５年ぶりのてんかん発作

　昨日は日直で出ていた。28歳男性がけいれん発作を起こして救急搬入された。中学2年生でてんかん（特発性全般てんかん）と診断された。治療はデパケンを内服していた。最後の発作は5年前で、その後発作がなく、2年前に抗てんかん薬は中止して経過をみていた（通院はしていない）。当院の神経内科から脳神経の専門病院の神経内科医（てんかん専門医）に紹介されて、そちらの判断だった。もっとも患者さんの希望に沿った面もあるようだ。

　今日は午前中からパチンコをしていた（パチンコ台の点滅はてんかん誘発につながると思うが）。昼を過ぎて全身のけいれん発作を起こして、口から泡を吹いていたそうだ。お店からの通報で救急隊が向かった。救急隊到着時はけいれんは治まっていて、床に座り込んでいた。問いかけの対する反応が悪かった（救急隊はJSC３と表現していた）。

　当院搬入時は意識清明で普通に会話ができ、これまでの経緯を教えてくれた。念のため、点滴ラインをとって外来で経過を見ていたが、夕方になっても特に発作もなく、帰宅とした。遠方の専門医の病院まで行くのは希望せず、当院の神経内科外来を希望したので、週明けに今後の治療を相談してもらうことにした。

　日直の時の救急搬入は他の２名。前日に転倒してから動けなくなったパーキンソン病の74歳男性は、救急隊が骨折はないようですが、と言って内科で搬入されたが、普通に右大腿骨頸部骨折だった（整形外科に入院）。自宅で倒れているところを訪問したヘルパーさんに発見されて救急搬入された86歳女性は右肺炎だった。

　内科の当番なので、そのまま病院に泊まっていたが、当直帯で2名入院した。78歳男性は同程度の認知症の妻と二人暮らしで、高熱で動けなくなって救急搬入された。インフルエンザB型陽性。食欲もなく、短期入院とした。もう一人は施設に入所中の91歳女性で、大腿骨頸部骨折と脳梗塞の既往がある、当院ではあまり聞いたことのない施設だった。救急隊が5か所の病院に搬入要請したが、断られたそうだ。当院の当直医が引き受けた。白血球数３万、CRP30と炎症反応が著明に上昇していた。感染症は肺か尿路かと検査したら、肺炎があり、尿混濁があり、なぜか膵臓周囲から後腹膜にかけて浸出液があった。膵臓自体は腫脹していないし、血清アミラーゼは正常域だった。血液培養2セットと尿培養をとって（痰はとれず）抗菌薬を開始した。責任者である義理の弟さんには、できる範囲で治療はするが、厳しそうだと伝えた。

アルコール性ケトアシドーシスだった？

　昨夜意識レベル低下・共同偏視の70歳男性の男性が救急搬入された。当直は外部から応援の先生だった。頭部CTで頭蓋内出血はなかった。血糖は280程度だったが、血液ガスでpH7.2とアシドーシスで血中ケトン体陽性だった。糖尿病性ケトアシドーシスを疑って、生理食塩水の点滴を開始した。大量輸液になるので、尿カテーテルを留置しようとしたが、挿入できなかったそうだ。いろいろ工夫してみたが、まったく入らない。点滴で自然に排尿があればそれでいいような気がするが、最悪膀胱穿刺かと思ったそうだ（当院は泌尿器科常勤医なし）。糖尿病性ケトアシドーシスとして違和感があったのと、血清アミラーゼが上昇して急性膵炎が疑われることなどもあり、地域の基幹病院に連絡して搬送したという。

　今日日直で病院にきて、申し送りを聞いた。かなりの大酒家で焼酎を２L飲むそうですと言われたが、１日でなのか数日でなのかわからない。昨日も飲酒していた。どうもアルコール性ケトアシドーシスのようだ。当直だった先生に、アルコール性ではと言うと、一瞬頭をかすめたが、良く思い出せなかったそうだ。林寛之先生のStep Beyond Residentにありますねと伝えると、読んでいたらしい。Wernicke脳症疑いとしてビタミンB1は十分に投与されていた。アルコール性ケトアシドーシスは経験されてないそうだ。こちらも明らかなものは１例しか経験がない。

　向こうの病院もよく引き受けてくれましたねというと、救急隊は当初意識障害・共同偏視なので脳血管障害を疑って最初に基幹病院（脳外科2名・神経内科4名）に受け入れ要請をしていたそうだ。そういう事情もあってとってくれたのかもしれない。林先生の本には、治療の基本は十分な補液＋糖の補充＋ビタミンB1補充とある。意識レベルも点滴開始で改善していたというので、短期間でよくなるのかもしれない。