ウイルス感染？

　今日は日直で病院に出ている。49歳男性が上気道症状と発熱で受診した。10日前から鼻汁・咽頭痛・咳があり、体温計を持っていないので体温測定はしていないが、寒気があり発熱もあったようだ。今日は38℃。悪寒戦慄はなかった。

　上気道症状が長く続いていて、発熱が後から出現してきた経過と胸部聴診でcoarse cracklesがあったので、風邪をこじらせて肺炎になったのだろうと判断された。

　胸部X線で左心陰影にシルエットサインがあるように見えるので、胸部CTで確認したが、肺炎を示す浸潤影はなかった。聴診所見は痰がらみだけだったようだ。食欲がなく数日食べていないというので、点滴と血液検査を行った。

　白血球数5900と正常域でCRPが4.0だった。細菌感染は否定的ととてもいい値だった。白血球分画で単球10.3％（自動）と出たが、異型リンパ球の可能性もあるか。AST71・ALT55・LDH579・γ-GTP137と肝機能障害があった。1月に健診を受けていて、その時の肝機能は正常だった。

　胸部CTで肝臓と脾臓も写っていて、彰かな脾腫があった。咽頭は軽度発赤があるかもしれないが、腫脹・白苔付着はない。改めて診察すると後頸部リンパ節が腫脹していた。

　全部を説明できるのは、伝染性単核球症で年齢的にはCMVになる。EBVも含めて外注検査を提出することにした（持っていくのは明日になるが）。

　独身で会社の寮住まいなので、入院して点滴をしながら経過を見ることにした。

 

起立性低血圧～MSA-P？

　木曜日の救急当番の時に70歳男性が救急搬入された。自宅で白目をむいて意識低下していたそうだ。救急隊到着時は意識レベルJCS20と評価されていた。血圧が80台と低下している。大学病院の脳神経内科に通院しているそうだが、詳細はわからなかった。

　搬入時には血圧が100ちょっとに上がっていて、薄目を開けていた。心電図は洞調律で、酸素飽和度も正常域だった。呼びかけると小声で返事をした。顔色は不良だが、症状は軽快しつつあると判断された。点滴を開始して、血液検査・胸部X線・心電図・頭部CTのオーダーを入れた。

　昨年肺炎で内科に入院していて、現在育児休暇中の内科の若い先生が担当していた。既往歴に進行性核上性麻痺の記載があった。奥さんに話を聞くと、その病名だったが、最近病名が（診断が）変わったそうだ。正確に覚えていなかったが、何とか質変性症と言われたというので、たぶん線条体黒質変性症（MSA-P）？。

　デイサービスに週３回行っているが、一過性意識低下が何度もあるそうだ。先月はその症状で地域の基幹病院に救急搬入された。検査では異常なしと言われたという。今日もそちらに救急隊が搬入要請をしたが、まずは近くの病院で診てもらうようにと指示されていた。また一過性の症状と判断されたのだろう。

　普段は何とか室内は歩行できるようだ。その日の朝は座位でデイサービスのお迎えを待っていた。奥さんは孫の通園に行っていて不在だった。施設職員が来て、座位のまま白目をむいて意識消失しているのに気付いた。その姿勢のまま5～10分くらい背中をたたきながら名前を呼び続けていた。奥さんが自宅に戻ってから横臥させて救急要請した。

　状況からは起立性低血圧症からの脳循環不全による意識消失（失神）と判断された。座位のままにせず、すぐに横臥させるのが好ましいが、そうするまで時間がかかったことになる。

　検査では異常を認めなかった。頭部CTで脳萎縮と脳室拡大があるが、新規の脳血管病変はない。点滴をしているうちに、顔色も良くなり、血圧120になった。喋り方も小声ではあるがよくなった。ちょっとした冗談も言った。

　奥さんに入院して経過をみるかどうか訊くと、帰宅と希望された。デイサービスに行ってもいいかと訊かれたが、座位や立位が長いと、一過性に血圧低下して脳循環不全になることを認識してもらって、おかしい時はすぐに横臥させる様にすれば大丈夫と伝えた。

　大学病院からのレボドバ製剤が処方されていた。ドロキシドパ（ドプス）の処方については、大学の先生に症状を伝えて、決めてもらうことにした。大学で診ている先生が近々地元の県に戻る予定と言われていたそうだ。当院に大学脳神経内科から週１回外来に来ているので、当院に回してもらってもいいのかもしれない。ADLが次第に落ちてきていて、食事摂取量も少なく痩せてきていた。

　さらに病状が進行すれば、当院に誤嚥性肺炎で入院したり、胃瘻造設（消化器科医と当方の胃瘻コンビが担当）の依頼がくるという経過になるのだろう。

 

 

慢性膵炎

　昨日内科新患を診ていて先生（大学病院から出張＝バイト）から、膵炎の患者さんがいて、と連絡が来た。外来でいいのか入院にすべきか迷いますという。

　患者さんは65歳女性で、アルコールは機会飲酒で日本酒１合かビールジョッキ１杯を１週間に１回飲むか飲まないかくらいだった。普段は住んでいる町の病院に通院していて、カモスタットメシル酸塩（フオイパン）の処方を受けている。そちらの病院に25歳・28歳・51歳時に３回入院していた。普段は無症状だった。

　今回は受診3日前に日本酒１合を飲んだそうだ。症状はその後から出ている。軽度だが心窩部痛が続いて、別の町の医院を受診した。病院で診てもらった方がいいと言われて当院に来ていた（紹介状はない。たぶん医院近くの基幹病院を想定して言った？）。当院は初診になる。

　血清アミラーゼ500、尿アミラーゼ2000と上昇していた。白血球数は正常域でCRPも陰性。肝機能障害はない。外来の先生が腹部造影CTを行っていて、膵臓は全体的に萎縮していて腫脹はない。周囲脂肪織に炎症像があるとは言い切れない、膵頭部に石灰化があった。主膵管は軽度に拡張していて、ちょっと走行が変だ。総胆管に胆石はない。

　患者さんを診察すると、腹部は平坦・軟で心窩部にごく軽度の圧痛がある。食事はとれて、それでの症状増悪はないそうだ。入院する気はなく、診てもらって薬をもらうくらいのつもりで受診していた。FOY入りの点滴を夕方までかけて行って、今日また受診してもらうことにした。

　今日も症状はあるが、軽減しているそうだ。アミラーゼは昨日よりも下がっていた。今日もFOY入りの点滴をすることにした。MRの空いた時間にMRCPを入れてもらった。主膵管は主乳頭ではなく、小乳頭に開口しているようだ。特発性慢性膵炎と思ったが、この主膵管の走行異常自体が慢性膵炎の原因になるのかもしれない。

　飲酒は膵炎の引き金になるので、機会飲酒も辞めた方がいいと伝えた。処方に消化剤（リパクレオン）を追加することにした。

間質性肺炎

　火曜日の夕方に内科に若い先生（地域医療研修の内科専攻医）から相談された。90歳男性が山間の診療所から紹介されて来ていた。微熱があり陰影が増加している疑いがあるという内容だった。

　今年の8月に間質性肺炎で当院の呼吸器外来（大学病院から週１回）に紹介されていた。その時の胸部CTでは、両側肺に胸膜下を中心に間質性陰影が認められた。室内気で酸素飽和度は正常に保たれており、経過観察となった。ただ血液検査はKL-6とSP-Dしか提出されていなかったので、炎症反応の程度・生化学検査（LDH）・リウマチ膠原病マーカーは不明だった。

　今回も胸部X線だけでは判定しがたいので、胸部CTも行っていて、間質性陰影の悪化はないように見える。左下肺背側に斑状のすりガラス様陰影が新たに出現しているのが相違点だった。白血球数10000・CRP6.5。LDHは正常域。室内気で酸素飽和度は正常域にある。

　若い先生は、まず細菌性肺炎として治療して経過をみることにしたいというので、同意した。セフトリアキソンで軽快すれば簡単だが、どうなるか。間質性肺炎の急性増悪は、呼吸器科医のいない当院では診られないので紹介になる。

 

座位で捉まえた遊離ガス

　昨日は内科当番だった。当直は大学病院からバイトに来ている外科医（女性医師）で、時間外になってすぐに救急要請がきていた。話ぶりからすると交通事故の搬入要請だった。これは外科か整形外科になるので、そのまま帰宅した。ひとりくらいは内科入院の連絡が来るだろうと思っていたが、結局連絡は来なかった。

　今日病院に来て、昨日の当直帯の受診を確認した。87歳男性が意識レベル低下で救急搬入されていた。腹痛は訴えていなかったが、腹部に筋性防御ありと記載していたので、診察所見で腹膜炎を疑ったようだ。

　立位はとれないので、座位で胸部単純X線を撮影していたが、胃泡に接して遊離ガスが写っていた。これさえ捉まえれば、方針は決定される。

　腹部造影CTで腹腔内遊離ガス像を確認して、後は消化管のどこが破れたかになる。S状結腸に接して少量の遊離ガスがあり、その肛門側にS状結腸が疑われた。夜の緊急手術が行われた。

　今日外科医に訊いたところ、S状結腸癌があり、癌そのものではなく、その口側で穿孔を来していたそうだ。

　消化管穿孔が疑われて、立位がとれない時は、左下デクビタス（右だと胃泡と重なるので左）で撮影することになっているが、座位でもちゃんと写るのだった。

　最近は腹痛で痛がっていても、（ショックでなければ）すぐ終わるから頑張って一瞬だけ立位になって、とお願いして立位で撮影している。腹部CTをとればわかるが、単純X線で遊離ガスがあれば即外科に連絡するので、診断治療の流れは速い。

　今回は血圧が低下して（99/77）、意識レベルも低下しているので、立位は不可能だ。それにして夜間緊急手術の外科医は大変だ。年齢を考えると術後管理も順調にいかないかもしれない。

 

医療安全

　昨日は専門医共通講習「医療安全」があり、夕方早退して医療センターに行った。講師は同院の前医療安全管理室長の外科医師（膵炎の外科治療で有名な先生で、久しぶりにお顔を拝見した）。定年退職して、現在は診療報酬支払基金におられる。

　医療安全全般について話をすることになっているそうで、駆け足の講演だったが、Fool proof（フールプルーフ）とFail safe（フェイルセーフ）の話が興味深かった。

　Fool proofは「そもそもミスできない設計」になっていること。配管接続で酸素と空気は穴の形状が違うので、間違えていたら接続できない。またNGチューブ用のシリンジは、点滴ラインに接続できない形状になっている。これは以前は接続できたので、NGチューブから注入する薬剤を点滴ラインから静注するという事故が起きていた。

　Fail safeは「ミスしても安全」になっていること。医療機器を誤った使用法で操作しようとした時に、自動的に機能を停止するようにする。併用禁忌薬をオーダーした時に「アラート」が出る。

　あとは有名なハインリッヒの法則。１つの重大事故（の背景）には、２９の軽症事故、３００のインシデント（ひやり、はっと）がある。

　まあ興味をもったところだけしか理解しないというのは、バイアスがかかった受講態度？。

 

　昨日の午後に、内科医院から肺炎の74歳男性の入院治療依頼が来ていた。出かけるので、もう一人の内科の先生にお願いすることになった。今日画像を確認すると両側のけっこうな肺炎（誤嚥性か）だった。4年前に脳梗塞で神経内科に入院した既往がある。高血圧症・糖尿病（HbA1ｃ7.1％）もある。

　その時のMRI・MRAを見ると、右内頚動脈・中大脳動脈、右後大脳動脈が閉塞していて、右後大脳動脈領域の脳梗塞をきたしていた。両側肺炎だが、酸素吸入２L/分くらいで酸素飽和度は保たれていた。後大脳動脈領域の脳梗塞を見ることは割と少ない。

　朝病院に来る途中のラジオで、昨日深夜に当地の道路を横断していた50歳代男性が車にはねられて重度の頭部外傷を負ったというニュースが流れていた。昨日はその内科のもうひとりの先生が当直だったので訊いてみた。救急隊から連絡が来たが、意識も悪く頭蓋内出血・損傷が確実にあると判断されたので、脳外科のある地域の基幹病院に連絡するよう伝えたそうだ。

　

また下痢

 10月4日初診で6日に入院した感染性腸炎の45歳女性は、症状軽快して9日に退院した。便培養（スワブの直採）は陰性だった。治まったはずの下痢が退院後にまた続いて、今日内科外来を受診した。食事をすると嘔吐することもあるというが、入院した時のようではない。入院した時のCTでは小腸に腸液貯留があったが、腸管壁肥厚は目立たなかった。画像では小腸型になり、長引かないはずだが。

 

　先週丸善で臨床画像10月号「さまざまな腸疾患の画像診断」に感染性腸炎の画像診断が載っていたので購入した。感染性腸炎でCT（特に造影CT）を行うのは、１.ほかの急性腹症の除外、２.感染性腸炎の合併症の診断、３.感染性腸炎の質的診断（原因菌の推定）。

　１.ほかの急性腹症の除外

　重症虫垂炎や胆嚢炎・消化管穿孔などの二次的炎症波及による腸管壁の肥厚、不完全な腸閉塞や憩室出血による腸管内液体貯留物は感染性腸炎と紛らわしい。

　２.感染性腸炎の合併症の診断。

　合併症は穿孔、腸閉塞、腸重積、出血、中毒性巨大結腸症。

　３.感染性腸炎の質的診断（原因菌の推定）

　１）小腸型（主に近位小腸）　

　ノロウイルスやロタウイルスなどのウイルス感染、黄色ブドウ球菌やコレラなどの生体外毒素産生型の細菌感染。小腸粘膜上皮表層の障害。下痢、嘔気・嘔吐が主症状。血便や粘血便は生じない、または軽度。小腸は腸液で軽度拡張して腸管壁肥厚は目立たない。

　２）大腸型（主に遠位小腸～大腸）

　カンピロバクター、サルモネラ、腸管出血性大腸菌、クロストリジウム、赤痢アメーバなどの組織侵入型、生体内毒素産生菌型の細菌感染。腸粘膜上皮細胞より深層が障害。血便や粘血便を生じることが多い。腸管壁肥厚が目立つ。

　３）穿通型（主に遠位小腸～回盲部）

　エルシニア、腸チフス、パラチフス、結核など。腸粘膜のより深部に侵入してリンパ装置を介して（リンパ節腫脹）全身へ広がる（菌血症）。

 

感染症ジョイントセミナー

　10月13日～14日と「あべの感染症セミナ＆21世紀適々斎塾　感染症ジョイントセミナー」に参加している。

　新幹線新大阪駅から御堂筋線で天王寺駅まで来た。観光する時間的余裕はなく、「これがあべのハルカスか」で終わり。個人的に、学会・セミナーの参加は東京開催だけにしているので、大阪まで行くのは例外中の例外だ。

　21世紀適々斎は年間10回のセミナで40万円。開業医の先生方のためのセミナーなので実践的な内容になっている（ホームページを見る限り）。金額は問題ないが、大阪まで行くのは時間的に難しい。今回のような定期のセミナー以外の特別セミナーが時々あって、空きがあれば参加できる。もし都合がつけば今後も来てみたい。今回の参加費は15000円で安かった。まあ交通費が約5万円かかるが。

 

 

洞不全症候群（徐脈頻脈症候群）

　10月3日に記載した92歳女性のその後。

　9月末の金曜日夜間に肺炎（尿中肺炎球菌抗原陽性）で入院して、抗菌薬（セフトリアキソン）投与で軽快した。その後、酸素飽和度が改善しないこと、胸部X線・CTで胸水（葉間胸水も）貯留で、心不全の悪化を認めた。　入院時は洞調律だったが、心不全の悪化時は頻脈傾向の心房細動になっていた。通院しているクリニックから抗凝固薬が処方されていることから発作性心房細動と判断された（問い合わせの返事で確認）。

　ループ利尿薬（ラシックス40mgとβブロッカー（カルベジロール1.25mg）を追加して、胸水は軽減した。入院時のBNP532が36に減少した。入院時のBNPが高値なので、肺炎を契機に入院時から心不全も悪化していたのだろう。

　肺炎も心不全も軽快して、あとは施設入所待ち（ひとり暮らし）と思っていた。夜間に心拍数が20～30台に下がったいると報告があった。ベット上安静なので自覚症状はなかった。翌日からβブロッカーは中止した。正常域から頻脈気味の心房細動になったり、洞徐脈になったりしていたが、心電図モニターで夜間に洞停止（か洞房ブロック）のpauseが入るようになった。

　昨日の金曜日に、洞不全徐（脈頻脈症候群）として心臓ペースメーカー適応を循環器科にコンサルトしたところ、やりましょうということになった（大学の心臓血管外科から来てもらうそうだ）。当院の循環器科は平日時間内対応のみなので、ぎりぎりのタイミングだった。

　心不全と徐脈頻脈と２回油断したことになる。入院時にループ利尿薬を入れなかったことと、心房細動に少量とはいえβブロッカーを入れたのが悪かった。 心房細動は、常に徐脈頻脈症候群の可能性があるのだった。

　「認知症はないと言ってしまったが、そうでもないかな」と看護師長さんに言うと、「年齢相当です」。92歳の年齢相当ってどのくらいだろうか。

肺性心・右心不全

　9月末に94歳男性が両側下腿浮腫で内科新患を受診した。超高齢だが、ADLは自立していた。内科の若い先生（専攻医）が診察して相談された。

　発熱はなく、炎症反応は陰性だった。低蛋白血症・蛋白尿があり、そちらは腎臓内科（大学から週1回）で相談することにしていた。

　問題は胸水が右にだけあるということだった。心エコー検査では、三尖弁閉鎖不全Ⅱ～Ⅲ°があり、TRPG50mmHgと上昇しているが、EF64％と良好だった。気付かなかったらしいが、胸部CTをみると気腫性変化がある。長年の喫煙歴があり、現役の喫煙者だった。

　多少左右差があっても、両側にあると心不全といいやすいが、このように一側だけだと局所の問題かどうかが気にはなる。年齢もあるし、COPD・肺性心。右心不全として利尿薬で経過をみてはと勧めたが、やはり一側なのを気にしていた。

　呼吸器外来（こちらも大学から毎週来ている）で相談すると、胸腔穿刺をすることになった。ちょうど救急室にいた時に、呼吸器科の先生が穿刺をするところだった。胸水は淡黄色できれいだった。呼吸器科の先生に、「右心不全で一側にだけ胸水貯留することはどうなんでしょうか」と訊くと、「ありますね」とあっさり言われた。胸水細胞診は陰性で、抗酸菌塗抹陰性で胸水ADAの上昇はなかった。

　肺性心はあまりまとまった文献をみたことがないが、何かいいものがないだろうか（専門的過ぎるものではなく）。