MICSディナーカンファレンス

ミクスの歴史として、慶應義塾大学は、国内でももっとも早く導入した施設のひとつであり、居間までの試行錯誤のなか、現在は山崎真敬先生のもと、革新的な発信をしています。

ミクスは一部のプロが行うというイメージもありますが、誰でも、道具がなくてもできるミクス、こうしたコンセプトをもとに開発されたストーンヘンジテクニックは、現在では横須賀市立うわまち病院だけでなく、国内の多くの施設で採用されています。

昨日のミクスのカンファレンスでは、山崎先生の、新しい試みとして、ミクスにおけるスーペリアアプローチによる僧帽弁手術の講演を拝聴し、その後の討論で細かいテクニックなどを聞くいい機会になりました。

昨日のカンファレンスでは、うわまち病院にストーンヘンジ大動脈弁置換をご指導頂いた山崎先生の他に、ミクスCABGをご指導頂いた帝京千葉医療センターの宮城先生、ミクス導入およびミクス僧帽弁形成をご指導頂いたさいたま赤十字病院の森田先生と、関東を代表するミクスのオペレーターを含む全国から十名ほどの外科医が集まり、貴重な意見交換が出来ました。

食道がん術後（胸骨後再建）の大動脈弁置換術（大動脈弁逆流）

　食道がん術後（胸骨後再建）の大動脈弁置換術について、他病院から相談がありました。大動脈弁逆流の為、カテーテルアプローチによる治療（TAVI)は適応外です。上行大動脈遮断、大動脈切開し、心筋保護をしながらの弁置換術が必要です。



　食道がんに対する食道抜去術後の再建方法として、現在では胃管をつりあげて、もともと食道があった後縦隔経路で再建することが最も多いのですが、他の再建方法として、胸骨後再建、胸骨前再建があります。胸骨前や胸骨後再建は、胃管ではなく横行結腸を使用した再建のことが多いのかもしれません。胸骨前再建は文字通り、胸腔外で皮下の再建ルートとなり、また、胸骨後再建は胸骨の後ろ側で、前縦隔でのルートを通ることになります。胸骨正中切開が不可能であるため、どのようなアプローチで手術するべきなのか、検討が必要です。

　心臓をどうやってよけるかによりますが、右房の前を通って再建されているのか、もしくは心臓のやや左側を通るのかによって全く異なりますが、右房、上行大動脈の右側を通る場合は右胸腔からのアプローチでは、食道の後ろに手術操作対象があるため困難であり、この場合は左側からのアプローチが必要になります。左開胸だけでは、かなり大動脈弁はかなり遠くなるので、左開胸して胸骨の後ろ側をある程度剥離し、胸骨部分切開に延長するいわゆるALPSアプローチであれば大動脈弁置換可能です。胸骨を横断するCramshell（クラムシェル）アプローチは、縦走する食道再建腸管を損傷するリスクがあるため避けるべきと思われます。

　また再建腸管が左側を通る場合は、通常の右開胸アプローチでの大動脈弁置換術が可能と思います。

　いずれにしろ、再建腸管との位置関係をCTで十分検討して、アプローチを決定する必要があります。

https://www.youtube.com/watch?v=9pb0r74ROfA

　上記のユーチューブ画像のような感じでは、どちらのアプローチでも可能と思われますが、やはり再建腸管が視野にどう影響するのか、ということが最も重要です。大動脈弁置換術は心膜の折り返り位置よりも心臓よりのみの操作で完遂可能なことを念頭において決定することも重要です。

ミクスのエキスパートが集まる昨日のカンファレンスで提示して相談したところ、右胸腔内は癒着している場合が多いので、正中切開が無難という意見もありました。ALPSがいいという意見は経験者が他にいなくてありませんでした。

患者さんにとって、手術の出来栄えは手術創の美しさ ：形成外科医が心臓手術の手術創を縫合

　患者さんにとって心臓手術の善し悪しは、一つは心臓の機能が改善して、自覚症状が良くなること、これが最も重要なことですが、実際に検査所見を説明して理解してもらう必要があります。これに反して、手術創は患者さんにとって自覚できる手術の出来栄えとして、手術創の美しさや痛みの少なさという実感できるものもあります。
　やはり、創がもっとも綺麗に縫合することを専門としているのは形成外科医です。横須賀市立うわまち病院では形成外科医２名が常勤としているため、創部が特に綺麗に縫合してあげたい患者さんには手術の最後に行う皮膚の縫合は形成外科医に依頼しています。右小開胸アプローチでは、正中切開の手術痕に比較してケロイドになりにくく、また、創部が女性の場合は乳房の下縁もしくはその外側に位置するため、上腕でかくれて見えにくくなっています。心臓外科医は、心臓そのものの治療に全精力を集中するため、手術の最後の局面で行う皮膚の縫合には集中力が切れてしまっていることも少なくありません。こうしたときに、創部を綺麗に縫合するには形成外科医に依頼する役割分担は患者さんにとって非常に有益だと思われます。

　すべての手術症例で形成外科医に依頼できるわけではありませんが、術者のほうで特に綺麗に縫合してあげたい患者さんに対しては、横須賀市立うわまち病院では特別にそうしたチーム医療を行っています。

MICSにおける胸骨椎体間距離の重要性

　右小開胸アプローチによる僧帽弁手術においては、僧帽弁自体は通常、左胸腔内に位置している為、手術創から僧帽弁は胸骨と椎体の間のスペースを通じて観察することになります。そのため、胸骨と椎体の距離が短い体系をしている患者さんの場合は、通常のMICS（低侵襲心臓手術）では僧帽弁が見にくくなります。この見にくい症例の典型が漏斗胸で、胸骨自体が内側に凹んでいるために、著しくこの距離が短くなり、写真のような症例では、ほぼ、右開胸での手術は不可能といえます。すなわち、写真のaの非常に小さい隙間を通して僧帽弁を観察、操作することはほぼ不可能です。
　この漏斗胸ほどではなくとも、この胸骨椎体間距離が小さい患者さんの場合は、胸骨を前上方に機械的に引き上げることで、ある程度（２～３ｃｍ）はこの距離が大きくなるために手術が可能になる症例もあります。具体的にはMICS-CABGで開胸器をフックでひっかけて上方に牽引する装置やケント鈎を使用することで視野が改善します。痩せている患者さんは特に肋骨が地面に対して垂直に近い角度を呈している為、これを少しでも水平に近づけることで、この距離を大きくします。
　筆者が経験した今まで最もこの距離が小さい症例は６９ｍｍでしたが、今回、５９ｍｍの症例に対してCT Retractorという内胸動脈採取の際に胸骨を牽引する装置を使用して良好な視野を得ることが可能でした。MICSをたくさん経験しているExpert　Doctor何人かに聞いても有効な方法だということでした。

フローコイル（内シャントチューブ）の特性

内シャントチューブの特性について、冠動脈外科学会でセッションがありました。横須賀市立うわまち病院で担当したのは、ゲティンゲ社で取り扱う、フローコイルという内シャントチューブです。
　

大伏在静脈のNon-Touch Technique

　冠動脈バイパス術に使用する下肢の皮下静脈である大伏在静脈を、静脈壁をさわることなく、周囲の脂肪組織ごと採取して、グラフトとして使用する方法を、近年、Non-Touch Techniqueと称し、長期開存が期待できるとして話題になっています。
　しかし、皮膚の感染、創部離開などのトラブルが従来の方法の４倍以上ともいわれ、また、術後１年んも時点での確認造影で、有意差はないが、開存率が良好であるとのデータもあるようです。しかしながら、１年後の開存率が９０％前後とすると、そもそも最初の手術が、質がいいとは言えないと思います。こうしたデータでは、Non-Touch Techniqueのほうが開存率がいいという証拠にはまだ不十分と思われます。５～１０年の長期間において開存率が良好である事が証明されるのを待つ必要がありそうです。

左小開胸の冠動脈バイパス術における静脈グラフトの中枢側吻合

　左小開胸の冠動脈バイパス術、いわゆるMICS-CABGにおいて、大伏在静脈の中枢側吻合は、通常は上行大動脈に部分遮断鉗子をかけて、MICS用のMicro持針器、攝子などを使用して行います。第４～５肋間からでは、上行大動脈は斜めの視野になるので、ちょっと技術的には難しい吻合になります。左内胸動脈、静脈グラフトの組み合わせで行う場合、手技として最も難しい吻合は、この上行大動脈への中枢側吻合です。この中枢側吻合ではKnot Pusherを使用した縫合糸の結紮が必要になることも、また出血した場合の止血操作も非常に難しい場合があります。また、この斜めの視野である為、自動吻合器のPAS-PORTや、中枢吻合デバイスであるEnclose-IIなども使用できません。Puncherも長めの専用のものが必要です。PAS-PORTで中枢側吻合を行う場合は、下行大動脈になら、創部をやや大きくすれば可能です。大動脈に静脈を吻合する際に、小開胸の創部から表在エコー（Epi-aortic Ech）で大動脈の内膜のプラークなどの性状評価はできないため、事前に造影CTで精密に評価しておくことが必要です。

　上行大動脈の性状が不良な場合は、部分遮断鉗子をかけることが脳梗塞などの危険性がある為、吻合操作ができません。この時の他の中枢側吻合の方法として、左腋窩動脈に静脈グラフトを吻合して、そこから肋間を通して胸腔内に誘導する方法があります。この場合は、冠動脈への距離があるため、通常よりも長めに静脈採取する必要があります。大腿全長よりも１０ｃｍ近く長く採取することが必要です。

冠動脈外科学会 in 金沢

心臓外科関連の国内のメジャーな学会と言えば、胸部外科学会、心臓血管外科学会、血管外科学会ですがそこでは、あまり議題にならないようなニッチな内容まで検討するのご、冠動脈外科学会です。自分は内シャントチューブのセッションの担当ですが、他にもミクスCABGなど、興味深い内容のセッションがたくさんあります。松本で座長を頼まれて以来の数年ぶりの参加ですが、今日、明日としっかり勉強して来週からの横須賀での診療に生かしたいと思います。

いずも、帰ってきました

本日、いずもが、三ヶ月のミッションを終えて帰ってきました。いずもが帰ってくると、海上自衛隊の基地内では電波障害が起きるそうです。それだけ強力な電波などが発せられているんでしょうか。

下肢虚血に対する減張切開

　急性動脈閉塞による下肢虚血では、下肢筋が壊死して、筋膜内の浮腫により、圧が上昇し、コンパートメントシンドロームがおき、更に筋膜内の圧の逃げ場がなくなり、筋膜内の血流をさらに悪化させます。筋膜という硬い膜の中に圧が閉じ込められてしまうため、その圧を逃がすことが組織を保護することに繋がります。このための処置が減張切開です。下肢では脛骨と腓骨の間にある前方コンパートメントが最もこの現象に陥りやすいといわれています。一般に筋肉内に針を刺して圧を測定し３０ｍｍHgを超える場合は、減張切開の適応です。すでにこうした筋肉は神経が虚血によって麻痺して痛みを感じないことが多い為、麻酔なしで皮膚、筋膜を切開することが可能です。筋膜を切開すると除圧されて、筋肉がまるで鱧の湯引きのように筋膜から盛り上がって出てきます。
　徐々に圧が下がると同時に皮膚が閉じていくように、ゴム製のテープでラダーのように切開した皮膚を複数個所で固定すると、皮膚閉鎖が後でしやすくなります。

　心臓血管外科で行う減張切開はほとんどの場合は下肢急性動脈閉塞による筋壊死ですが、筆者がしばしばへき地病院勤務時代に経験したのは、マムシ咬傷による右手の腫脹に対してです。秋田県では、マムシを見つけると老若男女を問わず、反射的に右手で捕まえようとするため、マムシ咬傷の部位は決まって右上肢でした。咬まれることなく安全に捕獲してほしいものです。それほど危険を冒してまでマムシ酒が飲みたいのでしょうか？いつも不思議に感じていました。同級生に聞いたところ、鹿児島県ではマムシはハブ同様に足を咬むものだそうです。地域によって特性が違うのでしょうか？

冠動脈バイパス術に使用する無いシャントチューブの流量特性

　いわゆるオフポンプＣＡＢＧ＝人工心肺非使用で心拍動下で吻合する冠動脈バイパス術において、吻合中の視野確保および末梢心筋への血流確保を目的に内シャントチューブを使用することがおおいのですが、この内シャントチューブ、あまり今まで深く考えたことはなく、ただ、先輩医師に教えられた通りになんとなく使用していました。　
　吻合中の血行動態が崩れやすい、前下行枝や右冠動脈（＃２～３）の吻合時に主に使用し、対角枝、回旋枝、後下行枝、房室枝などの吻合時には単純に遮断して吻合しています。最近は多くの施設で内シャントチューブは全く使用しない、というところも多いと聞いています。

　横須賀市立うわまち病院では、Ｇｅｔｉｎｇｅ社のフローコイルという製品を使用しており、全国ではこの製品の使用数が5番以内に入るらいしいのですが、今回、この製品特性を勉強して初めてフローコイルの有用性などを考えるようになりました。

　他に内シャントチューブは4社から発売されており、国内では合計５社の製品が使用可能です。流量特性を発表しているのはこのフローコイルとメドトロニック社製のクリアビューという製品です。クリアビューが太い内シャントチューブを使用したときに、フローコイルに比較してより多くの流量を出すのに対して、フローコイルはより細い内シャントチューブを使用した際に、より多くの流量を出すという特性の違いがあります。中間の2.0ｍｍの場合はほぼ両者が同じ流量となります。
　日本人の場合は、より細い内シャントチューブしか入らないことが多く、こうした細い症例に対してよりしっかりとした流量が出せるフローコイルのほうが、日本人には適しているといえます。

MICS時代の修練医のトレーニング

　MICS（小開胸の心臓手術）においては、施設の習熟度があがるまでは、ある程度技量に習熟した医師が執刀して施設の成績を安定させる必要がある為、その分、若手の執刀チャンスが減少してしまうことが考えられます。
　特に若手に執刀チャンスの回ってくる大動脈弁置換術などは、小開胸では僧帽弁手術に比較して難易度が高いため、おそらく修練医にとって、回ってこなくなってしまいます。医局派遣でなりたっている横須賀市立うわまち病院心臓血管外科のような施設では、修練医が派遣される場合、執刀チャンスの少ない病院は人気のない病院ということになってしまう可能性があることが、危惧されます。
　しかしながら、MICS導入前とMICS導入後の修練医の執刀経験は、うわまち病院では変化ありませんでした。これは修練医の成長・技術の習熟度が上がってきている為ではありますが、正中切開での手術の、より難易度の高い手術を執刀するチャンスが増えているためと考えられます。大動脈弁置換術の執刀が減った代わりに、弓部大動脈置換術や急性大動脈解離の執刀、冠動脈バイパス術の執刀チャンスが増えつつあるためです。
　一方で正中切開でのカニュレーション、内胸動脈採取の修練医の経験は残念ながら少なくなっています。

　昨日行われた胸部外科教育施設協議会では、そうした内視鏡手術も腹腔鏡下堪能的手術術のように、いずれは最初の執刀が回復ではなく現在は腹腔鏡手術であるように、心臓手術でも最初から内視鏡手術で執刀する、という時代がいずれはくるのではないか、との意見を頂きました。

　MICSの場合は、大動脈弁よりも先に、僧帽弁形成術の執刀が修練医のチャンスがあると思います。
　横須賀市立うわまち病院でも修練医にノットプッシャーでの糸結びの練習をするように（こうしたチャンスは突然来るもので）、指示をしています。

手術の裏ワザ

教科書には書いていない、裏ワザ、本になって売っています。こうした裏ワザ、知っているかどうかで患者さんを救えるか、そうでないかの分かれ道になりそうです。

夏到来

夏到来です。米軍基地から打ち上げられる花火のようです。いよいよ夏ですねー。
アメリカ独立記念日の花火で米軍基地内から打ち上げられています。

胸部外科教育施設協議会：小開胸心臓手術導入による修練医経験症例への影響

胸部外科教育施設協議会が今週末、横浜で開かれます。懇親会、翌日のエクスカーションが横須賀が舞台になりますので、横須賀市立うわまち病院もお迎えする側として積極的に参加させていただきます。横須賀で学術的な集会が行われることは、昨年の日本静脈学会総会以来、数少ないので、しっかり横須賀を全国にアピールさせていただきます。


プログラムが、出来上がりました。今回、初の参加となりますので、どのような演題、講演などがあるのか、よく存じ上げないなかでの演題応募となりましたが、修練医を教育している施設会員として翌年以降も可能なら積極的に参加していきたいと思います。


第 32 回胸部外科教育施設協議会 総会 学術集会 プログラム


○日時 2019 年 7 月 6 日（土） 13：00〜17：30
［病院見学］ 11：00〜12：00
［幹事会］ 12：00〜13：00
［総会］ 13:00～13：30
［学術集会］ 13：45〜17：30

○場所：神奈川県立循環器呼吸器病センター第 2 検査診療棟 2 階 講義室
○当番幹事：神奈川県立循環器呼吸器病センター
副院長兼呼吸器外科部長 田尻道彦
心臓血管外科部長 栁 浩正

【ご挨拶】

第 32 回胸部外科教育施設協議会（旧日本胸部外科学会教育施設協議会）学術集会・総会を 2019 年 7 月 6 日（土）に横浜で開催させていただくにあたりご挨拶申し上げます。 今回の学術集会では、「新外科専門医制度。開始後 1 年を振り返って」をテーマに据えました。新外科専 門医がスタートして 1 年を過ぎましたが、外科サブスペシャルティ 6 領域との連動研修が未だに開始できて いないなど、制度自体も不確定要素が多く、様々な課題が垣間見えているかと思います。一方、社会全体 の働き方改革が叫ばれるなか、医師の働き方にもメスが入れられようとしています。「医師の働き方改革に 関する検討会」の報告は、時間外労働の上限の設定だけでなく、医師の労働全般にわたる様々な議論を 引き起こしております。このような状況の下で現場で奮闘する先生方にとって、情報の共有化は不可欠で はないかと思います。今回、ベテラン及び新進気鋭の先生方から、若手胸部外科医の教育と働き方に関 する有意義な講演が予定されております。是非、活発なご討議をお願いしたいと存じます。 当施設は横浜と言っても最も南の端にあり、三浦半島に近い位置にございます。恒例の集会翌日の観光 を軍港の街・横須賀に設定いたしました．横浜中心部のような都会でありませんが，また，異なった一面を 堪能して戴けるようご用意する予定です。多数の皆様のご参加を心よりお待ち申し上げます。

2019 年 6 月吉日

第 32 回胸部外科教育施設協議会 学術集会当番幹事

神奈川県立循環器呼吸器病センター 呼吸器外科 田尻道彦

同 心臓血管外科 栁 浩正
【日程･スケジュール】

7 月 6 日（土） ［1］ 病院見学（１１：００〜１２：００） （手術室、ICU、カテ室、病棟、リハビリ等） 見学希望の方は、10 時 50 分までに第 2 検査･診療棟 2 階講堂までお集まりください。

［2］ 幹事会（１2：００〜１3：００） 幹事の先生は、管理棟 3 階中会議室にお集まりください。※昼食のお弁当がでます。

［3］ 総会（13：00〜13：30）（第 2 検査･診療棟 2 階講堂） ［4］ 学術集会 （13:45〜17:30、第 2 検査･診療棟 2 階講堂）

1. 開会の辞 田尻道彦 神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器外科 2. 来賓挨拶 前田光哉 神奈川県健康医療局技監 兼 保健医療部長 3. 一般口演① 13：45〜14：45 座長：荒井宏雅 神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器外科

演題 1 「若手呼吸器外科医が今、思うこと～呼吸器外科版“U-40”の立ち上げと 今後の展望を中心に～」 竹ヶ原京志郞 日本医科大学病院呼吸器外科

演題 2 「女性医師から見た若手心臓血管外科医の環境と教育」 根本寛子 横浜市立市民総合医療センター心臓血管外科

演題 3 「臨床実践 心臓血管外科の裏ワザ」 徳永滋彦 JCOH 九州病院 心臓血管外科

演題 4 「胸部外科医のリクルートとキャリア形成支援の取り組み」 西井鉄平 横浜市立市民総合医療センター呼吸器外科

4. 特別講演 1 14:45～15:30 「外科専門医制度とサブスペシャルティ専門医制度」 司会： 田尻道彦 神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器外科 千原幸司 静岡市立静岡病院 呼吸器外科

15:30～15:45 休憩

5．一般口演② 15：45〜16：45 座長： 栁 浩正 神奈川県立循環器呼吸器病センター心臓血管外科

演題 1 「小開胸心臓手術導入による修練医経験症例への影響」 安達晃一 うわまち病院 心臓血管外科

演題 2 「術式開発のヒント、梗塞後心室中隔穿孔に対する経右室サンドイッチ法」 磯田 晋 藤沢市民病院 心臓血管外科

演題 3 「澄心会ハートセンターグループでの人材育成・労働環境の改善の取り組み」 富田伸司 岐阜ハートセンター

演題 4 「これからのチーム医療」 小宮達彦 倉敷中央病院 心臓血管外科

6．特別講演 2 16:45〜17：30 「医師の働き方改革」 司会： 栁 浩正 神奈川県立循環器呼吸器病センター心臓血管外科 松浦祐史 厚生労働省 医政局医事課

７．閉会の辞 17:30 田尻道彦 神奈川県立循環器呼吸器病センター呼吸器外科

19：00〜懇親会 メルキュールホテル（横須賀）