進行胃癌

　月曜日の内視鏡的胃瘻造設術の後に、別の内科医からの依頼で、79歳女性の上部消化管内視鏡検査が行われた。

　患者さんは79歳女性で、食事摂取不能・体動困難でその日の午前中に救急搬入されていた。救急当番の内科医が診て、腹部CTで胃壁肥厚と腹水を認めていた。食道は胸部まで拡張して消化液の貯留がある。

　この患者さんは前の週に、内科クリニックから食欲不振で当院の消化器科外来（大学病院医師担当）に紹介されていた。9月から嘔気・嘔吐が続き、口の中に酸っぱいものが出てくる、と訴えていた。

　外来で腹部単純X線を行って、PPIと大建中湯の処方で2週間後に再診としていた。症状が続く時は、上部・下部内視鏡検査を、と記載されている。すでに1か月以上症状が続いているので、その日のうちに内視鏡検査（まずは上部）でよかったと思う。（消化器科医が、あとで大学医師に経緯を報告していた）

　内視鏡検査の結果は胃体部から胃角部まで全周性に壁不整を認めた。分類としてはⅣ型のスキルス癌相当だろう。食道が拡張して消化液が貯留している。

　前庭部から幽門輪は異常がなかった。胃の蠕動運動は保たれていて、内腔狭窄としてはないはずだが、食事摂取できないのだった。心房細動でDOACを内服していたので、生検は1個だけ慎重に取ったそうだ。

　治療は難しいと思うが、家族に診療情報提供書と画像の資料を持たせて、地域の基幹病院かがんセンターの外科外来で相談してもらうことになる。

 

 

　

バイパス術後の胃瘻造設

　月曜の午後に、消化器科医といっしょに空腸癌の患者さん(（79歳女性）に内視鏡的胃瘻造設術を行った。（当院の消化器科は1名のみ）

　当院の消化器科外来から地域の基幹病院に紹介して手術になったが、腹腔動脈への浸潤があり、切除術ではなくバイパス術だけになった。

　空腸癌はトライツ靭帯の部位にある。バイパス術は十二指腸と空腸で行っていた。胃空腸（癌の肛門側）吻合術だと、胆汁・膵液が胃内に逆流するのでよろしくないのだろう。

　ただ内視鏡を入れると、食道～胃に胆汁の逆流が目立った。バイパスはうまく機能しているのだろうか。

 

　バイパス術後も食事摂取は進まず、当院に転院してきた。高カロリー輸液にするのもあるが、息子さんが在宅で介護したいと希望されていた。

　在宅での高カロリー輸液もあると思うが、消化器科医は胃瘻造設による経管栄養を選択した。胃の位置が横位であり、また術後でもあり、穿刺できる部位は限られていた。

　穿刺が無理なら無理はしないという方針で臨んだが、幸い胸骨の剣状突起近くのぎりぎりに造設できた。3日後から水や栄養剤を注入開始となるが、うまくいくだろうか。結局高カロリー輸液になるような気もする。

 

肺野が真っ白

　金曜日に、前日からの発熱・体動困難で90歳男性が救急搬入された。

　新型コロナウイルスの検査を行った後に（陰性）、通常の検査を開始した。白血球13600・CRP18.4と炎症反応が上昇していた。胸部X線・CTで左肺に無気肺像と胸水貯留を認めた。肺炎と随伴性胸水あるいは胸膜炎として入院となった。

　前日からというが、胸水があるので、その前から発症していたはずだった。吸引しても喀痰は引けなかった。肺炎球菌とレジオネラの尿中抗原はいずれも陰性。菌が出ないと思われたが、血液培養２セットだけ採取した。

　入院後は絶食にして、抗菌薬と点滴（1000m/日）を開始した。土日も発熱が続いていた。月曜日の朝には解熱傾向にも見えた。血圧は安定して、酸素吸入は入院時の１L/分で継続していた（飽和度の低下はなく、増量は必要なかった）。

　月曜日に検査を入れていたが、検査室から炎症反応の上昇で連絡が来た。白血球は12100と変わらないが、CRP37.6と著明に上昇していた。

　入院日にはすでに発症して数日以上経過しているので、CRPはすでに上がりきっていると判断していたが違うようだ。胸部X線（ポータブル）で、左肺野はほとんど真っ白になっていた。胸水貯留が増大している。健側を圧排しているので、無気肺はあるだろうが、肺全体がつぶれたのではない。

　急性の膿胸なのだろうか。入院時には、家族に超高齢（認知症も）であり、治るかどうか厳しいとは伝えていた。このまま保存的に抗菌薬を変更したくらいでは治らないだろう。胸腔ドレーン挿入などの処置が必要かもしれない。

　地域の基幹病院呼吸器内科に連絡してみた。最近赴任したばかりの若い先生が出て、ベットを確認して受け入れてくれた。家族には、専門医と相談することをあらかじめ連絡していた。当院に来るよりも直接先方の病院に向かってもらうことにして、患者さんを救急搬送した。

　前夜は夜間不穏で騒いでいた患者さんで恐縮だが、年齢の割に肉体的には元気な高齢者なので、治療できる可能性があれば専門医に診てもらいたい。

 

ヘルニア嵌頓・腸閉塞

　昨日の日曜日に病棟から連絡があった。急性腎盂腎炎で入院している93歳女性が前夜から腹痛。腹部膨満があるという。

　2週間前に急性腎盂腎炎で入院した。尿培養からKlebsiella pneoumoniaeが検出された。入院時からのセフトリアキソンで解熱して、検査値も軽快していた。

　ところが先週の火曜日に1回嘔吐した。腹痛はなく、そのまま絶食で1日経過をみて治まったので、食事を再開していた。また木曜日に1回嘔吐したが、その後治まっていた。

　前夜からの腹痛は続いていたが、自制可で鎮痛薬の投与（アセリオ注）はしていなかった。連絡を受けて、17年前に大腸癌の手術歴があり、下腹部正中に手術痕があるので、癒着性腸閉塞を来したかと思った。

　午後から病院に来て、腹部CTを行った。腸管の拡張・壁肥厚と消化液貯留があり、腸閉塞の像を呈していた。CTが下まで進むと、右鼠経ヘルニアが描出された。これは予想外だった。

　CT後にその目で鼠径部をみると、見た目ではさほどの腫脹はないが、確かに腫瘤が触れる。整復できそうもなかった。

　地域の基幹病院の外科系の担当医（整形外科医だった）に連絡すると、外科と相談して返事をしますと言われた。15分ほど待つと、受け入れ可能と返事がきた。ありがたく搬送させてもらった。

　転院依頼の前に、家族の連絡先一番の長男嫁が出て、隣県に出かけていて今から戻るところだったという。肝心の長男はどこかへ出かけているはずだが、わからないという。実際電話をしても出なかった。

　搬送可能となった時点でまた長男嫁に連絡して、直接先方の病院に行ってもらうことにした。出先からは1時間ちょっとかかってしまうが仕方がない。

　嘔吐した時にCTを撮影していれば、その時点でわかったかもしれない。1回嘔吐した後に、けろっとしているのでそこまでしなかった。

　

虫垂炎？虫垂癌？

　10月9日は常勤の外科医が日当直（1日通し）をしていた。医師の日当直の割り振りをしている先生で、都合がつかなくなると、自分で入るしかなくなる。（1日通しで担当を済ませてしまうとう点もある？）

　発熱・腹痛の87歳が救急外来を受診した。8月から嘔吐することがあり、食欲が低下していた。通院しているクリニックでCTを行ったが、異常は指摘されなかったそうだ。消化器科医の医院を受診して、内視鏡検査が必要とも言われていた。

　型通り新型コロナの抗原検査をした後に（陰性）、通常の診察・検査を行っていた。腹部が腫脹して、全体に圧痛を認めた。腹部CTで回盲部に腫瘤様の病変があり、周囲の脂肪織が炎症像を認めた。上行結腸と回腸の腸管壁が浮腫状に腫脹している。腹水もあった。

　白血球11600・CRP26,5と炎症反応は著明に上昇していた。腫瘍マーカーのCA19-9が1469と上昇していた。胆道系の炎症以外では、悪性腫瘍を示唆している。

　経過が長いこと、腫瘍マーカーが上昇していること、回盲部に腫瘤様の病変があることから、虫垂炎の疑い・虫垂癌の疑いとして、地域の基幹病院外科に搬送していた。

　先方ではどう対応するのか。まずは当院のCTが単純だけなので、造影CTを行うだろう。後日出た放射線科の読影レポートでも、可能であれば造影CTをご検討くださいとあった。（血清クレアチニン1.44・eGFR36なので、補液でもう少し改善させて実施したいところだ）

 

甲状腺機能低下症

　水曜日の当直の時に、食欲不振の82歳女性が家族（息子2人）に連れられて受診した。同じ症状で先週当院の内科外来を受診していた患者さんだった。

　1週間前からの食欲不振を訴えて受診していた。両側下腿の浮腫もあった。嘔気や腹痛はないが、倦怠感があり、食欲がわかないらしい。

　内科新患をみていた内科の若い先生が診察した。血液検査で甲状腺機能低下を認めた。TSHも低下していて、二次性あるいは三次性になる。

　すぐに治療（甲状腺ホルモン補充療法）を行わなかったのは、ACTH・コルチゾールの結果をみてからと考えたようだ。副腎皮質ホルモン低下もあると、甲状腺ホルモンを補充するとショックになる可能性がある。

　2週間後の外来予約としていたが、ちょっと間が空きすぎている。外注検査は3日くらいで出るはずだ。副腎皮質ホルモン低下の可能性があれば、短期間合わせて補充する手もある。

 

　当方が診た時には、外注検査の結果が出ていて、ACTH・コルチゾールは正常域だった。下垂体を確認したい。放射線技師さんと相談すると、その週はMRIの担当だそうで、日中の混んでいる時間よりは、今からする方がいいという。

　頭部MRIの結果は、脳委縮が目立つだけだった。画像上、下垂体に異常はなかった。

　入院して、甲状腺ホルモン補充と点滴で経過をみることにした。院内のチラーヂンSは50μg錠しかない。少量から始める必要があり、慎重にするのだと25μg錠（入院で出すときは取り寄せになる）の半錠もあるが、50μg錠の半錠で開始とした。

　入院後は普通食のご飯ハーフ食（1600kcal）にしたが、思ったより食べている。翌日訊いたところでは、倦怠感が少しいいという。前夜に1回内服しただけなので、入院した安心感で言っているだけかもしれないが。

 

臍ヘルニア嵌頓

　水曜日の当直の時に、腹痛の41歳女性が救急搬入された。1時間前から突然腹痛（臍部痛）が出現して、持続していた。　

　肥満があり、ストレッチャーから身体があふれてしまう。鎮痛薬を点滴静注しようとしたが、末梢血管がほとんど見えず、なかなか点滴が入らなかった。看護師さんが手首の屈側の細い血管に何とか刺した。

　大きな身体で座位になっていた。横臥すると腹痛が悪化するという。アセリオ1000mg（アセトアミノフェン）点滴静注で何とか痛みが半減した。

　臍部に硬結が触知される。その周囲に圧痛があるようだ。腸管だと思うが、結構硬く触れた。ふだんからあるのかと訊いてみたが、ないそうだ。これが腹痛の原因だろう。

　採血ができず、血液検査を提出できなかった。横臥できれば何とか、鼠径部の大腿動脈からできるかもしれないが、長針でないとと血管に届かないかもしれない。

　腹部単純CTを行うことにした。すると、臍部に腸管が飛び出していて、腹痛を呈しているということは、臍ヘルニア嵌頓で血流障害があるのだろう。外科の扱いになる。

　当院では外科手術はできないので、地域の基幹病院外科系当直医に連絡した。幸いに受け入れ可能で、救急搬送した。

　ちょうど救急隊から食欲不振・意識低下の91歳男性の搬入依頼があった。搬送するところだと伝えると、搬入してもらえば、入れ替わりで基幹病院へ搬送します、と言われた。

　10分後に救急搬入となって、患者さんを入れ替えて、救急搬送となった。

 

リンパ形質細胞性リンパ腫

　血清免疫電気泳動でIgMλ型M蛋白を認めた83歳男性に、多発性骨髄腫疑いで骨髄穿刺を行っていた。肺炎・心不全は軽快して退院予定となっていたので、結果は外来でみることにした。

　骨髄穿刺の結果は、小型リンパ球増加と形質細胞への分化を認め、「リンパ形質細胞性リンパ腫・ワルデンストレームマクログロブリン血症」とされた。

　意外な結果だったが、Ｍ蛋白がIgMだったので、変だなあとは思っていた。過年粘稠度症候群は今のところないようだ。心不全は利尿薬投与で軽快していて、低アルブミン血症の影響が大きい。

　認知症でADLは介助で車いす移乗だった。食事はセッティングすれば自分で食べるが、日常生活全般に介助を要する。糖尿病のインスリンは施設職員にしてもらっている。

　骨髄穿刺をする前に、家族（妹）には電話で病状を説明していた。骨髄穿刺の結果が出たので、また電話をした（本来は来院して行うところ）。

　がんセンターへの紹介は希望せず、経過をみることになった。紹介してもおそらく精査・治療はせず、経過観察になると見込まれる。

　患者さんの弟が、リンパ腫なって入院していたがんセンターで亡くなったそうだ。遺伝性とはいえないが、兄弟なので何らかの関係があるのだろうか。

 

　施設でよくしてもらっていて、特に困ることはないようだ（尿閉で尿カテーテル留置になっているが）。特に病気のことには関心がないのか、促さないと自分からは話をすることはない。

　自分から話をしたのは、肺炎で入院した時に数日絶食（誤嚥性疑いだから）になって空腹を訴えたのと、骨髄検査の前に痛いのはいやと言った時だけだった。ひどく嫌がる時は中止もあるとしていたが、案外スムーズに検査はできた。

　看護師さんが数人見に来ていて、検査技師2名（女性）も来ていて、女性たちにぐるっと囲まれる形になり、緊張していたのかもしれない。

 

急性虫垂炎・急性限局性腹膜炎

　10月10日の日曜日の日直の時に、1週間前から発熱・右下腹部痛が続く48歳男性が救急外来を受診した。土曜日に内科クリニックを受診して、虫垂炎疑いといわれたそうだ。

　10月1日ごろから食後に心窩部痛を感じていた。10月4日から発熱と右下腹部痛が続き、翌5日には38℃台の発熱になった。腹痛は持続痛で、鎮痛薬を飲むとある程度治まる。

　食べられないのかと思ったが、腹痛が軽減した時に食事はとれるという。便通は泥状便だが、ふだんから軟便なので何とも言えない。

　右下腹部に圧痛があるが、反跳痛としてはとれなかった。筋性防御ともいえないが、体格がよいのが影響しているのだろうか。体温は36.6℃だったが、じっとりとした汗が触れる。

　部位的には急性虫垂炎か憩室炎だが、虫垂炎だったら日数的には穿孔して腹膜炎になっているはずだ。食事をとれるというのが奇異な感じがした。

　型通りに新型コロナの抗原検査をして（一応発熱外来扱いなのと、紹介する時に必要になる）、すぐに陰性と出た。血液検査を提出して、腹部CTで確認することにした。

　基本的には急性腹症の腹部CTは造影検査を要する。体格がいい（内臓脂肪が多い）ので、単純CTでも診断できると思われ、また紹介になるので危険を冒して造影することはないとも思った。

　右上行結腸～盲腸の部位に、一塊になった炎症巣を認めて、その中に糞石がある。急性虫垂炎の穿孔による限局性腹膜炎と判断された。

　

　当院では外科手術はできない。すぐに地域の基幹病院外科に連絡すると、受けてくれた。奥さんが運転して自宅の車で来ていた。歩行はできるので、そのまま車で向かってもらった。

　あとで血液検査の結果が出たので、FAXで先方の病院に送った。白血球18300・CRP26.5とかなり上がっていた。

 

　その日のうちに手術にはならないで、月曜に手術になるのかと思っていた。今日診療情報提供書の返事が来ていて、診断はそれでよかった。発症数日経過しているので、保存的治療で経過をみるそうだ。

 

 

間質性肺炎の増悪

　呼吸器センターのある専門病院から82歳男性が転院してきた。先方の病院から医師付き添いでの救急搬送だった。酸素15L/分の大量投与をしている。

　この先生は当院の呼吸器外来に週1回来てもらっている。公共交通機関とタクシーで来ているので、かえって一緒に来るのは便利だった。

　

　すっかり忘れていたが、当方だった。5年前に2016年12月に咳と息切れで市内のクリニックから当院に紹介された。胸部CTで両側肺野に気腫性変化があり、間質性変化を伴っていた。

　Combined pulmonary fibrosis and emphysema（CPFE）として地域の基幹病院の呼吸器内科に紹介とした。その後の経緯がはっきりしないが、翌2017年の1月半ばに転院先である専門病院に紹介となっていた。　

 

　外来で経過をみていたが、2018年11月に急性増悪で入院して、プレドニンの投与か開始された。退院後は、慢性呼吸不全として在宅酸素療法も開始された。酸素は安静時3L/分、労作時４L/分だった。

　2019年にはインフルエンザに罹患して肺炎（二次性細菌性だろう）を併発して入院している。一時的にNPPVを使用していた。また高血糖高浸透圧症候群（HHS）でインスリンも開始された。

　その後プレドニンを漸減して、10mg/日になったところで、この先生が当院の外来に週1回きているので、当院呼吸器外来に通院となっていた。

　

　外来でプレドニンと免疫抑制剤で治療していた。今年の9月末に間質性肺炎の急性増悪で呼吸器外来を受診して、そのまま自分の所属先の病院に入院させたのだった。

　ステロイドパルス療法などを行ったが、改善せず酸素量が10～15L/分となった。このまま治らないのであれば地元の当院に転院したい、と本人と家族が希望して、転院となった。呼吸困難が続くときは緩和ケア対応（医療用麻薬使用）でお願いしたいという紹介だった。

　息切れしながらも会話はできて、食事も少量だがしている。これまでの治療を継続して経過をみるが、せっかく転院してきたので1か月は持たせたい。ただ酸素量としては限界なので、短日数で急変する可能性があることは家族に承知してもらった。

 

　当院で最初に診たのは自分だったので、縁があるのだった。