1月2日に肺炎で入院した89歳女性は、他院の循環器科に通院していた。
陳旧性心筋梗塞（下壁・前壁）の既往があり、心ペースメーカー植え込み術後（完全房室ブロック）だった。心房細動があり、徐脈になるとペースメーカーリズムが出る。
肺炎自体は抗菌薬投与で軽快した。輸液500ml2本では輸液過多になり、胸水が増加した。利尿薬追加で脱水傾向になり、食欲が低下した。何とか調整して落ち着いた。血圧は100前後で降圧薬は入っていない。
ワーファリン内服でPT-INR1.74で、1週間後に再検しても同程度だったので、他院処方を継続していた。やっと落ち着いて退院（入所していた施設へ戻る）を予定していた。
退院の前日（月曜日）に右大腿部を痛がっていると報告があった。診察すると確かに右大腿部が腫脹している。リハビリもしていたので、骨折も疑ったが、もともと両側大腿骨近位骨折の術後だった。X線でも大腿骨に異常がなかった。
血液検査で貧血があり（Hb10g/dl台から5.9g/dlに低下）、PT＜5％（PT-INR測定不可）だった。色見からみてもよくわからないが、右大腿部に皮下出血（筋肉内出血？）しているようだ。
腎機能は血清クレアチニン0.9mg/dl（eGFR40）で、以前とかわらなかった。急にワーファリンが効きすぎた原因がわからなかった。ビタミンK（ケイツー）を静注して、輸血を行いことにした。
必要最小限にするつもりだったが、輸血2単位を入れた後も同程度で、結局6単位の輸血になった。PT=INRは翌日には1.63まで戻ったが、その後もビタミンKを入れていたが、まだ同程度で横ばいになっている。
右大腿部の腫脹は軽快している。普通は皮下出血が目立つようになると思うが、四肢の皮下出血はあまり目立たない。ワーファリンを内服しているので、1週間おきにPT-INRを確認しておきべきだった、と言われればその通りで、油断したことになる。
PT-INR治療域の低めを狙ってワーファリン少量から再開か、DOACごく少量（リクシアナ15mg/日）の方がいいのか悩む。抗凝固療法は中止するという選択はないか。
