◆「東京女子医科大学病院 泌尿器科」への紹介状と検査データのコピーをもらう／ もらった翌日には 同大「前立腺外来」に

　昨日のブログで、「納得できる医師の所に移る経過などをかかないと、整理が次に進まなくなってきたので、今日のようにまとめた」と書いた。
　だから、今日はまず、移る理由。

　移る理由の第一は、より適切な治療を受けたいと考えるから。このことは、病気になったら、納得できる医療を受けられるところを探すことは、私もパートナーもそれぞれ、考えていたこと。
　今回の私の前立腺がんのいわゆるステージでいえば「４」という突然の事態に、二人の進めたことは同じレールにある。
　病気の治療は基本的には経験の多いところが良いわけで、前立腺がんについて調べると、「手術件数」などではそれぞれランキング的に一覧も出て来る。あるいは、各医療機関のネットでの解説などを見ると、得意とするところとか姿勢などもそれなりに感じることができる。
　
　私の前立腺がんの状況を現代医療の「標準治療」に照らすと、手術も放射線も抗がん剤もできない「ホルモン療法」だけの道となる。だから、手術件数で選ぶことは、発見が初期の人にいいかもしれないけれど、私にはあまり向かない。
　そのような逃げ道の無いところで選んだのが「東京女子医大・泌尿器科」。ここには「前立腺外来」との名称で位置づけがしっかりしている。ネットには「2006年に前立腺腫瘍センターを設立」ともある。その姿勢と専門性、しかも、自分自身が８年前に大腸憩室炎で「盲腸から大腸の半分」をこの病院で切除しているから(馴染みある)。

　移る理由の第二は、ガンに関してここのところ読む本や集めた情報のいずれも、「方針に納得のできる医師、病院を選ぶ」ことは必須、あるいは当然のこと。もちろん、どんな病気もそう。
　私に癌を告知した病院、医師は、
　２月１２日
　医師　「(あなたの状況では)ホルモン療法を続けて、半年とか数年とか人によるが、いずれそれが合わなくなってくるから、そこで薬を変える」という趣旨の方針。ほかの展望や可能性が何も示されない。せめてものことは、「丸山ワクチン」の接種のための手続きに提出するためと話したら、「がんですよ」という診断書をすぐに書いてくれたこと。

　次の２月２５日の各種検査結果の説明。
　医師　「被膜外に浸潤してますね。　・・・(検査報告書を見て)　あ、いや、浸潤してないと書いてありますね」
　医師　「両方のリンパ節に転移していますね」
　私　　「えっ、『右』だけじゃないんですか」
　医師　「(検査報告書を見て)　あ、『右』だけでした」

　私　　「骨シンチの検査とかして、ときどき、変化を見たいのですが」
　医師　「保険で６カ月以上あけると決まっています」

　私　　「自費でもいいから、ときどきやってください」
　医師　「一回でも自費でやったら、全部自費になります」
　医師　「そもそも、自費どうこうではなくて、国庫の負担の問題であまりやることはない。次は一年後でいいでしょう」

　とまぁ、こんな次第。別の子の医師だけではなくて、意見を言う私でなければ通常はこんな医師が多いのだろうとは思う・・・・
　この日の前までに「東京女子医大」にセカンドオピニオンでなく、より適切ン診断と治療を求めていくことを決めていた私は、
　　　「東京女子医大・泌尿器科に行きたいので、紹介状をお願いします」
　医師　「わかりました」

　私　　「ありがとうございます。できれば明日にも行きたいのですが、今日、待っていたら、あるいは夕方来たらできていますか」
　医師　「今日は忙しい。明日朝までに作っておきます」
　私　　「ありがとうございます。では明日来ます」

　ということで、１０時に診察の予約を取ってくださり、翌２６日に　「東京女子医大・泌尿器科」への紹介状をもらうことができた。
　今日はここまでにしておく。
　なんとなれば、昨日のブログで　「２６日に紹介状と検査データ一のコピーの一式ができたので、紹介状を持って２７日に東京女子医大に出かけた。その「面白い２７日」のことは改めて」と締めたので、その２７日のことを明日書く予定として、今日は終わる。

　以下には、東京女子医大の「前立腺腫瘍外来について」などをコピペ・抜粋しておく。
　なお、昨日３月１９日の私のブログへのアクセスは「閲覧数４,０７８　訪問者数１,８０５」。夕方の気温は１１度。ウォーキングは快適。

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●前立腺腫瘍外来のご案内 　　　　　　　前立腺腫瘍外来について 外来、検査の特色 モットー　／前立腺癌患者さんひとりひとりに推奨される治療を提示いたします。 ●前立腺外来　　田邉　一成　　Tanabe Kazunari　教授・講座主任、診療部長 飯塚　淳平　　Iizuka Junpei　講師 羽田　圭佑　Hata Keisuke　助教

前立腺がんの治療法　東京女子医科大学病院 泌尿器科 治療法　／治療法としては手術療法、放射線療法、内分泌（ホルモン）療法、化学療法があります。病期や年齢、全身状態、合併症などを考慮して治療方針を決定します。 前立腺癌の病期による治療方針／前立腺癌の病期（ステージ）によって、治療法が少しずつ違ってきます。ここでは4つの病期分類による治療選択の大きな違いを示します。 病期A　／良性病変の診断（多くは前立腺肥大症）または他の臓器と一緒に切除した前立腺組織のなかに偶然発見された癌のこと。通常症状はなく待期療法（PSA監視療法）、ホルモン療法、手術療法、放射線療法のいずれか、または組み合わせて行います。手術や放射線療法で完全に治す（根治的治療）ことができる可能性が高い段階です。 病期B　／癌が前立腺のなかに限局している場合で、直腸診で診断できることもあります。症状はないことも多く、この段階でも治療によって根治できることが多いと考えられます。ホルモン療法、手術療法、放射線療法のいずれか、または組み合わせて行います。 病期C　／癌は前立腺の外に広がっているが、転移はしていない状態で、近接する精嚢や膀胱に浸潤していることもあります。排尿困難や血尿などの症状を伴うことがあります。ホルモン療法、放射線療法を単独または組み合わせて行います。手術単独での治療効果は乏しく、病理診断の結果と併せて放射線治療を併用することも有ります。 病期D　／癌がリンパ節や骨、肺、肝臓といった前立腺から離れた臓器にも広がっている状態です。排尿困難、転移部の痛み、倦怠感、体重減少などの症状が認められることが多い段階です。治療としてはホルモン療法を中心に放射線療法や化学療法を行うこともあります。 １.　手術療法 癌が前立腺の中に限局している場合には前立腺摘除術といって、前立腺を取る手術で癌を取り除きます。前立腺と一緒に精嚢という精子を一時的に貯める部分も取り除き、精管という精子を運ぶ管を切ってしまいます。前立腺を摘出した後に膀胱と尿道を縫ってつなぎます。 悪性度が高い、PSAが高い、浸潤している可能性があるなどの条件により、同時にリンパ節郭清といって癌が転移しやすいリンパ節を摘除して、癌がないかどうかを顕微鏡で調べます。 手術の方法としては 下腹部を切ってお腹を開ける方法（開腹手術） 内視鏡を使って小さな傷で行う方法（腹腔鏡手術） 手術支援ロボットを用いる方法（ロボット支援手術） があります。全てに長所、短所がありますが、当院では2006年より腹腔鏡下前立腺全摘除術に取り組み、2011年よりロボット支援前立腺全摘除術を開始しています。現在では100%の症例でロボット支援前立腺全摘除術を行っています。（詳しくは手術と実績をご参照ください） 前立腺は周囲に血管が多く、開腹手術においては出血しやすいため輸血を必要とすることが多く、自己血貯血といって自分の血液を前もって保存しておくことで輸血を回避することが出来ます。また、腹腔鏡手術・ロボット支援手術ではともに出血量が非常に少ないため、現在では自己血貯血は行っていません。 前立腺のわきには勃起に関係する神経があるため、手術で神経を切らなければならないと勃起障害（ED）になります。この神経を残しても（神経温存手術）完全に勃起障害を予防することは出来ません。また前立腺を取ることで尿が漏れやすくなり（尿失禁）ますが、多くの方は3〜6ヶ月程で日常生活には問題ない状態に回復します。くしゃみをしたり、急におなかに力が入ったときに少量もれ ３.ホルモン療法 前立腺癌は精巣（睾丸）で作られるテストステロンという男性ホルモンに刺激されて大きくなります。このテストステロンを減少させることで前立腺癌の増殖を抑えたり、小さくしたり、一部を死滅させることが出来ます。現時点では最も有効で基本となる治療です。ホルモン療法には以下のようにいくつか種類があり、組み合わせて使うこともあります。 (1)精巣摘除術 男性ホルモンが多く作られている精巣を両側摘る手術で、外科的去勢とも呼ばれます。局所麻酔または下半身の麻酔（腰椎麻酔）で陰嚢の皮膚を切って精巣を摘出し、3〜7日の入院が必要です。 　副作用：男性ホルモンが減少するため性欲減退、勃起障害（ED）や体がほてるといった女性の更年期障害に似た症状などがおこります。 (2)LH-RHアナログ 視床下部から分泌されるLH-RHというホルモンがテストステロンの合成を刺激するのですが、これを体の外から大量に与えると、逆にテストステロンの合成を抑制できるという方法です。4週間に1回外来で注射を行うことで、精巣摘除術と同様の効果が得られ、薬物的去勢とも呼ばれます。 　副作用：注射を始めた直後は一時的に男性ホルモンが増加して、排尿困難、骨転移部の痛みなどが出現することがあり、抗男性ホルモン剤を併用することで症状が抑えられます。長期的には精巣摘除術と同様に性欲減退、勃起障害、女性化現象などがおこります。 　12週間に1回の注射もあり、効果が確認されれば通院回数を減らすことも可能です。 (3)LH-RHアンタゴニスト LH-RHが結合する受容体と結合することでLH-RHによる刺激が伝わらなくなり、テストステロンの合成を抑制する方法です。4週間に1回外来で注射を行うことは同じですが、LH-RHアナログと比較して皮膚反応がおこりやすいと言われています。また、テストステロンを抑制することによる長期的な合併症は、精巣摘除術、LH-RHアナログと同様に性欲減退、勃起障害、女性化現象などがあります。 (4)抗男性ホルモン剤　精巣で作られるテストステロン以外にも副腎という臓器でも少量のテストステロンが作られており、抗男性ホルモン剤は両方の作用を抑えることが出来ます。 　副作用：勃起障害、悪心、嘔吐、女性化乳房、肝障害などがあります。 (5)女性ホルモン剤 女性ホルモンであるエストロゲンを投与することで精巣を刺激するホルモンを押さえ、結果的にテストステロンの産生が減少します。薬剤によっては前立腺癌に直接作用する働きを持っているものもあります。乳房の腫大や疼痛といった女性化現象、浮腫、胃部不快感、嘔気が起こることがあります。また血管が詰まりやすくなったり（血栓症）、心臓に疾患のある人は心臓発作を起こしたりすることもあります。

●手術と実績 　　　　　　　　　　東京女子医科大学病院 泌尿器科 前立腺癌患者さんの症例数 当院では年間約250人の患者さんが前立腺生検検査を受け、そのうち約100人の患者さんが新たに前立腺癌の診断を受けています。検査を受ける理由で最も多いのはPSAの高値であり、50歳以上の男性は腫瘍マーカーや直腸診といった検診を受けられることをお勧めします。検診によって早期に前立腺癌を発見できる可能性が高くなるからです。また血縁者に前立腺癌の人がいる場合は2倍以上前立腺癌にかかりやすいといわれていますから、40歳ぐらいから検診を受けられることをお勧めします。また、他院からの紹介の患者さんも増えており全体として年間に約200人の方が新たに前立腺癌の治療を受けています。 前立腺腺瘍センター 〜前立腺癌患者さんひとりひとりに関して推奨される治療方針を検討し提示 当院では2006年に前立腺腫瘍センターを設立しました。前立腺癌治療に関して泌尿器科と放射線腫瘍科で週１回、合同カンファレンスを開催し、一人一人の患者さんそれぞれに推奨される治療方針を検討します。前立腺癌の診断がついた患者さん、もしくは当院で治療を希望されてご紹介頂いた患者さんの情報は原則的に全てカンファレンスで検討されます。また、双方の専門医から治療の内容、予想される合併症などの説明を受けることが可能です。その上で納得のいく治療選択をしていただきます。 前立腺腫瘍外来のご案内 手術療法 手術の方式は開腹手術（恥骨後式、会陰式）、腹腔鏡下手術、ロボット支援手術があります。いずれの方法にも利点欠点はあります。当院では2006年より腹腔鏡手術を導入しており、さらに2011年から手術支援ロボット、ダビンチ サージカルシステムを導入する事でがんの根治性と機能温存の精度を向上する事が可能となりました。ロボット支援前立腺全摘除術術は全世界で標準的な術式となっており、当院においても最近では全例ロボット支援手術を行っております。 ロボット支援手術では、腹部に6〜7カ所、約1cmの小切開をおき、トロカーと呼ばれる筒状の器具を留置します。内視鏡や手術に使う器具はこのトロカーから出し入れします。二酸化炭素を注入しておなかを膨らませ、前立腺や膀胱を内視鏡で見える状態にします。先端がはさみ等の形状をしたロボットの鉗子や助手の使用する鉗子をトロカーから入れ、内視鏡で見ながら操作を行います。 術後は尿道から膀胱にたまった尿を体の外に出す管（カテーテル）が入っていますが、術後数日で膀胱と尿道の吻合部の造影検査をし、問題がなければカテーテルを抜去します。 カテーテルを抜去した直後はほとんどの患者さんで尿失禁を認めます。しばらく経つと症状は徐々に改善しますが、肛門括約筋を締める練習をすることで、尿失禁を早く改善させることが可能です。手術の翌日から歩行と飲水が可能で、状況をみて食事も可能になります。入院期間は平均7日間になります。 手術件数 当院における前立腺癌の手術件数は増加傾向であり、特にロボット支援前立腺全摘除術を導入してから顕著です。しかしながら当院では手術に偏ること無く、患者さんの状態およびご希望に沿った治療の提供を心掛けているため、各治療がバランスよく行われていることが特徴です。 治療成績 当院において前立腺癌に対してロボット支援前立腺摘除術を行った患者さんの5年生存率（手術後5年の時点で生存している確率）は100％です。また、再発率は以下に示すように、患者さんの状態により異なりますが、当院での従来の腹腔鏡手術、開腹手術と比較して良好です。