緩和ケア中

　大腸癌で入院している80歳代後半の男性は、昨年8月に息切れで受診した。貧血が進行していて、腹部CTで盲腸から腫瘍が進行してS状結腸に浸潤していた。症状は鉄剤投与で改善したが、大腸内視鏡検査自体を拒否して退院した。家族（息子）は本人がそういうなら仕方がないと言っていた。貧血はある程度改善したところで頭打ちになったが、何とか一定レベルをキープしていた。

　前回食欲不振で入院したが、輸血をすると食欲は少し回復した。S状結腸は次第に内腔が狭窄していったが、かろうじて通っていた。狭窄部を通って泥状便が出ていた。希望でいったん退院した。

　鉄剤だけでは貧血の進行を止められず、食欲不どう振でまた入院した。また輸血して貧血は少し改善したが、下腹部痛が進行していった。オピオイドの点滴静注とアセトアミノフェン点滴靜注を行って、腹痛は改善したが、うとうとした状態になる。呼べば開眼するがあまり話はしなくなった。

　もともとよくしゃべる人だったので、息子さんからしゃべらないのは寂しいと言われた。投与量を減量したいところだが、疼痛が治まっているわけではないので、疼痛対策を優先させてもらうことにした。

　昨年大腸内視鏡検査をして（S状結腸までの挿入で生検でもよい）外科に手術を依頼するとどうなっただろうか。切除できなかった可能性もあるから、経過観察のみでよかったのか。

 

反応は個人差あり

　先週ＲＳ３ＰＥの再発で受診した80歳代男性はプレドニン10mg/日の5日内服は症状が軽快していた。2週間くらい症状を我慢していたのが無駄だった（早く受診すればよかった）という。2週間分追加投与して、経過をみることにした。いかにステロイドを少なく使うか（糖尿病あり）ということになる。

　もうひとり、こちらもRS3PEと判断された70歳代女性は、プレドニン10mg/日を10日内服して、PMR症状はある程度改善したが両側手足の浮腫はなかなか改善しない。15mg/日に増量して、予約日の来てもらうことにした。診断が正しいのかという問題もあるが、（正診として）プレドニンの反応には個人差があるのだろう。

　今日は91歳女性が心不全の悪化で入院した。治療自体の問題よりも認知症の方が問題になる。持続点滴を使うのはやめにした。

　今日のNHKソクターGは川島先生が登場するので楽しみだ。

葉酸欠乏・ビタミンＢ12欠乏

　心房細動・心不全でクリニックに通院している80歳代前半の男性が、肺炎で入院した。抗菌薬投与（セフトリアキソン）で肺炎は順調に軽快治癒した。この方は身寄りがなく、さらに認知症がある。市役所で世話をしていたが、最近後見人（引き受ける組織がある）がついたということだった。これまでよくひおり暮らしをしていたというくらいで、今回は病院を退院して施設入所ずることになった。

　入院時から汎血球減少があった。クリニックの先生は昨年9月に開業するまで当院循環器科だったので、検査の記録は残っている。以前から汎血球減少傾向があり、ゆっくりと進行してきている。白血球2900・Hｂ8.8g/d（MCV97.0）l・血小板11.8万で、まだそのまま経過をみれなくはないが。

　入院しているうちに、MDS疑いとして骨髄穿刺をしておくかどうか迷っていた。血清鉄は低下して、フェリチンは正常範囲にある。念のためにと血清葉酸とビタミンB12を提出していたが、結果は両者が低下していた。これは何だろうか。

　とりあえず、葉酸とビタミンB12を補充して（経口で）経過をみることにした。

泊まり明けの仕事

　昨夜は日直の後、病院に泊まっていた。早朝に50歳代後半の男性が昨夜からの嘔吐で受診していた。昨夜は３合の飲酒をしていて、ふだにょり多いそうだ。何度か嘔吐するうちに、血液が少し混じったという。

　高血圧症と糖尿病でクリニックに通院している。降圧薬はＣａ拮抗薬で、ふだんの血圧が150くらいというから、ＡＲＢの追加が好ましいのだろう。経口血糖降下薬はDPP４阻害薬・α-GI・SU薬（グリメピリド2mg/日)で、ＨｂＡ１ｃが8.7％と高かった。SU薬を減量して、SGLT２阻害薬を追加するといいのかもしれない。

　受診時の血圧が180/110mmHgで、そのうちに220に上昇していて、当直の外科医が入院させて、ニカルジピン点滴静注を開始していた。医局で当直帯での受診を確認していると、後の治療を依頼された。血圧はニカルジピン３γで160/100くらいで、嘔気は治まっている。高血圧緊急症なのか、嘔吐が継続した結果なのか。

　朝の血糖が345mg/dlと高かった。昨日は降圧薬も糖尿病薬もちゃんと飲んでいないそうだ。まだ食事はできそうもないので、インスリン混合の点滴を継続して皮下注での補正とした。薬は飲めそうと言うので、Ca拮抗薬とARBを開始した。ニカルジピン点滴静注は滴数を調整して、血圧が落ち着いたら漸減中止の指示にした。PPI静注も追加した。

　昨日は忙しかったので、土曜日に退院した患者さんのサマリーを書く暇がなかった。基幹病院呼吸器内科から転院して、緩和ケアを継続していた肺癌・脳転移の80歳代後半の男性が亡くなっていた（DNR）。転院してから約2か月だった。木曜日に入院した感染性胃腸炎の60歳代始めの女性も退院していた（金曜日に、翌日は希望で退院可としていた）。便培養の結果を確認すると、大腸菌O６（ベロ毒素は陰性）が検出されている。抗菌薬は投与しなかった。

 

糖尿病の治療中断

　今日は日直で病院に出ていた。朝から切れ目なく受診が続いていたが、60歳代始めの痩せ細った女性が受診した。咳と食欲不振が1週間前から続いて、右側胸部痛もあった。1年で10Kgの体重減少があるそうだ。

　まったく記憶にないが、以前この患者さんの糖尿病治療を外来でしていた。7年前から5年前まで治療したところで自己中断している。すでにカルテはなく（当時は紙カルテでオーダリングのみ）、画面の表示からみると、外科を受診した際に糖尿病を指摘されて内科紹介になったらしい。インスリン強化療法＋メトホルミンでHbA1c10％台だから、血糖コントロールは不良だった。他の医療機関を受診したのではなく、きっぱりと中断だった。よく無事だったと感心する。

　高血糖状態で易感染性のところに肺炎を起こしたのかと、胸部X線を撮影したが、何だかすごいことになっていた。胸部CTで確認すると液体成分が被包化された形でたまっている。これは呼吸器科に頼みたいと判断して、地域の基幹病院に連絡した。膿胸疑いとして治療を依頼すると受けてくれた。

　後から画像を見直すと、肺に向かって凸になっていないので膿胸とは言えず、胸膜炎と表現するしかない。白血球数15400、CRP20.9と炎症反応は上昇しているが、発熱はなかった。程度のひどい細菌性の肺炎・胸膜炎なのか、癌性や結核性の胸膜炎なのか、よくわからない。胸腔穿刺など精査を要する。当院でも穿刺だけならできるが、専門医にお任せしたい。

　

 

 

間質性肺炎

　木曜日に80歳代半ばの女性が内科医院からの紹介で救急搬入されていた。他の内科医が救急当番で診て、入院にしていた。食欲低下・低ナトリウム血症（110台が続く）・腎機能障害（血清クレアチニン2mg/dl台後半）での紹介だった。点滴をして数日治療しても改善しないとあった。

　関節リウマチで治療を受けていた。処方はNSAID（セレコックス）プレドニン5mg/日・リマチル300mg/日。脱水症と電解質補正の治療かと思われたが、胸部X線・CTで両側肺野にびまん性スリガラス影を認めた。分布は下葉・胸膜下側が目立ち、上葉・肺門はスペアされているように見える。放射線科医に相談したが、急性間質性肺炎？ということだった。肺胞出血なら、もっと濃度に濃淡があると思うので違うか。

　尿は肉眼的血尿で尿蛋白などの他の項目の判定ができないほどだった。肺病変と腎病変はつながりがあるのか、別なのか。基幹病院の呼吸器科医に訊いてみては、と勧めた。呼吸器科では腎障害があるので、内科（リウマチ膠原病科担当）に訊いてみてはという返事だった。そちらに相談すると、外注検査（抗核抗体・ANCA・抗GBM抗体など）を提出しているのなら、その結果が出ないということだった。

　この患者さんは最近骨盤骨折もあって、寝たきり状態になっている。結局当院でできる範囲で治療するしかないようだ。リマチルの副作用なのか、リウマチの肺病変なのか。ステロイドで治療を開始することになった。

RS3PEの再発

　朝に事務の課長さんから、外来日ではないが診察をお願いしたいと言われた。糖尿病で外来に通院している80歳代半ばの男性が、手足の痛みがあるのでという。元市長さんで、これまでも病院に来ると事務室に寄って話をしていく人だった。

　今の処方はDPP4阻害薬とSU薬ごく少量だが、以前リウマチ性多発筋痛症で治療したことを思い出した。もともと来週が外来予約日だったので、予定の糖尿病の検査に炎症反応を追加して、診察前に検査してもらうことにした。

　歩いて診察室に入ってきたが、確かにいつもより動きが悪い。2週間くらい前から、手足の浮腫と肩・上腕・大腿の疼痛が出現していた。上肢の拳上と、すわった姿勢からの立ち上がりがひどいという。

　以前の病名と症状を確認すると、7年前に今回と同様の症状で発症している。リウマチ性多発筋痛症/RS3PEとなっていた。2年間治療してプレドニンを中止していた。程度は今回の方が軽いようだ。白血球増加とCRP上昇（4程度）があるが、意外に血沈は正常域だった。PMR/RS3PEの再発と判断される。

　前回は糖尿病があることからプレドニン10mg/日で行っていた。少な目だが、経過は良好だった。今回も同量で治療を開始した。来週の予約日にまた来てもらって症状を確認する。今日のHbA1cは7.0％といつもの7％台後半より良かった。長期のプレドニン投与になるので、HbA1c１％くらいの上昇は仕方ない。

　

悪寒戦慄

　昨日は内科の当番だった。当直医（神経内科）から80歳代後半の男性が肺炎で受診したので、内科で入院させたいと連絡がきた。まずは普通にSBT/ABPCで治療を開始してもらった（翌朝までの指示は出してくれる）。

　朝病院に来ると、60歳代後半の女性もめまい・嘔気で入院していた。胃全摘術後・胆嚢摘出術後・術後逆流性食道炎で外科の外来に、糖尿病・高血圧症で糖尿病外来（担当は大学の先生）に通院していた。症状から当直医が自分が主治医で入院にしていたが、内科で引き受けることにした。37℃台の発熱が気になった。

　病棟に行って話を聞くと、昨夜の午後8時ごろから悪寒戦慄が始まっていた。咳・痰の呼吸器症状はなく、膀胱炎様の症状もなかった。右側の肩甲骨の下が痛いと言っていた。起き上がってもらうと、右CVA tendernessが陽性だった。

　急性腎盂腎炎からの菌血症疑いだが、この方の尿所見は異常なしだった。白血球数はふだんの倍になっているが、CRP上昇はごく軽度だった。胆嚢は摘出されていてない。胆道系は画像でも肝機能でも異常なしだった。肺炎・胸膜炎もない。心雑音もなかった。

　とりあえず血液培養２セットと尿培養を提出した。CTで見ると、尿路系閉塞の所見はなかった。右腎の周囲脂肪織に炎症像が少しありそうだ（そういう目でみるからかもしれないが）。検査しているうちに39℃の高熱になって。悪寒戦慄は逆に治まった。抗菌薬投与と点滴で経過をみるが、ちょっと気持ちが悪い。尿路以外の感染症も否定できない。

　以前にビタミンB12の検査が提出されて低下していたが、治療はされてなかったので、ついでに治療を開始した。胃切除術後（全摘）の処方はガスモチン・フオイパン・アルロイドGにタケプロンになっていた。胃がないのでガスモチンはどうかと思うが（適応は慢性胃炎のみ）、腸管の運動に期待して自分もよく処方している。タケプロンはいらないと思うが。

　肺炎の男性は認知症で２回点滴を自己抜去した。最初は当直医が見つけて、止めようとしてご自身も血だらけになったと病棟看護師さんから聞いた。お疲れ様です。患者さんは抑制帯付きで車いすに座ってナースステーション内にいた。何とか経口摂取できるので、抗菌薬経口で経過をみることにした。

急性白血病でしょう

　午前中内科外来（再来）を診ていると、昨年9月に開業した循環器科の先生から連絡が来た。貧血が進行している患者さんを紹介したいという。今日の値はHb6.4g/dl。大動脈弁置換術後の70歳代半ばの男性で、ワーファリンを内服している。

　簡単な紹介状と検査データがFAXされてきた。血小板減少もあり、白血球数も以前の値に比べると低下している。汎血球減少症だった。4月から血小板が低下し始めていて、5月から貧血も目立つようになった。6月からは汎血球減少になっていた。ワーファリン内服からの消化管出血ではない。肝疾患の既往もない。おそらく骨髄疾患そのものだろう。

　患者さんは車を運転してひとりで受診した。見かけは元気そうだが、１～２か月前から労作時の息切れがあった。発熱や紫斑はない。食欲は良好。腹部症状はなく、直腸指診では普通便がちょっと付いてきた。

　再生不良性貧血としては進行が速い気がするが、そんなに症例を診ていないのでわからない。当院で再検して芽球がなくても、血液内科に紹介しようと思っていたが、検査室から芽球が４％出ていると報告が来た。白血球3500（正常下限だがもともと7000～8000あった）、Hb7.0g/dl（MCV108.9）、血小板6.6万だった。

　患者さんには血液の病気なので専門医のいる病院に紹介しますとお話した。明後日に、血液内科医の複数いる病院の外来予約がとれた。家族は娘と孫というので、必ず娘さんといっしょに受診することとした。明後日までは待てる状態だと思う。

糖尿病の講演会 diabetic kidney disease

　日曜日と月曜日と講演会に行ってきた。どちらも糖尿病の講演会で、偶然どちらも金沢大学の先生だった。

　日曜日は太田嗣人先生の糖尿病とＮＡＦＬＤ/ＮＡＳＨの話だった。インスリン抵抗性はＮＡＳＨの進展を加速するが、ピオグリタゾンが有効という（体重増加・浮腫・膀胱癌の問題がある）。ＮＡＦＬＤの線維化は年齢と糖尿病が関連する。メトホルミンとＥＰＡには、ＮＡＦＬＤ/ＮＡＳＨの改善効果はない。

　ＮＡＳＨの治療薬としてアキタキサンチン（Astaxanthin）がある。抗酸化作用で、脂肪肝の酸化ストレスによるＮＡＳＨへの進展を抑制する。アスタキサンチンはビタミンＥの500倍の抗酸化作用がある。アスタキサンチンといえば、松田聖子が出ている化粧品の成分だ。ヒトでは12mg/日摂取すればいいそうだ。

　アスタキサンチンは不安定なので、その前駆物質であるβ-クリプトキサンチンで摂取する。太田先生はＰＯＭジュースのメーカーと共同で、「アシタノカラダ（55Kcal/125ml）」という飲料をつくった。会場で出されて飲んだが、濃いめのオレンジジュースといった味だった。

　また肝臓の解毒作用を誘導するものとして、スルファラファンがある。ブロッコリースプラウトに含まれていて、3日に１株摂取すればいいそうだ。その安定な前駆体がグルコラファンで、体重抑制・内臓脂肪減少・肥満型腸内細菌叢改善の作用がある。

　DPP４阻害薬の中でも、リナグリプチン（トラゼンタ）はキサンチン骨格を持ち、マクロファージ浸潤を抑制するなど抗炎症作用をを発揮する。DPP4阻害薬は肥満があると一般に効きにくいが、リナグリプチンは肥満があっても非肥満と同様の効果がある（リナグリプチンのメーカーの会）。

　月曜日は和田隆志先生の糖尿病性腎臓病diabetic kidney diseaseの話。糖尿病性腎症diabetic nephropathyは、微量アルブミン尿で発症して、顕性蛋白尿・腎機能低下から腎不全に至るとされる。ところが最近、正常アルブミン尿例の腎機能低下糖尿病が増加している。これは糖尿病性腎症なのか。

　正常アルブミンかつ腎機能低下糖尿病例の腎生検で、糖尿病性腎症に特徴的な所見と腎硬化症の所見をもつことがわかった。高血圧性腎硬化症の腎予後は、糖尿病性腎症に比して良好である。腎硬化症を主体とする糖尿病性腎症と、高血圧性腎硬化症は臨床像に差がない。

　糖尿病性腎臓病は、古典的な糖尿病性腎症・腎硬化症・原発性あるいは続発性腎疾患の３つからなる。透析導入になるのは顕性アルブミン尿症例で、蛋白尿が出ないeGFRが良い症例では改善が期待できる。

　和田先生は抗EPO受容体抗体を発見した。EPOは炎症を抑えるので、抗EPO受容体抗体は炎症を起こす。腎臓病ことに糖尿病例はEPO濃度が低く、抗EPO受容体抗体があるとさらに低下する。

　治療は血糖コントロールだけではなくしっかり降圧すること。DPP4阻害薬やSGLT2阻害薬も効果が期待できる。貧血の改善にはエリスロポエチン製剤のネスプを使用する（ネスプのメーカーの会）。

　正常アルブミン尿の腎機能低下した糖尿病の患者さんがいて、前から不思議に思っていたので講演を聴いてよかった。正確には腎生検が必要になるけど。