内科新患を診ていた内科の若い先生に相談された。患者さんは、昨年7月から通院している糖尿病・非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の36歳代女性だった。
統合失調症で精神科クリニックに通院していた。検査で血糖高値（Hb8.8％、随時血糖318mg/dl）と肝機能障害があった。（もっと以前からあったと思うが、記載はない）
当院受診時、HbA1c9.0％で、肝機能障害はAST 142・ALT 200・LDH 325・γ-GTP 130だった。画像上は明らかな脂肪肝だった。皮下脂肪・内臓脂肪ともに著明だった。身長162cm・体重117kgと肥満がある（BMI 44.6）。（放射線科は、読影レポートは肥満・脂肪肝とシンプルな記載だった）
メトホルミンとDPP-4阻害薬でHbA1cは順調に改善して、今日はHbA1c7.3％とまだ下がり続けていた。しかし肝機能障害がAST 172・ALT 285・LDH 298・ALP 111・γ-GTP 169とむしろ悪化していた。見た目の印象では、初診時よりも体重増加しているらしい。
ここまでの値だと単純性脂肪肝ではなく、脂肪肝炎なのかもしれない。CRPが受診時からごく軽度に上がっている（0.5～0.7）のが気になった。非アルコール性脂肪肝炎（NASH）疑いとして肝臓専門医に紹介するのが好ましい。
とりあえず、脂肪性肝疾患だけでいいのかという問題がある。まだ検査していなかったので、肝炎マーカー（陰性だった）・ANA・AMAを紹介の前提して検査してもらう（否定のための検査だが、自己免疫性肝炎併発がないとはいえない）。
また専門医に紹介といっても、行く気があるかどうかという問題もあり、今日はまず紹介の可能性もあることを伝えてもらう。外注検査の結果をみて、次回に紹介を考慮することにした。
以前、病院職員で脂肪肝炎疑いの20歳代男性を、地域の基幹病院消化器内科の肝臓専門医に紹介した。本人が希望しないかったころもあり、結局肝生検はしないで経過観察になっていた。
肝障害の程度は今回の方が重度になるので、肝生検の判断はおまかせするとして、まずは紹介したい。
