慢性呼吸不全ではある

　今週の火曜日に地域の基幹病院呼吸器内科から83歳女性が転院してきた。慢性呼吸不全で在宅酸素療法が導入されることになり、自宅での生活へ向けてのリハビリ目的だった。

　小柄なぽっちゃりとした方で、とりあえずナースステーション近くの病室に入院したが、認知症もなく、病棟の奥側の病室でもいいようだ。これまでも同様の転院が何例もあったが、大抵は高齢男性のCOPDの患者さんで、肺炎による増悪後の体力回復・リハビリ目的だった。この患者さんは喫煙歴がない。

　住所は隣町の山間部で、酪農家をしている。現在は息子さんと二人暮らしだった。60歳代前半までは自身も牛の乳搾りをしていたそうだ。昨年までは高血圧症で町の病院に通院していたが、特に問題なく過ごしていた。今年になってから労作時の息切れが始まり、先月初め（日曜）に症状が増悪した。自宅の車で先方の病院の救急外来を受診して、低酸素血症で入院した。

　酸素投与でCO2ナルコーシスになって、NPPVを1週間使用していた。胸部X線・CTで部分的に気管支の不整な拡張像と粒状影・浸潤影があった。検査でアスペルギルスとmycobacterium aviumが検出されて、前者は抗真菌菌薬投与で肝機能障害をきたして治療中止となり、後者は経過観察のみになっていた。

　送られてきた肺の画像ではそれほど低酸素になるのか、という印象だった。慢性的な感染症でしだいに肺機能が低下してきたと考えるしかないのだろうか。心エコーではEF71％と良好だったが、TRPG41ｍｍHgと高めだった。慢性血栓塞栓症などもあるのだろうか。

　約1か月のリハビリをして、HOTによる在宅療養になる予定だ。外来は町の病院ではなく、基幹病院の呼吸器内科に戻したほがいいだろう（たぶん通院時間は同じくらい）。

　認知症のない、リハビリ目的の入院は大歓迎だ。昨日は内科病棟の歓迎会で、今年度の内科専攻医（地域医療枠で医療センターから派遣）の先生は独身なので、ちょっと若い看護師さんの間で盛り上がっていた。終了後は内科当番なので、病院に戻って待機していたが、幸い内科新入院はなかった。

 

神経性食思不振症か

　25歳女性が転倒して、左膝痛と左股関節痛を訴えて昨日整形外科を受診した。整形外科の外来は大学病院からバイトで来ている先生だった。MRIで左大腿骨頸部の不全骨折疑いと診断されて、整形外科の常勤医に連絡jがいった。

　入院を勧められたが、入院はどうしもいやと拒否した。自分で車を運転して来ていた。松葉杖を出して経過観察とするしかなかったが、それとは別に著しいるい痩があった。血液検査で軽度貧血（Hb9.2g/dl）はまだしも、低蛋白血症・低アルブミン血症（2.5g/dl）がひどい。主に内臓損傷・骨折をみる目的で撮られたCTで腹水貯留があった。

　そこで内科の若い先生が呼ばれた。詳しい問診の結果、精神的な問題で拒食があると判明した（自覚はある）。身長150cmで体重26Kgで、無月経になっている。やはり入院はしたくないという。どうしましょうかと、相談されたが、神経食思不振症では当院に入院してもとても対応はできない。

　まずネフローゼではないか気になったが、4年前に受診した時にもすでに低蛋白血症になっていた。外来で診た先生（その後退職）が尿蛋白定量を提出していてネフローゼではなかった。栄養の指標である脂質やChEが低値で病態が違う。スキルス胃癌かとも思ったが、4年間は継続している病態であり、違うのだろう。

　すでに、死亡に至る可能性があり、とても心配な病状であることは伝えていた。あとは精神科につなげるしかないが、果たして受診するだろうか。精神科ならどこでもいいというわけにはいかない。扱える病院は限られてくる。精神科への紹介状を出すことにして、それは受け取ってくれるという。

 

　以前中年女性の神経性食思不振症の患者さんがいて、内科の先生が診ていた。入院して高カロリー輸液をしていて、当時では珍しいCVポートを挿入していた。その先生が退職した後は、受診した時に内科外来で診た医師が対応していたが、ある程度食事摂取ができていた。最終的にはヘパリンロックだけ繰り返すようになっていたので、不要としてCVポートを抜去した（外科に依頼して手術室で施行）。

　

 

　

18歳の肺炎

　先週金曜日の夕方、肺炎の18歳男性が内科クリニックから紹介されてきた。就職先の研修で関東圏に行っていて、1週間前から症状があっても受診できなかったそうだ。

　外来で診察した内科の若い先生（内科専攻医）から相談された。患者さん本人は、1週間後にまた研修があるので入院したくない、と言っていて、どうしましょうかという。それは付き添ってきた母親に説明して、びしっと入院しなさいと言ってもらったので問題なかった。

　次に、抗菌薬をどうしましょうか、という。非定型肺炎を気にしていた。白血球数16600・CRP28.4と高値だった。湿性ラ音（coarse crackles）も聴取される。迅速試験は肺炎球菌・レジオネラ・マイコプラズマいずれも陰性だった。

　胸部X線・CTでは、右上・中・下肺野と左下肺野に浸潤影を認めた。ずいぶん被害が出たものだ。酸素飽和度は良好で、酸素吸入は不要だった。

　細菌性肺炎としてセフトリアキソンで治療していいと思うが、クラリス内服をかぶせるかどうか。喀痰培養が出たので、検査技師さんにグラム染色でみてもらうことにした。30分ほどして、グラム陰性桿菌でインフルエンザ桿菌かモラキセラだと思いますという報告がきた。セフトリアキソンだけで開始した。

　入院後は解熱して、翌々日からは食欲も回復していた。月曜日にはCRP8.5、今日は4.9と低下している。喀痰培養の結果、インフルエンザ桿菌もモラキセラではなく、起炎菌としては証明できなかった。

　

　今年も医療センターから内科専攻医を地域医療枠で派遣してもらえた。自治医大出身で義務年限があるので、県の指示で1年間いてもらえる。今年も何とか内科診療をやっていけそうだ。

 

 

 

亜急性甲状腺炎

　先週の水曜日に34歳女性が発熱で受診して、内科の若い先生（内科専攻医）が診察した。先生が急性腎盂腎炎で診ていた患者さんですが、と相談された。

　3月30日（土）に日直をしている時に、内科医院から急性腎盂時腎炎で紹介されていた。入院治療の予定だったが、患者さんは外来治療希望だった。抗菌薬を点滴静注して、その後は抗菌薬内服とした。4月2日に再受診した時は解熱して血液・尿所見も改善していたので、抗菌薬内服を追加して、飲みきり中止としていた。

　腎盂腎炎が再燃した可能性も否定できないが、尿所見は問題なかった。咽頭痛があるような話だったが、実際は前頸部痛だった。亜急性甲状腺炎が疑われて、甲状腺エコーを行うことにした。検査室に見に行くと、甲状腺内部（左右）に不整な低エコー領域があり、同部に圧痛を認めた。技師さんにプローベで押してもらう圧痛があった。胆嚢炎のsonographic Murphy signのようなものだ。

　白血球数13400・CRP9.3と炎症反応上昇があり、意外なことに甲状腺ホルモン検査は正常域だった。破壊性に甲状腺機能亢進状態になっていてほしいところだ。

　亜急性甲状腺炎として治療することにした。ステロイド投与でもいいと思ったが、若い先生はまずNSAIDで経過をみたいという。ロキソプロフェン内服でで翌週再受診とした。抗TSH受容体抗体と抗TG抗体・抗TPO抗体の外注検査を追加した（結果的にはいずれも陰性）。

　すっかり忘れていたが、昨日思い出して検査結果を確認した。白血球数6100・CRP7.5と軽減していた。検査に血沈を入れてもらうことにしていたが、1時間値108mmと著名な亢進があった。甲状腺機能亢進を認めて（FT3・FT4上昇・TSH低下）、亜急性甲状腺炎らしくなっていた。このままNSAID継続で経過をみれそうだ。専攻医の先生には、いい症例になった。

 

　self-limitedな疾患ではあるが、症状をできるだけ軽くして過ごさせたいと考えれば、ステロイド投与になる。これまでは、プレドニン30mg/日から開始して漸減中止としていた。数年前は適当に漸減していたが、今ならば國松淳和先生推奨の5mgずつ5日おきの漸減で行う。

 

　

　

下垂体腫瘍

　内科の若い先生（内科専攻医）に、肺炎で入院した33歳女性のことで相談された。胸痛（左側胸部～背部）を訴えていたのが気になったらしい。それは胸膜痛でいいようだ。セフトリアキソン投与で普通に軽快している。

　むしろ昨年秋にあった既往歴が興味深かった。乳汁分泌（妊娠出産なし）で産婦人科を受診していた。血中プロラクチン高値と判明して、下垂体MRI検査の結果、下垂体腫瘍が認められた。脳神経外科へ紹介されて、無事手術が行われたのだった。

　教科書的には有名なエピソードだが、実際にいるものだと感心した。

　

　脳梗塞で入院した98歳男性は、一昨年秋から進行胃癌が経過観察とされていた。脳血管障害急性期を過ぎたが、嚥下障害がひどいわけではないが食事摂取が進まなかった。

　今日家族と相談したが、できだけ長く生きてほしいという希望で、高カロリー輸液までは行うことにした。思いっきり難聴はあるが、何とか家族と会話はできる。点滴を引っ張って抜く可能性もあるが、まずはやってみる。

　別の認知症BPSD重度の認知症の高齢者は、大学病院で挿入したCVラインを今朝自己（事故）抜去していた。手が出るので、末梢の点滴も難しい。拒食が続いていたが、なぜかコーヒーが好きなので、コーヒー飲料とエンシュアリキッド（コーヒー味）で経過をみることにした。経口摂取は無理でしょうという紹介だったが、グラマリールとリスパダールを少量使用して、毎日数回大声は出すものの転院時よりは穏やかになっている。

 

化膿性脊椎炎

　内科の若い先生（内科専攻医）が診ている患者さん２名が化膿性脊椎炎と判明した。

　ひとりは急性腎盂腎炎で治療していた73歳女性で、尿培養・血液培養２セットから大腸菌ESBLが検出されていた。抗菌薬をカルバペネムに切り替えて、（いったん）軽快治癒した。

　その後、発熱・炎症反応上昇が再燃して、関節痛があることから偽痛風と判断して治療した。さらに急性腎盂腎炎が再発して、培養でまた大腸菌ESBLが検出された。再度カルバペネム投与を再開していたが、腰痛があることから胸腰椎MRI検査を行うと、腰椎に化膿性脊椎炎の所見を認めた。

　大腸菌ESBLによる化膿性脊椎炎として長期に抗菌薬投与を継続することになった。グラム陰性桿菌による脊椎炎はありうるが、頻度が少ないので、血液培養でグラム陽性球菌が検出された時に比べるとノーマークだった。

　もうひとりは82歳女性で、もともと整形外科から内科に回されたという経緯だった。足趾の外傷から関節炎を来して、整形外科に入院した。抗菌薬が開始されていたが、軽快しないために内科疾患ではないかと紹介された。

　胆嚢炎かもしれないということで、抗菌薬はゾシンに変更して経過をみていた。解熱して炎症反応も改善（CRP20から5前後へ）した。ゾシンをやめて数日たった時に炎症反応の値が停滞しているとして相談された。

　単に炎症反応の軽快が遷延しているだけか、治りきっていないのか（何が？）、よくわからない。ちょうど抗菌薬が入っていないので、培養を出してもらうことにした（整形外科入院時には提出されていない）。

　血液培養２セットからブドウ球菌（MSSA)が検出された。胸腰椎MRIで下部胸椎に化膿性脊椎炎の所見を認めた。起炎菌からは最初の外傷が原因と判断される。化膿性脊椎炎はそうそう見ないと思っていたが、（たまたまだろうが）あるものだ。こちらはMSSAなのでセファゾリンでいける。

　

漢方診察

　今日はツムラ主催の漢方セミナーに出てきた。午前10時から午後4時前までと1日がかりだった。漢方診察の講義と実技で、これまでは漢方セミナーには割と出席してきたが、多くは漢方薬の使い方で、漢方診察そのものについて学ぶのは初めてだ。

　講師は大阪で開業されている千福貞博先生だった。全国47都道府県を2周したという、漢方診察の伝道師なのだった。話し上手で、聴衆を飽きさせない。気軽に講演に来ている先生方の診察もしていた。

　実際の実技は腹診だけで１時間弱だったが、著書を購入して読んでいたので、わかりやすかった。70ページちょっとの本で、初心者に必要な内容を選んで記載している（たぶん）。もう少し使える漢方薬の幅を広げたいものだ。

　今一番気になるのは、腰痛・股関節痛・膝痛で困っている高齢者で、ご本人たちは整形外科に行っても治らないとあきらめている。講演でもふれていたが、リリカ・ロキソニン・トラムセットで良くならないと、「これ以上は治りません（正しくは治せません）」と、そこで診療は終了となってしまう。

　丸善で「ICLSコースガイドブック」を購入してきて、次は５月のJMECCの準備をする。

 

後腹膜膿瘍

　金曜日の午後2時過ぎに内科の先生が医局のラウンジで遅い昼食をとっていた。午前中は内科外来（再来）を診ていたので、「随分遅くまでかかりましたね」、と声をかけた。

　再来の患者さんではなく、新患で受診した90歳女性を診ていて遅くなったという。施設から、発熱・食欲不振（食べられない）が続いても紹介だった。胸腹部CTの結果、右腎の腎盂腎炎から後腹膜膿瘍をきたしていた。それも広範囲に。これはドレナージできるだろうか。抗菌薬を投与して経過をみるしかないが、難しそうだ。

 

 日本内科学会のJMECC（学会主催）に昨年から申し込んでいたが、２回ハズレた。今回5月のJMECCに申し込んで、めでたく当選した。年令が高いとはねられるのかとも思ったが、申し込みが多くて抽選で当たらなかっただけなのだろう。何度かハズレると、その次は優先的に当ててくれるのか、それとも単に運がよかっただけか。

　「内科救急診療指針2016」と「ICLSコースガイドブック」がテキストになっているが、コースの内容をみると、実際の講義・実技は後者中心になるようだ。（PTLSの時は事前にテキストを繰り返し見ていたが、さっぱり動けなかった）

　朝に直接行くのもギリギリできなくはないが、前日の土曜日から東京に行くことにした。役立つかどうかわからないが、物は試し。

またリウマチ性多発筋痛症？

　水曜日に内科外来（再来）を診ていると、外科医から連絡がきた。炎症反応上昇が続いている患者さんがいて、原因がわからないので内科で診てほしいという。検査結果を画面で見ると、その日の検査は白血球数9900・CRP8.8で、初診の3月5日は白血球数8400・CRP5.9だった（経過中のCRPの最大値は13.6）。幸いに外来数が比較的少なかったので、そのまま内科外来に回してもらった。

　患者さんは67歳男性。2月初めから右鼠径部の違和感が続いていた。3月初めから右足の力が入りにくくなった。バスに乗れなくなったと言うので、バスに乗車することかと思ったが、仕事がバスの運転手でバスが運転できなくなったという意味だった。3月半ばから両足の大腿部・下腿部屈側が動いた時にピリピリした。

　訴えからは感覚障害なのかと思ったが、実際は両足が痛くて動くのがひどいということだった。診察室内を歩行してもらうと、ぎこちなかった。蹲踞してもらおうとすると、嫌がった。両手をもってやってみると、立位からのしゃがみ込むのが難しく、ちょっとしゃがむとそこから自力で立ち上がれない。足の症状の1週間後に両肩も痛くなっていた。筋肉の把握痛がある。

　CKは正常域で、軽度の凝固異常もあった（Dダイマーが4～5）。右鼠径部の違和感は今でもあるそうだ。1か月間当院の外科（湿布と検査だけ）と整形外科クリニック（ロルカム処方）に通院していたが、症状は同じだった。頭痛はない。発熱は37℃台だった。

　外科で施行した胸腹部CTで異常はなかった。右鼠径部の違和感が続いているそうで、原因はよくわからない。自分の知っている病気としては、リウマチ性多発筋痛症（PMR）なのかというところだ。現在の症状としては合うと思うが、経過が合うような合わないような。

　抗CCP抗体を追加で提出して、ステロイドを使用する都合上、血液培養２セットを行った。プレドニン15mg/日で1週間経過をみることにした。

 

　

偽痛風（頸椎・肩・膝）

　昨日透析担当の看護師長さんから連絡が入った。父親である82歳男性が発熱が続いて、動きが悪くなっているという。外来日ではないが、明日診てほしいという依頼だった。

　今日受診してきた患者さんは、見たところ元気そうだった。外来の看護師さんが知っていて、認知症で入院になると大変ですよと、入院歴からの情報を教えてくれていた。

　生年月日はなかなか出てこなかったが、何度か家族が訊き返すと、月日は出てきた。年令は言えない。奥さんの名前が言えるが、看護師の娘さんの名前が出てこなかった。娘「名前もわからないなら家に行かないよ」、父「（名前を忘れるのは）あんまり家に来ないからだ」という会話があった。

　症状は1週間前から左肩関節と左膝関節の痛みと運動制限、そして首が痛くて回らないというものだった。感染症ではなく、関節炎のようだ。早速検査を行った。

　白血球数12600と上昇していた。胸部X線で肺炎はなく（気道症状はなく、SpO2正常域）、尿混濁もなかった。腹痛はなく食欲良好で、肝機能も正常で胆道感染でもない。

　膝関節内と肩関節内の石灰化を認めた。頸椎CTで軸椎の歯突起周囲にも石灰化がある。これは問診で想定した通り、偽痛風でいいようだ。娘さんは入院も考えていたようだが、まずはNSAIDで経過をみるので、外来治療とした。