鍼灸院でのベル麻痺・ハント症候群の予後推定と治療点の選択 ver.3.２

１．末梢性顔面麻痺と症状の関係
     　　
顔面神経（広義）は、運動神経性の顔面神経（狭義）と知覚・副交感性の中間神経に大別される。各神経枝の障害で、顔面麻痺以外にも、聴覚過敏・味覚障害・唾液分泌障害・涙分泌障害などの症状を呈する。
　  
末梢性特発性の顔面麻痺の大部分は、顔面神経管内の浮腫が原因だとされる。顔面神経管の直径は、管の上部～膝神経節部の直径は１㎜、茎乳突孔附近で直径２㎜と非常に細い。この管内のどの部分で顔面神経の浮腫が生じているかによって、症状は異なってくる。
　    
顔面神経や伴走する中間神経から分岐した神経枝が圧迫されて機能障害を起こすこともある。中間神経の膝神経節を帯状疱疹ウィルスが侵す疾患をラムゼイ・ハント症候群とよぶ。ハント症候群では顔面麻痺に加え、耳介～外耳道痛も生ずる。　また第８脳神経を侵すとめまいが生ずる。

　
 

①鼓索神経分岐より末梢の障害：顔面麻痺のみで、ベル麻痺の典型。
②鼓索神経分岐部の障害：上記＋口症状（唾液分泌減少と舌前方2/3の味覚消失）
③あぶみ骨筋神経の分岐部：上記＋耳症状（聴覚過敏）
④大錐体神経節の分岐部：上記＋眼症状（涙分泌減少）。顔面神経膝状神経痛（外耳部痛・耳介後部の激痛）はハント症候群で生ずる。

 

２．ベル麻痺　Bell palsy

１）原因
顔面神経膝神経節での単状疱疹ウィルス再活性化（70％の者に本ウィルスが存在）や神経炎→顔面神経管内での浮腫→神経損傷。

２）医療施設でのベル麻痺の治療

①初期治療
病・医院での治療は、発病当初は入院による副腎皮質ステロイド（一時的に生体の自然治癒力を増強させる方向で働く。抗炎症、浮腫改善）の10日間大量点滴療法を行う。入院不能な場合は外来によるステロイド内服漸減療法12日間が標準治療となる。ベル麻痺の原因は単状疱疹ウィルスなので、残存ウィルスを死滅させる目的で抗ウィルス剤が使われることも多い。
自然治癒率は約70％。ベル麻痺と診断された者の中には、通称＜隠れハント症候群＞（無疱疹性帯状疱疹）とよばれる病態が10～20％あるとされ、これらが治癒率を下げている要因となっているらしい。
　　　　
麻酔科医は連日の星状神経節ブロックを推奨している。顔面部交感神経機能を遮断 → 相対的に副交感神経機能を更新させる → 顔面血流量を増加して自然治癒力を高める増強される、との観点。ただしエビデンスに乏しい。　
　　
②予後不良者の治療
治癒まで３ヶ月以上かかると判定された場合、病的共同運動（４ヶ月以降：たとえば閉眼すると口が動き、口を開閉すると眼も閉じる）やワニの涙現象（食物を食べると涙が出る。これは唾液を出そうとすると涙腺分泌が刺激される）が出現しやすい。漠然と様子をみるのではなく、ステロイド追加投与さらには顔面神経管開放術（圧迫された顔面神経の周りの骨を取り除く手術）を行う方がよい。

３．顔面神経走行と顔面麻痺の針灸治療

１）針灸院での予後推定

一般に発症してすぐに針灸を求める患者は少ない。医療施設で治療を続けるも、発症後７～１０日間は目立った効果が現れなないので不安になり、針灸にも通院してみようかと考えるようになるのだろう。予後良好の場合は３週問以内に回復が始まり８割は自然治癒するとされているので、発症１～２週後に針灸に来院すれば、タイミング的に自然回復時期に針灸治療を行っていることになり、患者には針灸治療でベル麻痺が治ったような印象を与えることになる。このことは針灸院の経営上有利なことではある。　
　　　
しかし残り２割は速やかには麻痺は回復せず、長い者で半年以上を要し、かつ麻痺が残存する。では８割の早期回復者と２割の回復に時間がかかる者の事前予想はどのようにすべきなのだろうか。
　　　
実はこれも分かっていて、発症７～10日で予後判定可能なNET（電気生理学的検査）検査が、予後の目安となる。NETは、顔面神経本幹または分枝を電気刺し、顔面表情筋の収縮度合をみるもので、収縮が観察できる最小閾値と健側を比較する。これは針灸臨床で用いられることの多い低周波治療器で代用できる。顔面神経数カ所に直接刺針し、そこにパルスを流すようにする。健常者に行えば、顔面表情筋の攣縮が観察できる。しかし顔面神経に鍼が命中していない場合、表情筋攣縮はほとんど生じない（通電電流量を一定以上に上げると刺痛を訴える）

①ＮＥＴ(神経興奮性検査)で、異常を認めるものは治癒率が悪い。
②発症後、３か月過ぎているものは治癒率が悪い。
③新鮮例で、ＮＥＴ検査が良好なベル麻痺は、90％治癒する。
④治療は、頻回行うほどよいので、最初は毎日または隔日治療とし、改善の進行につれて週２回さらには週１回というように、間隔あけていく。
　
２）低周波置針通電治療の是非
　　　
かつては置針した低周波をつないだものだが、現在では筋攣縮しないほど高い周波数（100ヘルツ程度）で通電するか、または通電せず単に置針するかになる。 というのは、低周波刺激をすることで後遺症（病的共同運動＝閉眼すると口の周りが動く、口を動かすと目が閉じる など）が強化されすぎ、病的共同運動プログラムが助長されるという。このことは分離＝（巧緻）運動回復の妨げになる。
　　　
そもそも単なる置針と置針＋通電との治療効果に差があるかどうかは有用性が確認されていない。しかし患者にしてみれば、通電してもらった方が＜治療してもらった感＞があるだろうから、高い周波数（100ヘルツ程度）で通電するのも一つのアイデアだろう。


３）顔面神経に対する刺激点
　　
顔面神経の顔面部走行は、翳風部から起こり、耳垂の直下を通り、顔面部に扇型に広がる。 翳風穴と耳垂が顔面に付着する部の中央（深谷流難聴穴）の２点に10～20分間の置針を行う。

①翳風刺針
耳垂後方で、乳様突起と下顎骨の間に翳風をとる。顔面神経幹が茎乳突孔を出る部である。凹みの底の骨にぶつかるように刺入する。正しく刺入すれば無痛で針響もない。しかし刺入方向を誤ると強い刺痛を与えることも多い。技術的難易度の高い刺針となる。

②下耳痕刺針
耳垂が付着している頬部の中点。深谷伊三郎「難聴穴」（≒下耳痕穴）のことでもある。深谷氏の難聴穴は施灸する旨が書かれている。中国の新穴に耳痕穴があって、そのすぐ下方にあることから下耳痕と私が命名した。私の下耳痕は刺針しなくては用を足せない。というのは５㎜～１㎝刺針して顔面神経幹に当てるのを意図しているからである。顔面神経幹に当てても針響は得られないので、顔面神経幹の命中したか否かを調べるため、パルス（１～２ヘルツ）通電しながら刺入し、唇や頬が最も攣縮する深さ（５㎜～１㎝）で針を留める。置針中はパルスはしない。
　

 

※下耳痕穴から直刺２㎝すると、舌咽神経の分枝の鼓室神経（鼓膜の知覚支配）に命中し耳中に響く。この刺針は難聴耳鳴の治療に使うことが多い。
すなわち下耳痕穴は、浅層の顔面神経幹刺激として顔面麻痺に適応があり、があり深層の鼓室神経刺激することで難聴耳鳴に用いられる興味深い穴である。
　
③耳下腺神経叢刺針
顔面神経は、茎乳突孔から頭蓋外に出て、耳垂の深部を通過し、耳下腺神経叢中を走る。耳下腺神経叢の中で多数分岐し、それぞれの顔面表情筋方向に放射状に走行する。
耳垂部から顎角部にかけては顔面神経走行が密なので、経穴では、頬車～大迎の範囲に集中的に刺針すると顔面神経に命中しやすい。

　

４．顔面表情筋に対応する刺針

顔面表情筋に対する針灸は、顔面表情筋が多数ある中で、特に目の周囲や口裂周囲の筋群が　　外観からの観察で繊細な表情をくみ取りやすく、これらの筋を中心にピックアップした、これは後述の＜柳原40点法＞に準拠した筋にもなっている。

１）後頭前頭筋の前頭筋（額に横シワ、眼を見開く）→陽白
２）鼻根筋（眉間の横シワ）→印堂
３）眼輪筋
眼瞼部（眼を軽く閉じる）　→睛明､瞳子髎、承泣
眼窩部（眼を強く閉じる、片目つむり）　→四白など眼輪筋眼瞼部の外周
　　　※眼を開けるのは上眼挙筋（動眼神経）
４）頬筋（頬ふくらまし、頬側面の食物を追い出す、トランペット吹く）→外地倉
５）口輪筋（口すぼめ、口笛）→地倉、水溝、上承漿
６）大頬骨筋（「イーッ」と歯を見せる）→ 顴髎
７）口角下制御筋（口を「へ」の字に曲げる）→オトガイ穴（＝口角の下１寸）　　　　
    　

５．施術の目的と方法

１）施術目的
顔面麻痺になると顔面表情筋が動かないので筋萎縮する。すると神経が回復しても動きが復しなくなる。（完全麻痺になって1年から1年半ほどで後戻りしない表情筋委縮になる）
治療目的は、動かなくなった筋緊張をゆるめ、萎縮することを防止することにある。

２）麻痺筋に対する施術方法
４０点柳原法を参考に、とくに眼症状（兎眼、ベル現象）、口症状（口すぼめ、口をイーっと引く、頬ふくらまし）のチェックを行い、動きの鈍い筋を探り出し、その問題筋に置針（１０～３０分）する。

６．顔面麻痺の評価

１）４０点柳原法

顔面麻痺の評価として、「４０点柳原法」が広く普及している。顔面の主な表情を１０カ所選び、４点＝健側と明らかな差がない、２点＝筋緊張と運動性の減弱、０点＝喪失とする。
０～８点＝完全麻痺、１０～２０点＝中等度麻痺、２２～４０点＝軽度麻痺と評価。

 

２）私流簡易評価法
　
４０点柳原法」は実施に時間を要するので、経過を追うのも大変である。もっと手軽にかつ定量的（ミリ単位）に表記できるものとして、筆者は次の４点で経過を追うようにしている。

①兎眼の上下瞼間の長さ（眼輪筋）
②イーツと歯を見せた時、静止時に比べて口角がどの程度動くか（大頬骨筋）
③口をすぼませた時、静止時に比べて口角がどの程度動くか（口輪筋）
④口をふくらませた状態で、頬を軽く叩いた時、息が漏れないか（頬筋）

７．ラムゼイ・ハント Ramsay Hunt 症侯群  

顔面麻痺を起こす最多の疾患はベル麻痺だが、次いで多いのがハント症候群である。  

１）原因
顔面神経膝神経節に潜伏感染した水痘・帯状疱疹ウィルスの再活性化による顔面神経障害。

２）症状
顔面麻痺症状＋耳症状(外耳道や耳介の痛みと小水疱）を起こす。ときに聴神経を侵してめまいを生ずることもある。

①末梢性顔面麻痺
②聴神経症状：難聴・耳鳴・めまい     ※聴神経とは、内耳神経の別称のことである。
③中間神経膝状部神経痛：外耳道（軟口蓋部）や耳介の痛みを伴う小水疱（帯状疱疹）

３）予後

全体としては自然治癒率40％。うち完全麻痺（上記①②③症状あり）の場合、自然治癒率10％、不全麻痺（上記①と③のみ）の自然治癒率は66％。
ハント症候群はベル麻痺に比べ、侵害部分は広汎なため、自然治癒率は低い。
※針灸治療法自体は、ベル麻痺と変わらないが、ベル麻痺以上に頻回に施術する必要がある。