pregnancy-induced hypertention: PIH
【定義】 妊娠高血圧症候群は、妊娠20週以降、分娩後12週までに高血圧がみられる場合、または高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症候が偶発合併症によらないものをいう。
【病型分類】
a. 妊娠高血圧（gestational hypertension: GH）
妊娠20週以降に初めて高血圧が発症し、分娩後12週までに正常に復する場合。
b. 妊娠高血圧腎症（preeclampsia: PE）
妊娠20週以降に初めて高血圧が発症し、かつ蛋白尿を伴うもので、分娩後12週までに正常に復する場合。
c. 加重型妊娠高血圧腎症（superimposed preeclampsia）
①高血圧が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し、妊娠20週以降に蛋白尿が出現した場合。
②高血圧と蛋白尿が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し、妊娠20週以降に、いずれか一方、または両症状が増悪が認められた場合。
③蛋白尿のみを呈する腎疾患が妊娠前あるいは妊娠20週までに存在し、妊娠20週以降に高血圧が出現した場合。
d. 子癇（eclampsia）
妊娠20週以後に初めて痙攣発作を起こし、てんかんや二次性痙攣が否定されるもの。痙攣発作の起こった時期により、妊娠子癇、分娩子癇、産褥子癇に分ける。
【症候による亜分類】
①軽症
血圧：次のいずれかに該当する場合
収縮期血圧 140mmHg以上、160mmHg未満
拡張期血圧 90mmHg以上、110mmHg未満
蛋白尿：300mg/日以上、2g/日未満
②重症
血圧：次のいずれかに該当する場合
収縮期血圧 160mmHg以上
拡張期血圧 110mmHg以上
蛋白尿：2g/日以上
【発症時期による分類】
①早発型（early onset type: EO）
妊娠32週未満に発症するもの
②遅発型（late onset type: LO）
妊娠32週以後に発症するもの
軽症は遅発型が大多数を占める。重症は早発型と遅発型のいずれでも発症する可能性がある。早発型では合併症の頻度が高く、母や児が予後不良となりやすい。早発型は胎児の発育が障害されていることが多く、胎盤形成不全が大きく関わる。遅発型は胎児発育の障害はないかあっても軽度で、胎盤形成不全以外の母体因子（肥満など）が発症原因と考えられる。
【頻度】
・ PIHの発生頻度は全妊婦数の約5％（4～8％）である。
・ PEの頻度は2～3％である。
・ 重症PIHは全妊婦の1～2％である。
・ GHのうち約15～25％がPEに移行する。
・ PEにおいて高血圧のみ、あるいは蛋白尿のみである期間は平均2～3週間で、PEの診断基準を満たしてから分娩までの期間は平均2週間前後と報告されている。
【リスク因子】
①遺伝素因：高血圧家系
②既往歴：既往妊娠のPIH、高血圧症、慢性腎炎、糖尿病、抗リン脂質症候群、甲状腺機能亢進症
③身体的因子：高年齢、肥満（BMI≧26）
④産科的因子：初産、多胎、羊水過多
⑤社会的因子：過労、ストレス、低所得、塩分過剰摂取
【検査】
①血液濃縮（Ht ↑）
②水、Naの貯留
③腎機能低下（GFR ↓、BUN ↑、尿酸 ↑）
④アシドーシス
⑤慢性DIC（血小板 ↓、過凝固）
⑥尿蛋白(+)、低蛋白血症
⑦脂質 ↑
⑧PGI2/TXA2比の低下 （TXA2優位）
子宮・胎盤のほか主要臓器の血流低下、血小板機能異常
PGI2（プロスタサイクリン）：血管内皮細胞で主に産生され強力な血管平滑筋弛緩作用と血小板凝集抑制作用を有する。
TXA2（トロンボキサンA2）：血小板で産生され血管平滑筋収縮作用や血小板凝集作用を有する。
【合併症】 妊娠高血圧腎症では、全身の血管内皮細胞障害による血管攣縮、血管透過性亢進、凝固亢進が生じ、重大な合併症が生じやすく、厳重な監視とその患者に適した分娩時期・方法の決定が必要になる。
DIC、子癇、脳出血、肺水腫、肝機能障害、HELLP症候群、腎機能障害、常位胎盤早期剥離、胎児発育不全（FGR）、胎児機能不全など。
【治療】 妊娠高血圧症候群の最終的な治療は妊娠中断である。児が未熟な場合は妊娠を継続し、適切な分娩時期を判断する。
1. 安静・食事療法（食塩摂取7～8g/日程度）
※以前は厳重な塩分制限が推奨されていたが、現在は否定的である。
2. 薬物療法：
①降圧薬：
ヒドララジン（アプレゾリン）
メチルドーパ（アルドメット）
ニフェジピン（アダラート） ※妊娠20週以降で保険適用
ラベタロール（トランデート） ※妊婦に保険適用
ニカルジピン（ペルジピン） ※注射薬は高血圧緊急症で保険適用（妊婦へは有益性投与）
②硫酸マグネシウム：子癇の治療、発症・再発の予防
※ 妊娠高血圧症候群に降圧利尿剤は禁忌である。
3. 妊娠中断（ターミネーション）
①重症で、児が十分に成熟している場合
②母体の状態悪化や合併症、胎児機能不全がある場合
＊＊＊＊＊＊
産婦人科診療ガイドライン・産科編2011
CQ312 妊娠高血圧腎症の取り扱いは？
Answer
1. 原則として入院管理を行う。（C）
2. 早発型（32週未満発症型）は低出生体重児収容可能施設と連携管理を行う。（B）
3. 母体の理学所見・血液検査所見と胎児の発育・健康状態を定期的に評価し適切な分娩時期を決定する。（B）
4. 腹痛（上腹部違和感）や頭痛を訴えた場合、血圧を測定し子癇発作予防に努めるとともにHELLP症候群・常位胎盤早期剥離にも注意し、検査（血液検査、NST、超音波検査）を行う。（B）
5. 36週以降の妊娠高血圧腎症軽症の場合、分娩誘発を考慮する。（C）
6. 経腟分娩時は、血圧を定期的に測定するとともに、緊急帝王切開が行えるよう準備しておく。（B）
7. 分娩中は分娩監視装置を用いて連続的胎児心拍数モニタリングを行う。（B）
8. 降圧剤使用に関しては表１を参考にする。（C）
－－－－－－
（表１） 降圧剤使用法と注意点（主に妊娠高血圧腎症の場合）
1. 妊娠中
1）降圧剤投与は高血圧重症レベル（160／110mmHg）で開始し、降圧目標は高血圧軽症レベル（140～159／90～109mmHg）とする。
2）高血圧は妊娠高血圧腎症の重症度を示す１つの徴候であって、血圧の適正化は妊娠高血圧腎症の改善を意味しない。適切な分娩時期を決定するにあたっては、血圧以外の母体理学所見（体重推移、浮腫の程度、訴え等）や血液検査所見（Ht値・血小板数・アンチトロンビン活性値・尿酸値・AST・LDH値推移）、胎児の発育・健康状態も参考にする。
3）降圧剤は以下の２薬剤を単独あるいは併用で使用する。
・メチルドーパ（250～2000mg／日） 商品名：アルドメット
・ヒドララジン（30～200mg／日） 商品名：アプレゾリン
4）ACE阻害薬（アンジオテンシン変換酵素阻害薬）とARB（アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬）は、胎児発育不全、羊水過少、先天奇形、ならびに新生児腎不全の危険を高めるので使用しない。【禁忌！】
2. 分娩中の急激な血圧上昇（＞160／110mmHg）時
子癇（CQ315参照）が危惧されるのでMgSO4 を投与する（4gを1時間で、引き続き1～2g／時間で持続静注）。場合により以下のいずれかを併用する。
・ ヒドララジン（注射用、1アンプル中20mg）
1アンプル（20mg）を筋注、あるいは1アンプルを徐々に静注（1/4アンプルをbolusで、その後20mg/200mL生理食塩水を1時間かけて点滴静注）
・ ニカルジピン（注射用、2mg、10mg、25mgの製剤あり、商品名：ペルジピン）
10mg/100mL生理食塩水を0.5μg/kg/分（60kg妊婦では18mL/時間）で投与開始する。
＊＊＊＊＊＊
妊娠高血圧腎症は、胎盤機能不全、胎児機能不全、FGR／IUFD、早産、常位胎盤早期剥離、HELLP症候群、子癇、DIC、急性腎不全など、母児の生命を危うくする重篤な合併症を併発しやすい。入院管理はこれらの早期診断・早期治療に有用であると考えられている。
妊娠高血圧腎症では、血管内皮機能不全による血管透過性亢進（血漿成分が血管外に漏出しやすくなる）のため、循環血漿量減少（血液濃縮）が起こっている。
アンチトロンビン活性は血管透過性亢進を反映している可能性があり、アンチトロンビン活性の減少が激しい妊婦では循環血漿量が減少していることが多い。
妊娠36週以降の軽症妊娠高血圧腎症と軽症妊娠高血圧患者を対象とした分娩誘発の効果についてのRCTの結果、誘発は帝王切開率を減少させた（14％ vs 19％）。
硫酸マグネシウムの投与（4gを1時間で、引き続き1～2g／時間で持続静注）は子癇予防に有効であるが、降圧剤が子癇予防に効果があるかについては結論が出てない。
＊＊＊＊＊＊
入院後の管理
・ 利尿剤投与ならびに水分摂取制限は行わない！
妊娠高血圧腎症では循環血液量減少がある。利尿剤投与は血液濃縮・循環血液量減少を加速させ、むしろ高血圧を助長し、胎盤循環に悪影響を与える。
・ 血圧測定：３回／日
血圧160/110mmHg前後が複数回観察される場合には降圧剤投与を考慮する。
メチルドーパ（アルドメット）： 初期投与量250～750mg／日（分1～3）、効果がでるまでに数日ごとに250mgずつ増量、2000mgまで増量可（経口投与）
ヒドララジン（アプレゾリン）： 初期投与量30～40mg／日（分3～4）、効果をみながら漸次増量、200mgまで増量可（経口投与）
上記両剤を併用することも可能である。
ニフェジピン（アダラート）、ラベタロール（トランデート）、ニカルジピン（ペルジピン）の経口投与も妊娠高血圧腎症時の降圧に有効で、妊婦にも比較的安全に使用できる。しかし、これらの薬剤は保険適用はなく添付文書中では「妊婦への投与は禁忌」となっていた。しかし、最近、アダラートの添付文書は「妊娠20週未満の妊婦では禁忌」と改訂され、トランデートの添付文書の「妊婦への投与は禁忌」の項目が削除された。これらの改訂により、ニフェジピンの妊娠20週以降の妊婦への投与、ラベタロールの妊婦への投与が保険適用で可能になった。
「ニフェジピンの妊娠20週以降の妊産婦への投与についての要望」について
「塩酸ラベタロール錠の妊産婦への投与についての要望」について
【禁忌薬剤】 ACE（angiotensin converting enzyme）阻害薬とARB（angiotensin receptor blocker）は、胎児発育不全、羊水過少、先天奇形、ならびに新生児腎不全の危険を高めるので使用しない。
・ 体重測定：連日
急激な体重増加（＞2.0kg／週）は高度血液透過性亢進を示唆。
・NST、BPP（biophysical profile）、臍帯動脈血流速度波形：適宜
・エコーによる胎児推定体重評価：1回／週
・血液検査：1回以上／週
血算、血小板数、アンチトロンビン活性、GOT／GPT／LDH、尿酸、BUN、クレアチニン、FDP、APTTなどの評価。特に血小板数ならびにアンチトロンビン活性の経時的変化に注意する。
・尿量測定（蓄尿、連日）と尿検査（1回以上／週）
1日当たりの尿中蛋白喪失が2.0g／日以上で蛋白尿重症と診断される。
＊＊＊＊＊＊
分娩時期の設定
以下の場合は分娩（ターミネーション）が考慮される。
・ 調節困難な高度高血圧（180/110mmHg前後）出現
・ 体重増加が顕著（＞3.0kg／週）
・ 肺水腫の出現
・ 尿中蛋白喪失量増大（＞5.0g／日）
・ NST、BPP（biophysical profile）で胎児well-beingの悪化傾向
・ 胎児発育の2週間以上の停止
・ 血小板数減少傾向が明らかでありかつ以下のいずれかがある場合
血小板数＜10万／μL、もしくはGOT／LDHの異常値出現
・ アンチトロンビン活性減少傾向が明らかでありかつ以下のいずれかがある場合
アントトロンビン活性＜60％、もしくはGOT／LDHの異常値出現
＊＊＊＊＊＊
経腟分娩時の管理
・ 絶飲食
・ 静脈ラインの確保と輸液
・ 定期的血圧測定（血圧測定間隔に一致した見解はない）
急激な高度高血圧出現をみたら表１を参考に対応する。ニカルジピン（ペルジピン）注射薬は高血圧緊急症で保険適用があり、妊婦へは有益性投与となっている。短時間内の分娩が困難と判断された場合は緊急帝王切開に切り替える。
＊＊＊＊＊＊
帝王切開時の管理
・ 循環血液量減少があることを想定する。
・ 帝王切開後乏尿に対しては肺水腫に注意しながら輸液を行う。
フロセミド（ラシックス）投与は、十分な輸液を行い、5mg（1/4アンプル）投与して反応を観察する。高度の循環血液量減少がない場合にはよく反応する（反応しない場合は輸液が足りない）。
・ 血管透過性亢進は多くの場合、分娩後36時間以内に正常化する。
＊＊＊＊＊＊
問題
重症妊娠高血圧症候群の母体検査所見で認められるのはどれか、2つ選べ。
a ヘマトクリット値の低下
b 血糖値の上昇
c 血小板数の減少
d 尿酸値の上昇
e 動脈血酸素分圧の上昇
－－－－－－
正解：c、d
妊娠高血圧症候群の検査所見：
①血液濃縮（Ht ↑）
②水、Naの貯留
③腎機能低下（GFR ↓、BUN ↑、尿酸 ↑）
④アシドーシス
⑤慢性DIC（血小板 ↓、過凝固）
⑥尿蛋白(+)、低蛋白血症
⑦脂質 ↑
⑧PGI2/TXA2比の低下 （TXA2優位）
＊＊＊＊＊＊
問題
重症妊娠高血圧症候群でみられるのはどれか。１つ選べ。
a プロスタサイクリン／トロンボキサンA2比の増加
b 循環血液量の減少
c 血漿トロンビン・アンチトロンビン複合体（TAT）値の低下
d 血中トリグリセリド値の低下
e 血中尿酸値の低下
－－－－
正解：b
＊＊＊＊＊＊
問題
妊娠高血圧症候群の病態として正しいのはどれか。
a ヘマトクリット値の低下
b 血小板数の増加
c 血液凝固能の低下
d 血管透過性の亢進
e 腎血流量の増加
－－－－－－
正解：d
妊娠高血圧症候群では、血管透過性の亢進から血漿成分の血管外漏出をきたし、ヘマトクリット値は脱水により高値となる。血小板数は低下、血液凝固能は亢進、腎血流量は低下する。
＊＊＊＊＊＊
問題
Asymmetrical typeの胎児発育不全をきたしやすいのはどれか。１つ選べ。
a 妊娠糖尿病
b 胎位異常
c 風疹感染
d 血液型不適合妊娠
e 妊娠高血圧症候群
－－－－－－
正解：e
＊＊＊＊＊＊
問題
妊娠高血圧腎症でただちに分娩（ターミネーション）とすべき条件はどれか。１つ選べ。
a 血圧150/90mmHg
b 肺水腫の出現
c 蛋白尿2g/dL
d 下肢浮腫の増悪
e 血小板15x104／μL
－－－－－－
正解：b
以下の場合は分娩（ターミネーション）が考慮される。
・ 調節困難な高度高血圧（180/110mmHg前後）出現
・ 体重増加が顕著（＞3.0kg／週）
・ 肺水腫の出現
・ 尿中蛋白喪失量増大（＞5.0g／日）
・ NST、BPP（biophysical profile）で胎児well-beingの悪化傾向
・ 胎児発育の2週間以上の停止
・ 血小板数減少傾向が明らかでありかつ以下のいずれかがある場合
血小板数＜10万／μL、もしくはGOT／LDHの異常値出現
・ アンチトロンビン活性減少傾向が明らかでありかつ以下のいずれかがある場合
アントトロンビン活性＜60％、もしくはGOT／LDHの異常値出現
＊＊＊＊＊＊
問題
25歳の初妊婦。妊娠36週の妊婦健診で高血圧、下腿浮腫を指摘されて紹介、入院。胎児発育は週数相当と言われていた。血圧146/94mmHg。子宮口の開大はなく、展退も認めない。尿蛋白(－)。Ht33％、血小板20万。
まず行うべき検査はどれか。2つ選べ。
a ノンストレステスト（NST）
b 超音波検査による羊水量計測
c 羊水鏡検査
d マイクロバブルテスト
e 胎児血液ガス分析
－－－－－－
正解：a、b
妊娠高血圧症候群では、まず胎児機能不全の検査（NST、羊水量計測など）を行う。
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 癒着胎盤は妊娠高血圧症候群において起こりやすい。
b 常位胎盤早期剥離は妊娠高血圧症候群において起こりやすい。
c 胎児発育不全（FGR）は妊娠高血圧症候群において起こりやすい。
d 仰臥位低血圧症候群によるショックは妊娠高血圧症候群において起こりやすい。
e 重症妊娠高血圧症候群では羊水過多症がみられる。
－－－－－－
a Ｘ 絨毛が子宮筋層に侵入し、胎盤と筋層が癒着するもの。
b Ｏ
c Ｏ
d Ｘ 妊娠子宮による下大静脈圧迫のために起こる。左側臥位に体位変換すれば軽快する。
e Ｘ 重症妊娠高血圧症候群では羊水過少症を起こすことが多い。
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 妊娠高血圧症候群ではヘマクリット値の低下がみられる。
b 妊娠高血圧症候群では血小板増加がみられる。
c 妊娠高血圧症候群では血液凝固能低下がみられる。
d 妊娠高血圧症候群では血管透過性亢進がみられる。
e 妊娠高血圧症候群では循環血液量が減少する。
－－－－－－
a Ｘ 妊娠高血圧症候群では血液は濃縮状態でヘマトクリット値は上昇する。
b Ｘ 血小板減少が妊娠高血圧症候群の重症化の目安となる。
c Ｘ 血液凝固能は亢進状態である。
d Ｏ 血管内皮の障害に基づく血管透過性の亢進が浮腫の一因となる。
e Ｏ
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 妊娠高血圧症候群は双胎妊娠に合併しやすい。
b 妊娠高血圧症候群は糖尿病妊婦に合併しやすい。
c 甲状腺機能亢進症が妊婦に及ぼす影響として妊娠高血圧症候群がある。
d 妊娠高血圧症候群は一般に妊娠28週以降に発症するものをいう。
e 妊娠高血圧症候群は初産婦に多い。
－－－－－－
a Ｏ
b Ｏ
c Ｏ
d Ｘ 妊娠高血圧症候群は、妊娠20週以降、分娩後12週までに高血圧がみられる場合、または高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症候が偶発合併症によらないものをいう。
e Ｏ
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 妊娠高血圧腎症では次回妊娠で再発しやすい。
b 妊娠高血圧腎症の症状の多くは分娩後早期に消失する。
c 妊娠30週以前に発症するものは加重型妊娠高血圧腎症が多い。
d 加重型妊娠高血圧腎症は、妊娠回数を重ねると重症化する。
e 妊娠高血圧症候群では正期産で低出生体重児が生まれやすい。
－－－－－－
a Ｘ 妊娠高血圧腎症では次回妊娠での再発はあまりない。加重型妊娠高血圧腎症は再発しやすい。
b Ｏ 妊娠高血圧腎症の症状の多くは約1カ月で消失する。
c Ｏ 加重型妊娠高血圧腎症は比較的早期に症状が現れ、慢性の経過をとる。
d Ｏ 加重型妊娠高血圧腎症は、妊娠回数を重ねると、子癇、肺水腫などへの移行が多い。
e Ｏ
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 重症妊娠高血圧症候群の判定基準として収縮期血圧160mmHg以上は正しい。
b 重症妊娠高血圧症候群の判定基準として拡張期血圧100mmHg以上は正しい。
c 妊娠高血圧症候群は全妊娠の2～4％にみられる。
d 妊娠高血圧症候群は一般に胎盤病とされている。
e 妊娠高血圧症候群には妊娠偶発合併症による高血圧を含める。
－－－－－－
a Ｏ
b Ｘ 拡張期血圧110mmHg以上が重症PIHの判定基準である。
c Ｘ 妊娠高血圧症候群は全妊娠の4～7％にみられる。
d Ｏ
e Ｘ 妊娠高血圧症候群は、妊娠20週以降、分娩後12週までに高血圧がみられる場合、または高血圧に蛋白尿を伴う場合のいずれかで、かつこれらの症候が偶発合併症によらないものをいう。
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 妊娠偶発合併症による高血圧で症状が増悪した場合を、加重型妊娠高血圧腎症という。
b 妊娠高血圧症候群の症候による亜分類では、収縮期血圧が140mmHg以上、160mmHg未満、拡張期血圧が90mmHg以上、110mmHg未満を軽症とする。
c 妊娠高血圧症候群の症候による亜分類では、収縮期血圧が160mmHg以上、拡張期血圧が110mmHg以上を重症とする。
d 24時間尿の蛋白尿が300mg/日以上、2g/日未満を蛋白尿軽症、2g/日以上を蛋白尿重症とする。
e 重症妊娠高血圧症候群は全妊娠の1～2％に発生する。
－－－－－－
a Ｏ
b Ｏ
c Ｏ
d Ｏ
e Ｏ
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 32週未満の発症を早発型、32週以後の発症を遅発型とする。
b 早発型では遅発型に比較してFGRが減少する。
c 妊娠高血圧症候群では一般に血液希釈が認められる。
d 妊娠高血圧症候群では一般に循環血液量の増加が認められる。
e 妊娠高血圧症候群によるFGRはsymmetrical FGR（均衡型発育不全）になる。
－－－－－－
a Ｏ
b Ｘ 早発型では遅発型に比較してFGRが増加する
c Ｘ 妊娠高血圧症候群では血液濃縮が認められる。
d Ｘ 妊娠高血圧症候群では一般に循環血液量の減少が認められる。
e Ｘ asymmetrical FGR（不均衡型発育不全）
＊＊＊＊＊＊
正誤問題
a 妊娠高血圧症候群の治療の基本は安静・食事療法である。
b 妊娠高血圧症候群では一般に高カロリー療法を行う。
c 妊娠高血圧症候群では一般に食塩摂取量を5g/日に制限する。
d 妊娠高血圧症候群では一般に厳重な水分制限を行う。
e 妊娠高血圧症候群の薬物療法ではACE阻害薬が第一選択である。
－－－－－－
a Ｏ
b Ｘ 妊娠高血圧症候群では一般に軽度の低カロリー療法を行う。
c Ｘ 妊娠高血圧症候群では一般に食塩摂取量を7～8g/日に制限する。極端な塩分制限はしない。
d Ｘ 妊娠高血圧症候群では循環血液量の減少が認められるため、極端な水分制限はしない。口渇を感じない程度に摂取させる。
e Ｘ 妊娠高血圧症候群ではACE阻害薬は禁忌薬剤である。PIHの降圧剤としてはヒドララジン（アプレゾリン）、メチルドーパ（アルドメッド）、ニフェジピン（アダラート）、ラベタロール（トランデート）などを用いる。
