直腸の耳痛

(gif/original unknown)

ある医師が感染症で痛みを訴えている患者の右耳に、耳の薬を指すように指示しました。

その医師は処方箋に完全に「Right ear(右耳）」と書かずに、Rightを略して「place in R ear」と書きました。

この処方箋を受け取った担当の看護師は正しく指定された滴数の耳の薬を患者の肛門にさしたのです。

＊（担当医師は、「右耳に投与」というつもりでこう書いたが、略記された‘R'と‘ear'をつなげて「お尻(Rear)に投与」と読むこともできる。）

耳痛のために直腸を治療することに意味がないのは明らかです。しかし、患者も看護師もそれを疑問に思わなかった。

この話からは学ぶべき重要な点があります。

問題の多くは患者を担当している「ボス」つまり担当医師に対する盲目的な服従に原因があるということです。

「いかなるケースでも、患者や看護師、薬剤師、その他の医師たちは、担当医師の書いた処方箋に疑問を持つことはない」

-出典/マイケル・コーエン、ニール・デイヴィス「医療ミス-その原因と対策」より