在宅酸素療法（HOT）を導入している93歳男性が受診した。定期の予約日（希望で3か月に1回）だった。

　家族の話では連休のころから痰が増えて、酸素飽和度が低下して吸入量を増量していた。病院受診を勧めていたが、拒否していた。

　定期予約日は仕方なく来たらしい。病院内は広いので車椅子に座っていたが、診察室には歩いて入って来た。発熱はなく、酸素飽和度の低下はなかった。肺炎の併発が疑われるので、胸部X線・血液検査を行った。

　胸部X線で右下肺野に浸潤影があった。血液検査では白血球9800・CRP2.3と思ったほどの上昇ではなかった。HOT施行中のCOPDなので通常は入院治療になる。

　入院は嫌がった。何度か家族といっしょに勧めたが、だめだった。連休中からだとすると、くすぶった状態で10日間くらい来ている。

　結局、その日は抗菌薬（セフトリアキソン）の点滴静注を行って、あとは内服（キノロン）で治療することにした。短期間での再受診も嫌がって、1週間後ならいいという。

　途中で病状が思わしくない時は、すぐに来てもらうことにして1週間後の予約とした。

 

　4年前にクリニックからの紹介で受診したのが最初になる。酸素飽和度70％台だったが、自宅の車で受診した。インフルエンザA型陽性で、胸部X線・CTで肺気腫と肺炎像を認めた。

　抗インフルエンザ薬（ラピアクタ）と抗菌薬（セフトリアキソン）の投与で軽快した。安静時は飽和度90％を保つが、労作時には低下して息切れが生じるので、在宅酸素療法を導入した。（安静時1/分、労作時3L/分）

　ふだんから労作時（室内歩行でも）にかなり息切れがあり、在宅酸素導入で楽になったと喜んでいた。病院に来るのが面倒というので、3か月に1回になった。それでも本人が行きたくないといって、家族だけが処方を取りに来ることもある。

 

乳癌の治療をお願いします

　5月16日（木）に地域の基幹病院整形外科から、大腿骨骨折術後の81歳女性が当院回復期リハビリ病棟に転院してきた。

　回復期リハビリ病棟のほとんどは整形外科手術の術後なので、担当は整形外科になる。数が多すぎることと、内科的な処方調整が必要になるので、処方は内科で分担して担当することになっている。

　今回の患者さんは乳癌術後で術後のホルモン療法・抗がん薬治療をしているので、地域医療連携室では当方に担当するようにいってきた。といって特に癌治療に詳しいわけではない。外科常勤医はいないが、外科外来に週1回乳癌治療をされている先生が来るので、相談して治療できると思って引き受けた。（当院入院中に外来を受診させてもよいとあったが、それだと全部当院持ち出しになる。患者さんも介護タクシー使用になってしまう。）

 

　手術は昨年6月に乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清でStageⅢB（ER陽性、PgR陽性、HER2陰性）が行われた。術後化学療法としてアナストロゾール(1mg）とS-1が投与されていた。S-1は今回骨折したことと、軽度だが白血球減少があったので休止していたが、転院後に再開して下さいということだった。

 

　ホルモン療法は、閉経前だと卵巣のエストロゲン産生を抑制するGnRHアゴニストか抗エストロゲン薬（閉経後も）になり、閉経後だと副腎皮質のアンドロゲンのエストロゲン変換を抑制するアロマターゼ阻害薬になる。

　当院外科では閉経後の高齢者が多いので、アロマターゼ阻害薬の標準治療薬アナストロゾール（アリミデックス）が使用されていた。一部の患者さんで抗エストロゲン薬のタモキシフェン（ノルバデックス）が出ていた。

　もしHER2陽性だと抗HER2療法が行われる。抗HER2抗体薬のトラスツズマブ（ハーセプチン）が使用されていた。新規薬の分子標的薬が出ていてよくわからない。

　年齢的には術後の治療はホルモン療法だけになるようだが、CEA軽度上昇があるので抗癌薬も使用している、ということだった。

 

　抗癌薬の選択はわからないが、白血球数と全身状態をみて、ご指示通りの治療を行うことにした。CEA軽度上昇が続いていることから、抗癌薬を使用したいと記載されていた。当院の院内にはアナストロゾールもS-1もないので、どちらもお取り寄せ（臨時薬購入）になる。

 

バセドウ病の術後

　昨年から大学病院から週1回来てもらって内分泌の外来が始まった。また内分泌に詳しい先生も常勤で来られた。多いのは甲状腺疾患だが、外来に来ている患者さんのバリエーションが増えて興味深い。

 

　24歳男性は5年前から甲状腺の専門クリニックにバセドウ病で通院していた。していたが、何度か中断・再開を繰り返していたらしい。

　昨年11月にそちらのクリニックから居住地に近いということで、当院（内分泌外来）に紹介になった。甲状腺ホルモンはFT3、FT4ともに値が振り切れていた。チアマゾール（メルカゾール）とヨウ化カリウム丸で治療が開始された。

　白血球（顆粒球）が次第に減少して、白血球1700（顆粒球900弱）まで低下した。その時点で大学病院に手術目的で紹介された。

　大学病院耳鼻咽喉科で甲状腺全摘術を無事に受けて、今度は甲状腺機能低下症と副甲状腺機能低下症（低カルシウム血症）の治療が開始された。

　5月15日（水）に術後初めて当院の外来を受診した。処方はチラーヂンＳ75μg/日に、アルファカルシドール0.5μg/日とカルシウム製剤（アスパラCA200mg）になっている。（大学病院の処方をまずは継続にしていた）

　副甲状腺機能低下症は低カルシウム血症の治療になる。活性化ビタミンD製剤で、血清カルシウム濃度を低カルシウム血症の症状が出ない程度（異所性石灰化や尿路結石をきたさないよう）の低めに維持するのだった。血清カルシウム値は9.2mg/dLだった。

　

　バセドウ病の手術は甲状腺亜全摘術で副甲状腺も1個残すのものだと思っていた。あと、副甲状腺機能低下の管理をしたことはこれまでなかった。

　甲状腺エコーの件数も増えてきている。甲状腺エコーの本は持っていないが、基本的なことはわからないとまずいかもしれない。

 

間質性肺炎にCOVID-19

　5月14日（火）にグループホームに入所している90歳代後半男性が発熱・呼吸困難を訴えているので診てほしい、と診察依頼がきた。

　1月に当院に肺炎で入院していた。最初他の先生が肺炎（細菌性として）で入院させたが、不穏がひどくて数日で退院になった。3日後に再受診して当方が担当で再入院となった。

　4年前の胸部CTで両側下肺野胸膜測に軽度の間質性肺炎像があった。間質性陰影が広がっていて、間質性肺炎の急性増悪だった。プレドニン30mg/日で開始して、幸い症状は軽快した。

　とにかく認知症のBPSD（暴言・暴力）がひどく、間質性肺炎の治療というよりは、向精神薬の調整（使用できる種類全部）をしたという印象が強い。

　プレドニンを漸減して、退院後はグループホームに入所していた。これまで総胆管結石による急性胆管炎で、地域の基幹病院消化器内科に何回もお世話になっている。4月にも再発して、土曜日の日直だった先生がまた紹介していた。

　無事退院して、5月8日に当院外来を受診していた。プレドニンを2.5mg漸減して12.5mg/日にしていた。

　

　症状を聞いて、間質性肺炎の増悪か、誤嚥性肺炎など細菌性肺炎の併発を想定した。発熱外来扱いになるので、コロナとインフルエンザの迅速検査から検査を開始した。すると、コロナ陽性だった。

　胸部CTで見ると、改善していた間質性陰影が広がっていた（右肺上下葉、左下葉）。白血球6500・CRP8.8なので、白血球増加がみられない点ではウイルス性らしく、またウイルス性としてはCRPが高い。

　酸素飽和度が80％台に低下していて、すぐに酸素吸入を開始した。レムデシビル（ベクルリー）点滴静注とステロイド（抗菌薬も入れる）で頑張るしかない。

　入院時はぐったりしておとなしくしていたが、点滴が始まると、また不穏が困るかもしれない。

　COVID-19の患者さんがすでに2名入院していて、3人目はちょっとと最初病棟に断られた。入院のうち一人は翌日退院予定なので、その点などをつついたりして、何とか引き受けてもらった。

 

この陰影は何？～両側肺炎

　5月13日の午後に市内のクリニックから肺炎の80歳男性が紹介されてきた。

　5月7日から咳・痰・倦怠感があり、翌日から発熱（38℃）が続いた。5月7日と8日にクリニックを受診して、コロナとインフルエンザの迅速検査を2回受けたが陰性だった。

　5月10日に胸部X線で肺炎を認めて、抗菌薬（ガレノキサシン＝ジェニナック）が処方された。それでも症状が続いて、食欲低下もあり紹介となった。

　

　家族の車でやって来たが、酸素飽和度が87％（室内気）と低く、すぐに酸素吸入を開始したが3L/分でも92％くらいで、マスクで5L/分にした。コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。

　少し難聴はあるが普通に会話可能で意識は清明だった。聴診上は両側肺にcoarse cracklesが聴取されて、頑張って喀痰を出してもらうと痰黄色だった。

　

　胸部X線・CTで両側肺野にすりガラス陰影が広がっていて、一部は浸潤影もあった。放射線技師さんが「コロナ？！」と叫んだ。しかし陰影は胸膜からの進行ではなく、気道に沿った分布のように見える？。（搬送でしょう、ともいわれた）

　この患者さんは昨年交通事故にあって、市内の病院に搬入された。左肺に陰影があって、地域の基幹病院に紹介されていた。呼吸器外科で手術をして、悪性リンパ腫といわれたそうだ。家族も珍しいといわれました、という。

　陰影の判断がつかず、当院で抗菌薬（セフトリアキソンなど）で経過を見ていいか自信がない。地域の基幹病院呼吸器内科に連絡すると受けてもらえたので、さっそく搬送した。

　血液検査で白血球29300・CRP25.1と炎症反応が著明に上昇していた。軽度の肝機能障害と低ナトリウム血症（122）もあった。（CKは正常域）レジオネラの可能性もある？。（尿中抗原を提出する余裕がなかった）

　まずは抗菌薬で経過をみると思うが、セフトリアキソン＋レボフロキサシンなどを使用するのだろうか。

 

気管支肺炎

　今日内科再来を受診した66歳男性は、3月に予約日以外にも受診していた。

　前回3月初めにいつもの高血圧症などの治療で受診していた。その翌日から咽頭痛・咳があり、市内の内科クリニックを受診した。症状が続いて再受診して、コロナとインフルエンザの迅速検査は陰性だった。

　発症1週間後にも症状が続いて、当院の内科外来を受診して、その日外来担当の先生が診ていた。血液検査では白血球6000・CRP3.6と炎症反応が軽度に上昇していた。

　胸部CTで右肺上葉（S3）に粒状影が散在している。気管支肺炎として治療された。

　症状は軽快していたが、4日後の再診時にも胸部CTで肺陰影を確認していた。粒状影は軽快していて、終診となった。

 

　肺炎の経過を胸部CT（3回か4回撮影することもある）で診る先生なので、結果的に経過がよくわかる。（通常はこのくらいの肺炎だとCTは初回だけが多いだろう）　

　通常は咽頭痛もあったので最初はウイルス性上気道炎で、その後に細菌性気管支肺炎併発したと考える。しかし実は高血圧症どでの外来受診時に血液検査をしていた。

　症状の訴えはなかったが、白血球9100とふだんの6000前後より増加していた。（半年に1回の検査でCRPは含まない）最初から気管支肺炎を来していたのかもしれない。（CRPを追加すればよかったかも）

　症状が続いての受診時には、通常はまず胸部単純X線を撮影する。それだとこのくらいの陰影が分かるか自信はない。血液検査はするとして、CRP軽度上昇があれば、胸部CTを追加するか。

　処方された抗菌薬はアジスロマイシン500mg/日を3日間だった。肺炎球菌に感受性があるかわからない。結果的に効いたのかもしれないが、非定型肺炎だった？。

 

　軽度の気管支肺炎ではあるが、いろいろ考えさせられたのだった。

 

いわゆる中毒疹

　5月8日に皮膚科医に全身に皮疹のある患者さんのことで相談された。相談されても、あまり参考になる意見も出ない。

　患者さんは51歳女性で、夫といっしょに受診していた（中国出身らしい）。全身に紅斑があり、一部は紅皮症様になっている。

　3日前に焼肉を食べて、嘔吐・下痢があったそうだが、それは受診時には治まっていた。翌日から紅斑が出始めて、受診日には全身に及んでいた。38℃の発熱があり、倦怠感を訴えていた。発熱以外のバイタルは問題ない。見るとけっこうびっくりするが、皮膚科としては粘膜疹がないので、重症とは思っていないようだ。

　白血球7000・CRP10.2と炎症反応が上昇していた（4年前産婦人科受診時には白血球4500なので、少し上昇）。AST 29・ALT 55と若干肝機能が上昇しているが、たぶん脂肪肝だろう。

　咽頭痛というか、のどの違和感を訴えたが、口腔内は所見がない。念のため耳鼻咽喉科でも診てもらったが、咽頭喉頭は問題なかった。内科というか内臓疾患に関連したものとは言い難い。

　ツツガムシ病としては刺されるような活動はなく、皮膚科医が診ても刺し口はなかった。そもそも皮疹が違うらしい。特に薬も使用もなく薬疹ではない。嘔吐・下痢したことと関連しているのかもしれない。

　内科としては念のため血液培養を提出しておくくらいでしょうか、とお伝えした。（血管が見づらく、提出はされなかった）

　食欲が低下しているので、痒みがあるので抗アレルギー薬は出すが、あとは点滴をするくらいで経過をみるそうだ。診断名は全身性中毒疹となっていた。

　中毒疹というのは、内因外因さまざまな原因（薬疹、細菌・ウイルス感染、食物その他）で誘発される反応性の皮疹の総称ということだ。正式な病名ではないそうだが、便利なのだろう。

　入院したが、翌々日には解熱して食事摂取も良好となり、退院となっていた。