6月13日（木）に地域の基幹病院脳神経外科から小脳出血の86歳女性が転院してきた。経鼻胃管による経管栄養が行われていた。
5月23日の夜間に嘔吐したそうだ（治まったのでそのまま就寝）。翌24日の午前6時半ごろに、起きて来ないので家族が見にいった。呼びかけても反応が鈍くて動けなかったため、救急要請した。
かかりつけの病院に救急搬入された。頭部CTで右小脳出血を認めて、基幹病院の脳神経外科に紹介搬送となった。
小脳出血だと手術適応になる場合があるが、今回は保存的に経過をみていた。脳室拡大を認めたが、当初は脳委縮によるものと判断された。
頭部CT再検で脳室拡張が軽減して、それまで水頭症を来していたことが判明した、と診療情報提供書に記載されている。
小脳出血なので、四肢の麻痺はなく、運動失調になる。呼びかけると答えてくれるが、活気がないというか、覚醒が良くない。水頭症が改善した分、嚥下障害の改善が期待されるが、今のところは言語療法士（ST）も嚥下訓練を行い難い。
家族には嚥下再評価を行って、経口摂取の見込みがなければ、胃瘻造設になると伝えた。
6月12日（水）は腎臓内科の若い先生が当直だった。当直帯に入ってすぐに交通外傷の患者さんが搬入された。
午後3時半ごろに軽自動車を運転していて、電柱に衝突した。本人は居眠りをしたということだった。警察との現場検証後に救急要請となっていたので、外傷としては大したことがないと判断されたのだろう。
午後5時半過ぎに当院に搬入されたが、搬送中から心電図モニターで心室頻拍が断続的に見られていた。到着後も5～10連発の心室頻拍を認めた。2～3秒なので、意識は清明のままで普通に会話は可能だった。
しかしこうなると、居眠りで衝突というのは無脈性心室頻拍による失神だった可能性がある。すぐにまた同じことが起きて、電気ショックを要するかもしれない。
地域の基幹病院に連絡すると、受けてもらえたので若い先生が救急車に同乗して搬送となった。先方の病院に着いてから、さらに心室頻拍の頻度が増えていたという。循環器内科の先生がすぐに来たともいっていた。（時間的にはまだ循環器内科の先生方が残っていたと思う）
その日の午後5時50分に当方のPHSに救急室からの着信履歴が入っていた。いつ電気ショックを行うかわからないので、救急の看護師さんが院内に残っている医師を呼ぼうとして、次々にPHSに連絡を入れたそうだ。
その日は用事があって、午後5時半に病院を出ていた。まず内科医から連絡したと思うが、結局院内にいた整形外科医に連絡がついて呼ばれていた。（また搬送して戻るまで、院内に誰か医師がいる必要がある）
他の内科系医師は午後6時前には院内にいなかったことになる。残業がそんなにない病院だが、さすがにそれは珍しい。（前日医師会の講演会があって、内科の先生方が出席していたことも関係あるかも）
6月5日（水）はその日内科外来に出る先生が休みで、若い先生が代わりに出ていた。再来の人数は少なかったが、新患が意外に多く、診察が丁寧なので12時近くになってもまだ新患の患者さんが残っていた。年配の先生が12時に手伝いに出て、新患の患者さんを診てくれた。
52歳男性が起床時（午前5時半）から続く胸部圧迫感で受診していた。これまでも5分以内の胸部圧迫感があったが、その日は長く続いているということだった。喫煙者でタバコを吸った時に症状が出ることもあった。
症状からは、ふだんは狭心症の症状で、それが急性心筋梗塞になったと判断される。身体所見としては異常がなかった。
不完全右脚ブロックだが、ST上昇は判読できる。心電図では、Ⅱ・Ⅲ・aVFで軽度だがST上昇を認めた。Ⅰ・aVLでSTが軽度に低下していた。胸部X線では心不全の所見はなかった。
血液検査ではトロポニンIが107.5（＜26）と上昇していたが、CK-MBなどの心原性酵素は正常域だった。白血球12000・CRP0.2と急性期の所見がある。
血圧は149/93mmHgで、おそたくふだんから高いようだ。糖尿病はないが、LDL-Cが223mg/dLと高コレステロール血症があった。複数の冠危険因子をもっている。
急性心筋梗塞（下壁梗塞）として、地域の基幹病院循環器内科に紹介となった。
陽気な先生で、午後から他の先生に「いやあ、いきなり心筋梗塞が来て」と元気に話していた。この先生はキーボードの打ち間違えが多く、肺気腫（はいきしゅ）が俳句集（はいくしゅう）になっていたりする。
4月30日（火）の午前中は救急当番・発熱外来をしていた。救急隊から、相談がありますと連絡がきた。
患者さんは施設に入所している95歳女性で、両下肢の浮腫が悪化した。施設で通院しているクリニックに連絡すると、病院（当院）に行くようにといわれたそうだ。（当院の循環器科勤務から開業された先生のクリニック）
心拍数30回/分の徐脈があり、それは以前からで、どうも心臓ペースメーカー植え込み術はしない方針になっているらしいという。
救急隊としては徐脈・心不全だと、循環器科のない当院に搬送しても、対応できないのはわかっている。しかし心臓ペースメーカーを行なわないことになっていると、循環器科のある病院にも依頼しにくい。どうしましょうかという。当院は初診になるので検査を行って、家族と相談することにした。
来てみると、確かに心拍数は30/分で完全房室ブロックだった。心拍数以外のバイタルは問題なく、酸素飽和度も正常域（室内気）だった。両下肢（膝から足）に浮腫があるが、うっ滞性皮膚炎がありので経過が長いのかもしれない。
心雑音はなく、弁膜症は否定的だった。胸部X線で心拡大はあるが、胸水・肺うっ血はなかった。
患者さんは超高齢だが、会話したところでは認知症はない。単に徐脈だけの問題なので、超高齢だが心臓ペースメーカー植え込み術の適応がある？。
息子さんと話をすると、心臓ペースメーカー植え込み術は本人も希望しないのでしないことにしていて、悪化しても仕方ないと理解しているという。
クリニックの処方はARB少量（バルサルタン20mg）と利尿薬（アゾセミド30mg）だった。利尿薬のため尿酸値が10mg/dLと高値だった。
患者さんは入院の希望もなく、息子さんもできれば施設に置きたいというので、利尿薬の追加で経過をみてもらうことにした。スピロノラクトン25mgを追加した（フェブキソスタットも追加）。
バルサルタンをエンレストに変更するか、SGLT2阻害薬追加なども考慮されるが、どの順番での調整がいいのか。クリニックに診療情報低局書を出して調整してもらうことにした。
今後当院に救急搬入の可能性があり、時間外だと外部の先生が日当直をしていてこともあり、心疾患増悪は断るかもしれない。電子カルテに経緯を記載した付箋を入れて、家族にはDN（A）Rの了解をいただいた。
ところで、市内のクリニックからは「病院（当院）に行け」という指示が出る。クリニックに患者さんから電話での診療依頼がいった時や、救急隊から連絡が入った時に、よくこれが出る。（入院が必要な時は当然ではあるが）
4月22日（月）の午後1時半に、予約外で受診した患者さんを診に行った。外来の看護師さんが患者搬送の話をしていた。
訊いてみると、その日内科外来にきていた先生（大学病院から）が、急性心筋梗塞の患者さんを地域の基幹病院循環器内科へ救急車同乗で送って行ったという。
畑仕事をしていた69歳男性が正午ごろに突然胸痛が発症した。痛みは左前胸部から左頸部に放散して冷汗もあった。30分後には当院に駆け込んできたことになる。
バイタルは、血圧107/74mmHg・心拍数47/分・呼吸数14回/分・酸素飽和度100％（室内気）・体温35.6℃だった。心電図ではⅡ・Ⅲ・aVFで典型的なST上昇を呈していた。（鏡面像として、Ⅰ・aVLでST低下になっていた）右冠動脈なので徐脈を呈している。
担当した先生は循環器内科なので、心エコーも行って下壁のhypokinesisを確認していた。計測なしで、左室の動きだけをみていた。
発症30分後でも、（波形として）きれいなST上昇を呈したことになる。
発症超早期だとST上昇がまだ出現せず、T波増高（hyperacute T）を呈する。テキストや実際の症例で胸部誘導ではhyperacute Tを見たことはあるが、下壁梗塞のⅡ・Ⅲ・aVFではST上昇しか見たことはない。前壁中隔梗塞と下壁梗塞では違うのだろうか。
4月18日（木）は当直だった。隣町の救急隊から、心肺停止の70歳代前半の男性の搬入依頼がきた。
その町の町立病院に糖尿病で通院しているそうだ。そこは常勤医3名の病院で、時間外の救急はほとんどとっていない。その日も真っ先に連絡したが、対応できないといわれていた。
地域の基幹病院に連絡したが、満床で断られていた。（心肺停止は）どこで診てもいっしだから、ともいわれたそうだ。あとは遠方の病院になっていしまうので当院で受けることにした。
後で家族から聞いたところでは、その日は大動脈解離術後の妻の大学病院受診日で、患者さんと娘が付き添って受診してきた。自宅に戻ったのは午後7時ごろで、3人とも疲れていた。
患者さんは車の中で嘔気を訴えていたが、自宅に戻ってから嘔吐してそのまま意識を失って倒れた。胸痛や頭痛は訴えなかったという。冷汗の有無はわからないようだ。呼びかけても反応がなく、呼吸が止まっていたので娘さんが救急要請した。
救急隊到着時、心肺停止（心静止）だった。心肺蘇生術が開始されたが、まったく反応がなかった。救急車内に搬入して、自動式心臓マッサージ器の装着とラリンゲ（ア）ルチューブによる人工呼吸を開始した。
当院到着時、心肺停止（心静止）・瞳孔散大・対光反射なしだった。血糖は230mg/dLで問題なかった。
点滴を入れて、アドレナリンを使用したが、まったく反応はなかった。30分経過したところで、家族に説明して心肺蘇生術を中止して死亡を確認した。
Autopsy imagingとして頭部CT・胸腹部CTを行った。頭部CTは異常がなかった。胸腹部CTでは大動脈と冠動脈の石灰化が目立った。肺うっ血は急性循環不全を示唆しているかもしれないが、長時間の自動式心臓マッサージの影響がある。嘔吐後だが、気道に食物などはなかった。
心疾患による急死と判断された。致死的不整脈の可能性も否定はできないが、冠動脈の石灰化からは急性心筋梗塞（左の主幹部？）の可能性が高いか。
高血圧症・糖尿病・大動脈弁閉鎖不全症で通院している74歳女性が、数日前？からの労作時息切れで受診した。両下腿に中等度の浮腫がある。酸素飽和度は98～99％（室内気）だった。
前回の心電図検査では正常洞調律で上室性期外収縮がちょっとだけ入っていた。心エコー検査（週1回他院から心エコーのできる検査技師さんが来ている）、EFは60％台で大動脈弁閉鎖不全症があった。あまり行きたがらないが、循環器内科のあるところで評価して欲しいと思っていた。
この方は現在は禁煙しているが、以前は喫煙していた。喘息症状を伴うこともあり、Asthma＋COPD＝ACO相当だった。3剤の合剤（ICS＋LABA＋LAMA）のテリルジー吸入をしていて最近は喘鳴を聞かない。
診察すると、不整脈の頻脈だった。心電図で確認すると、頻脈性心房細動（心拍数140～180）だった。動悸を訊いても、ないという。もっぱら息切れを訴えた。
血管確保をして、ベラパミル注を行うと心拍数は100前後/分になった。ビソノテープ（ビソプロロール）4mgを貼付した。心拍数は80～100/分になった。
入院で経過を見ましょうと伝えると、入院はできないという。COPDの夫の世話があるというが、自分の問題として入院してくないらしい。利尿薬・DOACを内服してもらって、処置室で経過をみることにしたが、起き上がって周囲をきゅろきょろ見ている。
もう1回胸部X線と心電図を検査して、心房細動のままだが、心拍数80～100/分で（安静時だが）安定している。胸部X線はやや軽減か。
改めて入院を勧めたが、結局帰宅することになった（自分で車を運転して来ていた）。必ず翌日受診することを約束して帰った。
この患者さんの夫はCOPDの増悪で入院したが、喫煙したくて数日で退院してしまった。隠し持っていたタバコを看護師さんに取り上げられたのが気に入らないらしい。
在宅酸素療法の適応だが、拒否している。在宅酸素で喫煙されても怖いので、そのままになっている。
3月25日（月）の早朝に93歳男性が呼吸困難で受診した。施設に入所しているので、施設車での救急外来受診だった。
胸部X線・CTで両側肺に胸水・肺水腫と浸潤影を認めた。肺炎・心不全ということになるが、比率は心不全＞肺炎？。
この患者さんは糖尿病外来と泌尿器科外来に通院していた。3年前の2021年5月に、泌尿器科から内科外来に紹介されてきて診察した。
両下腿～足の浮腫を泌尿器科外来で訴えていた。血液検査で貧血（Hb 8g/dL、MCV72.1）があったので内科に回した、という経緯だった。
胸部X線で両側肺に軽度の胸水を認めた。鉄欠乏性貧血で消化管悪性腫瘍が疑われたが、胸腹部CTでは明らかな腫瘍は認めなかった。
鉄剤投与と一時的な利尿薬内服で、貧血と胸水は軽快した。内視鏡検査は受けたくないといっていて、家族も何か見つかっても治療（外科手術）の対象にならないと思うのでけっこうです、といってた。
何度か話をして、上部消化管内視鏡検査は受けたが、異常はなかった。下部消化管内視鏡検査はやりません、ということで結腸癌の有無は保留となった。
その後通院していた糖尿病外来がなくなったので、糖尿病薬も出すようになった。一人暮らしで別居の娘さんの介護を受けていたが、施設に入所となった。
2024年2月に、1か月前から食欲不振があったといわれた（外来2か月処方だった）。食欲がやっと戻って来てから受診したことになる、
胸部X線で両側胸水も軽度にあったが、貧血はなかった。心電図で以前にはなかった、V3-5のT波逆転を認めた。部位としては前壁側壁になるが、おそらく心筋梗塞を来して、心不全状態が出てきたものと推定された。バイタルは問題なく、入院させたくないという。利尿薬内服を開始すると、胸水は軽快した。
3月24日（日）の当直だった内科の先生が対応して、入院させていた。抗菌薬と利尿薬注が開始された。ちなみに、この患者さんは当方の小学校の時の担任の先生。
2月16日（金）の午前9時ごろ、病棟で指示出しをしていると心不全の入院が来ると看護師さんがいっていた。呼吸困難の81歳男性が午前7時過ぎに救急搬入されて、昨日当直だった先生が診ていた。
現在３つの病棟のうち２つでCOVID-19の院内発症があり、急性期病棟だけ今のところ出ていない。ただ落ち着いている患者さんを地域包括ケア病棟やリハビリ病棟に回せないので、週明けまではできるだけ新規入院は避けたい状況だった。
患者さんは急性心筋梗塞の既往があった（ステント留置）。当院の循環器科に通院していて、担当医が開業する時に自分のクリニックに紹介としていた。（当時は循環器科があったが、現在は閉科）
酸素飽和度が60％台（室内気）で、酸素マスク10L/分投与で90％台になっていた。血圧は201/117mmHgと高値で、血管拡張薬や利尿薬が効きそうではある。
救急隊も陳旧性心筋梗塞・急性心不全と判断したので、地域の基幹病院へ連絡したが、満床で受け入れ困難だった。当直の内科の先生は循環器疾患は嫌いではないらしい。急変の可能性は家族（兄弟）に伝えていた。
胸部CTで見ると、両側肺に肺水腫を認めて（胸水も軽度）、教科書に載せたいような急性心不全像だった。
20日の夕方に感染管理ナースから、コロナの患者さんが入院した、とメールが来た。その日の日直の内科の先生が90歳代女性を入院させていた。
最近、入院が断続的にあり、患者数がじわじわ増えている。今回は中等症Ⅱ相当で、厳しいようだ。ずっとコロナの入院を専任で診てきたが、5類になってからは当たった人が担当となった。
1月16日は腎臓内科の若い先生が当直だった。翌17日に、前夜に救急搬入された心肺停止の86歳男性の話をしていた。
自宅の浴槽に入った状態で家族が発見した。反応はなかった。顔は浴槽のふちに乗っていて、お湯につかってはいなかった。救急隊到着時に、発見した孫が心マッサージをしていた。心肺停止（心静止）で、心肺蘇生術を行って搬入された。「
心肺蘇生術にはまったく反応しせず、死亡確認がなされた。当院初診でこれまでのことはわからない。死因検索のためにＡutopsy imaging（AI）が行われた。
頭部CTでは死因につながる異常を認めなかった。胸腹部CTでは、明らかな所見があった。大動脈が解離して両側胸腔内に出血して、心タンポナーデを呈していた。下行大動脈は虚脱している。これでは心肺蘇生にまったく反応しないだろう。ほとんど即死だったと思われる。
