経過観察中の直腸癌

　木金曜日は夏休みとして、二泊三日で県内の温泉に出かける予定だった。

　水曜日の午前2時に病棟から連絡がきた。入院中の95歳女性が嘔吐後に発熱・酸素飽和度低下をきたしたという。誤嚥性肺炎として治療の指示を出したが、その後眠れなかった。病院に出勤して、調子が悪いと思いながら、内科再来をみて病棟の連休明けまでの指示出しをした。

　木曜日の朝は微熱と倦怠感で出かけるのは中止した。木金と自宅で寝たり起きたりしていた。土曜日には回復したので、本屋（ジュンク堂）に出かけたりしていた。ここ最近数年間にひく風邪（ウイルス感染）とまったく同じ症状で、コロナではないと思う（たぶん）。

　今日は体調は平常営業で、内科日直で病院に来た。金曜日に、外来で定期的に診ている直腸癌の95歳女性が入院していた（内科の別の先生が担当）。

　もともと気管支喘息・右心不全で通院していた。当方の担当になってから、嫌がっていた吸入（ICS/LABA）を開始して、それまでの予約外外来受診がほとんどなくなって安定していた。老人保健施設に入所してからは施設での処方になるので、数年間外来には来なくなった。

　一昨年の11月に、地域の基幹病院消化器内科の先生から連絡が来て、外来でのフォローを依頼された。血便があり、施設から紹介されて受診したそうだ。直腸指診で直腸に腫瘤を触れて、CTで直腸にほぼ全周性の腫瘤が描出された。

　内視鏡検査自体も拒否して、まして治療は希望しないという。年齢的には手術の話は出ないが、この患者さんは認知症もなく、元気で体力もある。リスクはあるが、手術もありえると思うくらいだったから、治療しないのはもったいない気がした（でも年齢的にはしないか）。

　患者さんは入所している施設を気に入っていて、できるだけ施設で過ごしたいというのが希望だった。最初は当院の外来に1か月に1回、その後変わりないので2か月に1回受診していた。断続的に血便があるが、鉄剤内服で貧血の進行はなかった。

　今回は血便がふだんより続いて、施設では心配ということだった。Hb10.7g/dlでいつもと変わらない。残念ながら血便を止めることはできない。全身状態が悪くなければ、施設で了承すればだが、いったん施設に戻すしかないか。

 

　県内の地域で新型コロナウイルスのクラスターが発生して、PCR陽性が増えている。当地域は2か所でそれぞれ2名ずつの発生で、その後はなかった。

　今日は連休中のPCRの依頼日にしていて、今のところ2件のPCR検査依頼が来ている。

 

またジェイゾロフトを開始

　高血圧症で通院している88歳女性が、めまいを訴えて耳鼻咽喉科外来（大学病院からのバイト）を受診した。回転性めまいではなく、ふらつきだった。　

　耳鼻咽喉科的には問題がなかったらしく、また症状が起き上がるとめまいがするという起立性低血圧様の訴えだったので、内科に紹介された。

　ただ起き上がるとふらつくというが、血圧の変動はさほどなかった。横になっていても向きを変えるとめまいがするという。起き上がって、上を向いたり下を向くとなるというのは起立性らしいが？。

　自宅で息子と二人暮らしで家事をしなければならない。床の拭き掃除をしている時は調子がいいというのが変だった。貧血もなく、不整脈もない。食事摂取は問題なかった（実際は少し低下）。

　当初は降圧薬を減薬して経過をみていたが、1週間経たないうちに、また予約外で受診して入院させてほしいという。話をよく聞くと、不眠があった。寝つきが悪く、ちょっと寝ても3時間くらいで早朝に目が覚めてしまう。不眠はめまいが始まったという時からあった。

　朝は調子が悪くて、夕方になると少し良くなるともいうが、こちらの日内変動を意識した訊き方が誘導したかもしれない。もともとそれほど明るい方ではないが、年齢を考慮すれば認知症もなく、日常生活を過ごしていた。

　なんだかうつの症状のようだ。ジェイゾロフト（セルトラリン）25mg/日を開始した。睡眠薬は飲みたくないと言っていたので、不眠時は看護師さんからもらえるので使用してよいと伝えた。

　68歳女性がジェイゾロフ2週間で症状軽快して退院するのと、ほぼ入れ違いになる。2週間経過をみることにした。

 

　この患者さんは、10年以上前に当方がこの病院に来てから、他の先生から回されてきて診るようになった。症状はなかったが、定期検査で小球性貧血と判明した。消化管精査でS状結腸癌と上行結腸癌が見つかった。手術して治癒している（StageⅡ）。

 

NPPVから離脱できない

　2週間以上の前に84歳男性が慢性閉塞性肺疾患の増悪で入院した。併発した肺炎自体は軽度だったが、CO2ナルコーシスを呈していた。

　NPPV（V60）を開始して軽快したので、NPPVの離脱を開始した。最初は日中の半日（午前中）のみ離脱（その後はまた装着）から開始して、初日はいい感じで過ごした。次の日は朝から夕方までの離脱を予定していたが、2時間くらいで低酸素血症で再装着になった。

　血液検査でいったん改善していた炎症反応の増悪があり、抗菌薬を変更したりしていた。（スルバシリン（ABPC/SBT）からゾシン（PIPC/TAZ））喘息としての要素には乏しいが、ステロイドも投与していた。

　NPPV装着では改善しているが、なかなか離脱に至らない。V60の条件設定は初期設定なので、いけそうな気はするのだが難しい。この患者さんは挿管下人工呼吸にもっていっても、そこから先の見込みがない。NPPVが最終治療になる。

　

 

　

食道と胆嚢に病変

　こちらもな火曜日の内科新患担当だった内科の若い先生（女性の地域医療研修の内科専攻医）から診た症例。

　患者さんは81歳男性で、脳出血後遺症・脳梗塞後遺症・症候性てんかんで神経内科に、便秘症とCOPDで消化器科の外来に通院していた。

　その日は、1週間前から飲み込もうとすると詰まってしまうという訴えで受診していた。嚥下の初期の障害なのか、嚥下開始から数秒後に生じる障害なのか、訊くように伝えた。

　単純CTで頸部食道に病変があり、食道癌が疑われた。さらに以前から胆嚢結石はあるが、胆嚢壁が不正に肥厚して、周囲の肝臓に浸潤しているように見えて、胆嚢癌疑いだった。

　まずは上部消化管内視鏡検査だが、入院しての精査のなる可能性が高い。当院で内視鏡検査は行わずに、直接地域の基幹病院消化器内科の外来に紹介することにした。翌々日に予約がとれたが、水分は通過するので受診は少し待てるだろう。

　こちらの患者さんも紹介するのはいいが、先方では上部消化管内視鏡検査はするとして、治療はどうするのだろうか。担当した先生には大物が続いたね、と言った。

　脳血管障害はあるが嚥下障害（多少あることはあるのだろう）ではなく、嚥下後にごくわずかな間をおいて、詰まるらしい。嚥下障害と食道狭窄の区別は、頸部食道では難しいのだった。

 

 

 

　

S状結腸で狭窄

　火曜日の内科新患に1週間便が出ないという90歳男性が受診した。担当していた内科の若い先生（女性の地域医療研修の内科専攻医）からイレウスを呈していますと連絡がきた。

　腹部単純CTで上行結腸からS状結腸まで大腸が拡張して、S状結腸遠位で狭窄(古典的なApple core）を呈していた。CTで確定はできないが、S状結腸癌だろう。

　内科外来のブースに行くと、外科の先生が出ていくところだった。何でも内科の女性医師が、通路を歩いていた外科医を捕まえて（？）、診てもらったのだった。内科新患でどんな患者さんを診ているかチェックしていたようだ。（こちらの女性医師もまだ若い）

　そのまま外科医が、地域の基幹病院外科へ紹介してくれるという。当院外科は現在麻酔科の問題のあり（週1回だけ大学病院から出張）、緊急手術ができないので、紹介するしかない。

　

　この患者さんは糖尿病外来（大学病院の糖尿病科から出張）に通院していて、血糖コントロールは良好だった。ただ、90歳と超高齢で、腹水もある。紹介するとして、先方ではどうするのだろうか。

　内視鏡的に直腸からドレナージチューブを入れる、あるいはステントを留置するのではないか、と話をしていた。腸閉塞を解除してから、可能ならば癌切除術だが、人工肛門造設だけになるのか。

　

 

ジェイゾロフトで軽快

　今月初めに糖尿病で通院している68歳女性が、食欲不振・体重減少で予約外に受診した（2か月分の処方にしている）。

　腹痛はなく、膵癌の発症を疑ったがそれは否定的だった。HbA1cもふだんよりむしろ改善していた（ふだんの7.0％が6.6％）。不眠もあった。

　夫は、4年前から当院の泌尿器科外来で前立腺癌・骨転移で治療を受けている。血清PSA著増・多発性骨転移で発見されたが、ホルモン療法で一時は血清PSA正常域まで改善していた。ただその後はしだいに上昇して、治療に反応しなくなっていた。

　7月にがんセンター泌尿器科に紹介になって、そちらに通院しているそうだ。今年になって、夫の病気が心配とは言っていたが、大家族で孫の世話もあって忙しく生活していた。

　

　外来で点滴して、入院しますがと訊くと、したくないという（お嫁さんが付いて来ていた）。その日はそれで帰宅したが、次の日に家族に説得されて、入院すると言って受診した。

　SSRIのジェイゾロフト（実際はジェネリックのセルトラリン錠）25㎎/日で開始した。数日で食事摂取が増えてきたのは、入院による安静と安心感のためかもしれない。1週間くらいで表情も良くなって、ずっとベットで横になっていたのが少し病棟内を歩くようになった。

　1週間経過して増量しようか迷っていたが、心気的な訴えがあり、抗不安薬のリーゼ（クロチアゼパム）を追加して、ジェイゾロフトを50mg/日に増量した。

　その後1週間でまた少しずつ改善してきた。今週退院したいと希望したので、外来で治療することにした。なんでも夫が約週間くらいの予定で入院するからという。心配ごとは続くが、大家族という事情もあるので大丈夫かとは思う。

 

血液培養でカンジダ検出

　腹腔内の大動脈周囲のリンパ節腫脹が一塊となって、脾臓など周囲への浸潤像を認めた86歳女性のその後。

　高熱が出て、担当の内科の若い先生が血液培養・尿培養を提出していた。左胸水貯留が入院時より軽度に増加していたが、肺炎かどうかは判定しがたい。留置カテーテル尿なので、尿混濁も感染巣と判定し難かった。

　入院での発熱なので、培養提出後からゾシン（PIPI/TAZ）を開始していた。きれいに解熱したという経過ではなく、発熱が断続的に続いていた。

　血液培養２セットからCandidaが出ていると細菌検査室から報告がきた。院内にある唯一の抗真菌薬（他は必要時に臨時薬として取り寄せになる）のファンガード（ミカファンギン）を開始していた。

　食欲不振で末梢からの点滴と嚥下訓練をしていた。中心静脈カテーテルは挿入されていない。いったいCandidaはどこから入って来ているのか。

　大学病院から呼吸器外来に来てもらっている先生に相談したところ（感染症科に所属）、リンパ腫と判断される腹腔内の病変にCandidaが感染しているのではないかと言われた。そう考えるしかないのかもしれない。

　Candidaの種類によって抗真菌薬の選択が異なるので確認すること、眼内炎の有無を確認することとも言われた。（菌種はCandida albicansで、眼科紹介で眼内炎は現時点ではなかった）

　患者さんは全体的に衰弱してきていて、できる範囲で治療を継続するが、回復は厳しいだろう。

 

　

またコロナの患者さん

　木曜日に新型コロナウイルス感染症の19歳女性が入院した。

　前回入院していたコロナの患者さんたちが退院して、その後入院がなかったので、内科病棟は一般の患者さんを入れて運営していた。看護スタッフが減少しているので、一般の患者さんとコロナの患者さんを同時に診る看護体制がつくれない。

　他の病棟に内科の患者さんを分配して入れて、内科病棟は少数の患者さんを診ていた。午前中に急遽それらの患者さんを他病棟に移動させて、午後に受け入れた。職場・住居での接触者の検査が進むと、感染者が増えてくるかもしれない。

 

　ちょうど1週間前に倦怠感で発症して、2日後に高熱が出て、ちょうど日曜日だったので当番医を受診していた。咽頭痛と咳もある。その2日後には解熱していたが、クリニックの依頼でPCR検査を受けて陽性と判明した。嗅覚障害・味覚障害はない。

　企業の敷地内にある寮生活をしているので、少なくとも寮にいる人たちはPCR検査になる。感染を来すような行動はまったくしていないので、無症状の感染者からうつったのだろう。

 

　これまでの患者さんは、濃厚接触者としての検査、あるいは嗅覚障害・味覚障害が続いて検査を行って、PCR陽性となっていた。通常の感冒症状で検査して陽性になったのは初めてだった。東京でのPCR陽性者のようになってきた。

　先月から、病院で検査（画像・血液検査）を行って、ホテル療養でもよければ病院への入院なしで経過観察をすることができるようになった。しかし郡部には療養用のホテルはないので（県内では1か所のホテル100室を県が借り上げている）、病院入院になってしまう。

　当地域を管轄する保健所管内の2か所で、新型コロナウイルス感染症が初めて発生した。ウイルス伝播の経路は、首都圏→県庁所在地→県の郡部、ということなのだろう。

 

　消化器科の先生から、コロナがいよいよ迫ってきましたね、と言われた。これまでが平和過ぎた？のかもしれないが。

 

出血性胃潰瘍

　水曜日にクリニックから、自宅で倒れていたという83歳男性が紹介されてきた。その日は内科の若い先生（自治医大の義務年限）が内科新患を診ていた。

　一人暮らしで、ふだん食事を届けに来ている姪が自宅を訪問して、動けなくなっているのに気付いた。会話は普通に可能で、車で連れて来ていた。

　血液検査でHb8.7g/dlと貧血を認めた。MCV97.9でBUN51.0（血清クレアチニン0.99）と急性消化管出血が疑われた。クリニックから直近の血液検査を送ってもらうと、8月25日Hb11.1g/dlだった。2週間の経過で低下している。直腸診でタール便とはいえなかった。

　心房細動で抗凝固薬を内服している。PPIではなく、H2 ブロッカーのファモチジン20㎎1錠を内服していた。消化性潰瘍の既往はないが、2週間で貧血だと消化管悪性腫瘍よりは潰瘍か。

　その日消化器科医（当院は1名だけ）は午後から不在だった。消化器センターのある専門病院から、内視鏡検査応援の先生が来ていたが、あっという間に上下内視鏡検査を済ませてすでに帰ってしまっていた。

　明らかな吐血・下血ではないので、地域の基幹病院にも紹介しにくい。とりあえず当方が上部消化管内視鏡検査を行うことにした。

　胃内に内視鏡を進めると、胃液に黒色の血液が混じっていた。胃角上部小弯に潰瘍があり、潰瘍底に黒色の出血点が多発していた。水を注入して洗ってみたが、鮮血の出血はなかった。明らかな露出血管はないと思われた。十二指腸球部は異常なし。

　点滴とPPI注で経過をみて、翌日消化器科医に相談することにした。幸いに翌日の検査でHb9.6g/dlと貧血の進行はなかった（輸液で受診時より下がると予想していたが）。

　消化器科医が内視鏡再検して、胃内に出血は認めなかった。それでも潰瘍底を洗うと、oozingがあったのでそこだけエタノール注をしていた。肉眼的には良性潰瘍に見えるが、一部辺縁に軽度隆起もあり、2か所生検していた（前日エリキュースは休止）。タケキャブ内服で食事も開始になった。

　最近消化器の診療はほどんどしていないが、たぶん胃潰瘍は少なくなっていると思う。

 

腹部所見に乏しい腹膜炎

　昨日の午後5時半ごろに、その日の救急当番だった腎臓内科医（大学病院から4か月交代で透析応援）から連絡がきた。発熱の患者さんを入院させたいという。

　患者さんはその日の朝から発熱・悪寒があり、風邪と言われて午前中にかかりつけのクリニックで点滴を受けた。午後になっても発熱（38.0℃）があり、救急要請したという経緯だった。

　発熱以外の訴えがなく、まず新型コロナウイルス抗原検査（結果は陰性）と血液検査を提出していた。白血球15300・CRP5.1で細菌感染疑いの結果だった。

　画像はどうですかと訊くと、今からやりますという。放射線室に診に行った。診察すると、胸部はわずかに心尖部に収縮期雑音があるが、呼吸音は異常がない。

　腹部は右下腹部に圧痛があった。反跳痛・デファンスはない。自発痛の有無を訊くと、痛くないという。関節炎・蜂窩織炎の所見はなかった。

　胸腹部単純CTがオーダーされていたので、まずはそれで診ることにした。肺炎像はなかった。右下腹部に腸管周囲に炎症像があるが、腸管壁の様子がよくわからない。

　造影CTを追加すると、盲腸壁が肥厚していて、その左側（回腸側）で腸管壁が切れているように見える。腸管外に同じ濃度の陰影がある。虫垂は指摘できない。

　当直医は外科医だったので、診てもらうことにした。医局のコンピュータで造影CTを診てきて、腹腔内膿瘍ではないかと言われた。虫垂炎穿孔かあるいは盲腸癌の穿孔が疑われる。

　腹部を改めて診察しても、圧痛は軽度で腹膜刺激症状があるとはいえないのが不思議だった。当院は4月から麻酔科医が不在となり、外科手術は待機手術のみで緊急手術はできない。

　地域の基幹病院に連絡すると、外科系当直の先生が出て、外科当番と相談して折り返し返事をしますと言われた。もし受け入れ困難の時は、早急に別の病院を当たらなければならない。10分後に連絡が来て、受け入れ可能とのことで、救急搬送させてもらった。

　腎臓内科の先生は、結果に驚いている様子だった。それにしても腹部所見が軽すぎる。