姉妹で多発性骨髄腫

　高血圧症などで内科外来に通院している85歳女性は、自覚症状はなかったが、定期的な検査で貧血（Hb10g/dl）と高蛋白血症（TP9.1）を認めた。血清免疫電気泳動でM蛋白を認めた。多発性骨髄腫疑い（確定だが）として、血液内科のある病院に紹介することになる。

　この方はひとり暮らしで、気ままに畑仕事をしていた。病院にはバスで通っていた。家族は夫がすでに死亡していて、実子はいない。養女がひとりいた。その養女さんに病院に来てもらいたいと話をしたが、ずっと渋っていた。受診するたびにお願いしたが、なかなか同意しなかった。養女なので遠慮があるのかもしれないが、自分のことは自分で決めるという性格だった。年齢的には、病名を患者さん本人に伝えるかどうかは、家族の同意を得る必要がある。

　話が進展せず、年を越してしまった。骨髄穿刺をしても鏡検は外注になるので、紹介先の専門医に依頼するつもりだったが、検査は受けてもいいといので当院外来で行った。診断は多発性骨髄腫で間違いなかった。結局ご本人を通さずに、養女さんに連絡して来てもらうことにした。連絡が付いてからも、こんどは養女さんがなかなか病院に来なかったが、体調が悪かったという。今日やっと来てくれた。

　基幹病院の血液内科に紹介することになった。患者さんに病名を言うと受診を拒否する可能性があるので、とりあえず連れて行って、治療の可能性があれば、そこで病名を教えたいという。確かに拒否しそうだ。

　この患者さんの姉が70歳代後半で、同じく多発性骨髄腫になったそうだ。治療は拒否して数年で亡くなったらしい。この患者さんは年齢の割には元気だが、治療の適応はあるのだろうか。その前に受診するかどうかもわからないが。

「テーブル回診Live」

　金曜日は病院の懇親会があった。準備・運営は係りの人たちがやっていて、形だけだが医局の誰かが会長になる。これまでの会長が基幹病院に移動してしまったので、会長がまわってきた。仕事は開会の挨拶と出し物で頑張った新人さんたちにご祝儀を渡すことだった。病院を管理する自治体の首長や議会の正副議長も参加するが、接待は院長と事務部長にお任せする。

　昨日丸善ジュンク堂でほしかった「続・３分間神経診察法　症状から一発診断」を購入した。調査会社のアンケートでもらった図書カード4000円分を使う。医学書コーナーで目に付いた「テーブル回診Live」も買ってきた。神戸大学病院感染症内科が他科からコンサルトされた症例を、学生・前期研修医・後期研修医がプレゼンテーションして、それを岩田先生が指導する様子がリアルに記録されている。なるほど、こんな雰囲気でやっているのか。ユーモアもあるが、切れすぎるナイフのような先生が常に隣にいるのは相当なプレッシャーだろうと思う。

　内科に院内の他科からコンサルトされるのは、糖尿病の血糖コントロールが主なもので、あとは高血圧症くらい。たまたま腰痛で整形外科に入院した化膿性脊椎炎の患者さんの抗菌薬を内科で処方しているが、これは珍しい。循環器科や神経内科から抗菌薬の相談をたまに受けることはある。当院内科には後期研修医相当の先生がひとりだけいるが、指導は甘々。内科各分野の指導ができないので、適切な研修会や学会に行ってもらうことにしている。各分野での、まずはこれ一冊という本を勧めて読んでもらう。画像診断は常勤の放射線科医にコンサルトする。評価としては教科書通りにやりすぎている？というところだ。

「不明熱に絶対強くなる」

　「不明熱に絶対強くなる」鈴木富雄著羊土社を通読した。170ページなのでちょっとずつ読んでも数日で終わった。総論は例のチン・チン・チン（フェリチン・血沈・尿沈渣）を含む13カ条の原則で、症例は、１）肛門周囲膿瘍、２）結節性多発動脈炎、３）血管内リンパ腫、４）詐病・虚偽性障害・心因性発熱、５）成人発症Still病・血球貪食症候群、６）日本紅班熱・デング熱・結核、7）自己炎症疾患・家族性地中海熱。この本も繰り返して読みましょう。

　最初の症例はケアネットの不明熱大捜査線でも最初に出された、ガリウムシンチで診断された肛門周囲膿瘍で、若いころの失敗例として記載している。プライマリケア学会の講演でも出された。初めるにあたっての「つかみ」ネタなのだろう。血管内リンパ腫はNHKドクターGでも出されたが、NHKでの症例の詳細を忘れたので同じ症例か違う症例かわからない（これは骨髄生検だが、NHKは肺生検だったような）。青木先生のブログに、症例検討会で難解な症例が出た時は、血管内リンハ腫・血管炎・結核の３つを上げておけばたいてい当たる（少なくとも面目は立つ？）とあった。

　結節性多発動脈炎は経験がない。好酸球性多発血管炎・顕微鏡的多発血管炎・多発血管炎性肉芽腫症はあった。成人発症Still病・血球貪食症候群もあった。日本紅班熱は地域的にたぶん診ないだろう。結核は当然ある。血管内リンパ腫は幸いになかった（とても診断は付けられない）。巨細胞性動脈炎は数例だが、多い方だと思う。真菌性心内膜炎の経験も珍しいかもしれない（弁置換術後の症例で、大学病院心臓血管外科で再手術）。

　現在担当している症例では、化膿性脊椎炎と感染性心内膜炎（Streptococcus bovis）が比較的珍しい方だと思う。通常は外来で糖尿病を診て、入院で高齢者の誤嚥性肺炎を診ているだけの診療だ。

　日本医事新報社からも不明熱の本が出るので購入する予定。「かぜ」の本と「不明熱」の本は一応集めている。

何か組織片が出てきた

　4年前から腎細胞癌の経過観察となっている80歳代後半の男性は、発熱・血痰で入院していた。左肺の下背側に腫瘤様の陰影があり、転移が疑われた。先週末大量に喀血して呼吸困難になったが、高流量酸素投与と輸血でいったん病状は落ち着いていた。それが今日また喀血して、呼吸困難になった。病棟看護師さんが懸命に吸引して、咽喉頭の血液をうまく出してくれた。そのうち吸引チューブに吸い付いて凝血塊が出た。その後に、なにやら柔らかい白っぽい組織の塊が出てきた。病室で2名の看護師さんといっしょに何だこれはということになった。「組織が引けました」と言われたが、組織と言われても困る。ソフト食（ムース状のもの）は少し食べていたが、それは食物ではない。ホルマリンに入れて病理に提出した。

　もう一人のやはり夜間に両側誤嚥性肺炎で呼吸困難となった80歳代後半の男性は、肺炎自体は少しずつ軽快してきた。肺炎の治療は来週まで継続となるが、そろそろ末梢血管からの点滴が困難になった。CVカテーテルを挿入して高カロリー輸液を開始することにした。来週もう1回検査して、改善していれば経口摂取再開となるが、また誤嚥するかもしれない。

黄疸出血性レプトスピラ症

　昨日、気になっていた患者さんのその後を主治医だった消化器科医に聞いた。大学病院の感染症科に転院していたが、2週間ほど入院して、軽快退院したそうだ。診断は黄疸出血性レプトスピラ症。何か特殊な感染症だろうとは予想された。

　発熱・黄疸で内科クリニックから紹介されて、消化器科に入院した。症状は、発熱・頭痛・嘔気・腹痛・黄疸だった。職業はウシ専門の獣医さんだが、入院した時点では職業柄病気のことがある程度わかる人というくらいの認識だった。当初は胆道感染症と思われて、スルペラゾンの点滴静注が開始された。画像診断で胆嚢結石・総胆管結石は認めなかった。ウイルス性急性肝炎も疑われて、肝炎関連の外注検査も提出された。

　入院後も症状が続き、治療に反応していないと判断された。入院時に血清総ビリルビンが７だったが11まで上昇した。AST・ALTは50前後で経過をみているうちに値としては正常化した。胆道系酵素も軽度の上昇に留まり、黄疸だけが進んだ。A型感染ではなかった。抗核抗体・抗ミトコンドリア抗体は陰性だった。（EBウイルス、サイトメガロウイルスの検索はしていない）

　発熱・頭痛・嘔気が続いていたが、髄膜炎の所見はなかった（髄液検査もするべきだったか）。腹部の圧痛も全体的に軽度にあるが、腹膜炎の所見はまったくない。心エコー検査（経胸壁）は異常なしで、疣贅はなかった。入院時に尿蛋白（２＋）だったが、血清クレアチニンの上昇はなかった。出血傾向はなかったが、FDP・Dダイマーの上昇を認めた。

　こんな患者さんが入院してと相談を受けたが、最初の段階では総胆管結石が一時的に陥頓して、自然排石した可能性などを考えていた。3～4日後に症状が続いて、消化器科の主治医から原因がわからないと言われた、患者さんを診に行った。だるそうにしていたが、普通に話はできる。症状が続いて、少しいらだっている印象はあったが、冷静にこれまでの経緯を話してくれた。

　いったん抗菌薬を中止して血液培養2セットをとってもらった（結果は陰性）。主治医がメロペネムに抗菌薬を変更した。ここに来て、職業が獣医さんということががぜん重要な要素になってきた。人畜共通感染症ではということになった。困った時のミノマイシンなので、ミノマイシンの併用を勧めると、以前に下肢の蜂窩織炎で他院を受診した際にミノマイシンが処方されて薬疹が出たという。

　大学病院の感染症科に相談すると、数日ベット待ちになったが、転院での治療を引き受けてくれた。その間、指示でクラビットとアミカシンが追加投与された。コンサルトが主な仕事で自前の病室はないのではと思っていたが、今は大学病院のベットは各科で融通をきかせて使っているのかもしれない。紹介状の返事をみると、転院してからも同じ抗菌薬のメニューで継続されていた。感染研に検体を提出してMAT法で確認するとあった。

　そういえば前の病院にいた時に、同じ病気の患者さんが入院して、ミノマイシン投与で問題なく治癒した記憶がある。田んぼに素足で入ったという病歴があったような、抗体価を測定したような気もするが、そもそも正しい診断だったのかどうかもわからない。そのころは感染症に興味がなかったから。当院に来てから、発疹熱疑いの患者さん（20歳代女性、フィリピンから帰国）の検体を感染研に送ったが、返事はなかった。この時もミノマイシンで治癒した。ミノマイシン恐るべし。

SGLT２阻害薬の適応

　今日は内科再来を診ていた。内科クリニックの紹介で60歳代女性が糖尿病で通院している。　体重が80Kg台で推移している。DPP４阻害薬・メトグルコ1500mg/日・SU薬の組み合わせでは改善せず、DPP４阻害薬をGLP１作動薬に変更した。さらにあまり使いたくはなかったがランタスを加えた。当初嫌がっていた注射も、教育入院中になじんでくれた。それでもHb１ｃが10％台から11％台に上昇した。

　入院時はあまり処方を変えずに食事療法だけで結構血糖は改善していた。また入院するかと聞くと、どうせ退院すると血糖が上がるから意味がないという。食事はもともと好きなように過食していて、入院治療したことから多少の自覚は出たものの、頑張ってくれそうもない。エネルギー制限がダメならば、糖質制限でいきたいが、甘いものが大好きだった。夫も糖尿病で通院していて、妻がきちんと治療しないと注意すつので治療中断はしない。

　今日のHbA1cは10％に戻っていた。目標の7％はまだまだ遠い。紹介されてから2年くらいになるが、市場いいいい時でHbA1cが8％台だった。インスリン強化療法は受け入れないし、行っても過食+インスリンでよけいに体重が増えそうだ。

　やはりここはSGLT2阻害薬だろう。新薬は1年たって長期処方ができるようになってから使用する方針なのでまだ使っていなかった。そろそろ最初に出た薬が長期処方できるようになるので、この患者さんで使い始めたい。

　60歳代男性は、夕食のご飯（米飯）をやめて2か月で４Kg減量した。DPP4阻害薬・メトホルミン・少量のSU薬という組み合わせで、もともとHbA1cが6％台後半なので血糖コントロールは良好な方だった。それが今日はHbA1cが6.2％と下がっていた。体調は悪くないという。もう1回同じ処方で継続して、できればSU薬を今の1mg/日から0.5mg/日に減量して中止したい。

　夕食はおかずが多いので、米飯を抜くことはそれほど苦痛ではないそうだ。ただ、朝食と昼食はあまりおかずがないので糖質制限にすると食べるんものがなくなってしまう。

全例抗酸菌染色

　外科に入院している患者さんの喀痰培養が提出されて、抗酸菌塗抹陽性と出た。個室管理になって、結核菌とMACのPCRが提出されて、いずれも陰性だった（培養も出ている）。結核ではないということで、個室管理が解かれた。

　もっとも主治医は抗酸菌の検査を提出していない。当院の細菌検査室では一般細菌の喀痰培養が提出されると、全例抗酸菌も染色している。いつから始まったのか分からないが、呼吸器科医がいた頃に全例という指示が出たらしい。

　通常の肺炎と思っていたら、結核菌が出たということはあるだろう。ただ数年に1回くらいの確率だろうか。年間数100例の喀痰培養が提出されるので、割に合わない。今回のように、たぶんMACやMAC以外の非結核性抗酸菌が検出される可能性がある。病棟が大騒ぎになって、個室管理になる。結果が出るまでの患者さんとスタッフのストレスもある。ＰＣＲの費用もかかる。検査室ではやるものと決まっているらしく、辞める気はない。

急変の多い1週間

　先週の金曜日にめまいを訴えて受診した86歳女性は頭部MRIで異常はなかった。外来で点滴をしていたが、軽快しないため、新患担当の先生（大学病院からの応援医師）から入院治療の依頼があった。点滴で経過をみて、翌日は症状が続いていたが、翌々日の日曜日には症状軽快して食欲も良好となった。むしろ認知症の徘徊が目立ち、その日の退院もあるかと思ったが、家族に一晩付き添って週明けに退院したいと希望された。

　今朝は朝食を食べて、普通に廊下を歩いていた（見ていないが看護師さんの報告）。その後、付いていたお嫁さんの話では、冷汗が出たと思ったら、そのまま倒れてしまった。病棟の看護師が駆けつけると、心肺停止だった。急いで個室に移して、心臓マッサージをアンビュバッグによる人工呼吸が開始された。連絡が来たのがちょうど午前8時半だった。急いで病室に上がって、心肺停止を確認して、気管挿管を行って、心臓マッサージ（胸骨圧迫）を続けた。エピネフリンも静注した。酸素飽和度が正常域で出て、心拍も出た。頸動脈で脈が触れた。人工呼吸器につないた。12誘導心電図をとると胸部誘導でST上昇を認めたが、肢誘導でもST上昇があるので原因か結果かわからない。

　そのうちに心拍数が低下して電位も低下してきた。エピネフリンの効果もなくなった。結局心肺停止から1時間後に死亡確認となった。Autopsy imagingもちょっと考えたが、心肺蘇生の時に家族からもういいですと言われていたこともあり、行わなかった。心臓と判断された。

　この1週間は高齢者の急変が多く、誤嚥性肺炎の急激な悪化でひとり死亡された。もうひとりも誤嚥性肺炎で、昼にムセっていたのは知っていたが、その後何ともなく見えたので経過を見ていた。深夜に呼吸困難となった。この方は何とかまだ頑張っている。また数年来の巨大な腎細胞癌があり、肺転移が疑われていた方は喀血して呼吸困難になった。この方もかんとか持ち直している。

　夜間に病院に駆けつけたのが2回で、土曜日の夕方にも1回駆けつけることになった。今日は平日で病院に普通に出てきたが、出ていきなりの急変だった。たぶんこれまでの例と比べると、1年分くらいの急変を1週間で経験したことになる。病棟の年配の看護師さんが勤務の時に当たることが多かったので、深夜に先生に会いたくないと言われた。

脳梗塞ではなくて心筋梗塞

　今日は日直で朝から病院に来ている。昨日の当直は心臓センターのある病院からの応援医師だった。左上肢の脱力を訴える83歳男性の救急搬入されて、その先生が頭部CTの指示を出したところで引き継いだ。左上肢の脱力は改善していた。頭部CTで頭蓋内出血はなかった。頭部MRIを行ったが、拡散強調画像では新規脳梗塞の所見はなかった。MRAで見る脳血管はあまり狭窄はなかった。一過性脳虚血発作ということになるかもしれない。入院で経過をみて、明日MRIを再検しようと思った。

　放射線室から戻って心電図をとると、V1-4にST上昇があった。心筋酵素の上昇はなく、炎症反応上昇もほとんどなかった。ラピチェックはごく淡く出ているような出ていないような。トロポニンTは陰性。何度聞いても胸痛はない。左上肢に痛みや違和感を感じたのかと聞いても、脱力だったという（左下肢の脱力はない）。一昨年に便秘で当院消化器科を受診した時の心電図があり、出してもらうと今日の心電図とはまったく違って正常だった。胸部X腺で見る限り、大動脈解離はないようだ。

　慌てて昨夜の当直医を探したが、すでに病院を出ていた。急性冠症候群として、その当直医の所属している心臓センターに電話で連絡して、救急搬送とした。

糖尿病の看護師さん

　昨日、内科の若い先生から、内科病棟の看護師さんが血糖が600mg/dlなんですが、と相談された。24歳の女性で、けっこうぽっちゃりだったが、そういえば最近はやせてきていた。HbA1cは14％だった。病院で行っている健診の結果をみると、一昨年まで血糖は正常域だったが、昨年はHbA1cが7.0％だった。特に受診はしていなかった。昨年までの健診でAST・ALTが120-～130程度の肝機能障害があり、脂肪肝と思われるが、その日の肝機能は正常域だった。糖尿病の悪化で体重減少をきたして、脂肪肝は改善したということになる。

父が糖尿病で、父方の親族に糖尿病の方が複数いる。母親もご本人も食事を作らないそうで、コンビニなどの弁当を買ってくるという話だった。２Lのソフトドリンクを箱で買っていて、ポテトチップスが好きらしい。1型も否定はできないが、2型糖尿病がペットボトル症候群が加わって早期に出現したと思われた。口渇・多飲・多尿があり、倦怠感もある。

　いったん家に帰って、準備してきてから入院することになった。勤務している病棟だと、他の看護師さんたちにいろいろ言われるので、他の病棟に入院とした。戻ってきて午後入院したが、お昼にラーメンをたべてきたという。理由は入院するとラーメンが食べられないから。

　ヴィーンF500mlの点滴を数日とインスリン強化療法（ノボラピッド＋トレシーバ）で治療を開始となった。今日の血糖は200mg/dl台になっていた。血糖測定もインスリン注射も教える必要はないので、どの点は楽チンだ。当院外来の通院でもいいが、他の看護師さんたちにコンピュータ画面で検査結果を見られてしまうので（本当は個人情報なのでダメ）、いやがるかもしれない。ちょっと遠いが糖尿病専門医の医院があるので、そこへ紹介する方がいいか。