心房内血栓症の手術適応

　特に心房細動の患者さんにおいて最も問題になるのは、心房壁の調律的収縮が無くなることによって、心房内の血液がよどみ、心房内に血栓ができてしまうことがあり、その血栓がはがれて全身に血栓塞栓症を起こすことがある、ということです。

　血栓ができないように、そのリスクにあわせて抗凝固療法を行う事により、血栓塞栓症のリスクは大幅に軽減することができます。今まではワーファリンが唯一の治療薬でしたが、最近は第X凝固因子を阻害する薬剤（Xa阻害剤）が出現してからはより、心房細動に対する抗凝固療法が一般化してきたように思います。新しい抗凝固薬という意味で、NOAC(New　Oral Anti- Coagulant)としばらく呼ばれてきましたが、時間も経過したので、最近はDOAC（Direct　OralAnti- Coagulant)と呼ばれるようになってきました。まだ非弁膜症性の心房細動にのみの適応とはなりますが、現在はワーファリンよりもこちらを選択されることが多いようです。

　さて、心房内にエコーや造影CTで血栓がみられた場合、どうするか。やはり基本的に壁に固着しているような血栓はそう簡単にははがれないので（手術で摘出する場合も、一塊に簡単にとれるような感じではなく、ちぎりながら削り取っていく必要があります）、抗凝固療法を開始してそこに新たな血栓が付着することや、血栓が増大することを予防すると同時に自然に血栓が溶けて無くなっていくことを期待します。
　手術適応となるのは、
①可動性の血栓があり、はがれやすいと考えられるもの
②弁膜症などの手術が必要な場合、同時に行う事が可能な場合
です。

手術中に注意が必要なのは、血栓を取りこぼしががないようにすべて回収すること、操作によって血栓を意図していない瞬間にはがれさせることがないように、最新の注意を払う事、特に左房左室ベントは盲目的に挿入せず、大動脈遮断して左房切開してから直視下に留置すること、などです。

新たな血栓が再度できないように、最も血栓ができやすい左心耳は切除するか縫縮するこが一般的です。