ステロイド投与後の経過

　11月17日記載の、新型コロナウイルス感染症で両側肺炎を認めた54歳女性の経過。

　入院したのが発症9日目だった。デキサメサゾン6mg/日(デキサート1.65㎎3A ）の点滴静注を6日継続した。血液検査で炎症反応は陰性化していた。

　デカドロンを何日投与すべきか判断するために、胸部CTを再検査した。両側肺の背側に淡いすりガラス様陰影は少し残っていたが、入院時よりはかなり軽減していた。

　大学病院から呼吸器外来に来てもらっている先生（感染症科）に相談した。当院新型コロナウイルス感染症の入院1例目が、入院してみたら重症相当だったので、その日すぐに大学病院感染症科に搬送した。その患者さんの主治医のひとりだった。

　入院時の胸部CTでも炎症のピークを少し過ぎた時点ではないかという。指摘されたように、確かにすりガラス様陰影に線状の陰影が混じっている。多数のコロナの肺炎をみているとそう判断できるのだろう。

　デキサメサゾン投与はどうだったかだが、悪くはない選択ということだった。自然経過といわれると何ともいえないが、2-3日で酸素飽和度の改善(といっても95％から98％）と症状軽快を認めていたので、効いたと思われる。

　

　別の感染管理で来てもらっている先生からステロイド使用可否の話を聞いた。コロナの急性期すぐに（1週間以内）ステロイドを使用すると、ウイルス増殖期に免疫抑制してしまい、病状が悪化するという。サイトカインストームの時期に使用するのが正しいそうだ。

　患者さんは今日自宅退院されたので、まずは良かった。

　

 

胃癌と大腸癌

　昨日医局のコンピュータのある部屋（3台横に並んでいる）で、隣にいた消化器科医が画像を見て悩んでいた。

　内科クリニックから、66歳男性が貧血精査で紹介された。Hb10,3g/dl・MCV75.0と小球性貧血だった。上部消化管内視鏡検査で胃体上部に浅い潰瘍形成（Ⅱc）を認めたが、周囲の粘膜はやや盛り上がりがあり、いわゆるⅡc like advanced（進行胃癌）が疑われた。

　胸腹部造影CTも行っていて、上行結腸の不整壁肥厚があり、大腸癌も指摘された。さらに肝内の2か所に転移を疑う腫瘤もあった。それぞれが確かならば、1日で胃癌・大腸癌、そして肝転移と診断されたことになる。

　胃癌だけならば定期手術しかできない当院外科でも対応できるが、こうなると難しい。地域の基幹病院、あるいはがんセンターの紹介することになる。

　大腸癌かどうかは、大腸内視鏡検査を行っての診断になるが、胃癌については患者さんに伝えていた。大変なことになったという実感がないように見えたそうだ。思いがけないことを言われて、固まってしまったのかもしれない。

　

　比較的新型コロナウイルス感染症が少なかった当地域でも、しだいに患者数が増えてきた。施設入所の高齢者、施設のデイサービスに通所している高齢者、施設職員、高校生と次々にPCR陽性となっている。

　地域の基幹病院職員も、PCR陽性と判明した同居家族の濃厚接触者として検査にまわってきたが、幸いに陰性だった（2週間の自宅待機にはなる）。

　今日初めて、新型コロナウイルス感染症の入院患者が午前中に退院して、午後その病室に別の患者さんが入院する。これまでは退院すると、病室の消毒清掃をして翌日に別の患者さんが入院していた。

　

食道気管支瘻

　8月から9月まで誤嚥性肺炎で入院していた71歳男性は、食道気管支瘻があった。

　8月初めに内科クリニックから肺炎で紹介されて、内科の別の先生が担当していた。入院時の胸腹部CTで食道が拡張して食残が貯留していた。肺炎の治療をして軽快したが、食事摂取が難しかった。

　9月初めに上部消化管内視鏡検査を受けた。食道憩室を指摘されたが（前庭部に早期胃癌Ⅱaもあった）、それ以上のことはわからなかった。内視鏡検査後に消化器科医がCTを再検した。

　食道内に食残がないので、単純CTでも食道と気管支の関係がよくわかった。食道憩室と左気管支に瘻孔が形成されていた。

　

　食事摂取させられないので、高カロリー輸液を行って、治療を大学病院の外科に依頼して転院となった。大学病院では呼吸器外科も一緒に診療にあたり、まずは気管支にステントを挿入した。胃瘻造設を行って、経管栄養にしていた。

　入院中に右肺癌も診断されて、いったん大学病院を退院になった。肺癌の検索（転移巣）は外来で行う予定だった。また食道に関してもいずれ外科的な処置ができるか検討することになっていた。

　それが、自宅退院2日後に心肺停止となり、当院に救急搬入された。残念ながら蘇生術に反応せず、死亡確認に至った。当院では2か月診ていないので検死を依頼して、その後解剖になった。

 

　

新型コロナウイルス感染症の肺炎像

　先週の金曜日（11月13日）に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の54歳女性が感染病棟に入院した。

　11月5日に咳があり、6日に39℃の高熱が出て、近くのクリニックを受診した。感冒薬を処方されたが、9日に発熱の継続・倦怠感で同クリニックを再受診している。11日にPCR検査が行われて、12日に陽性と判明した。同日県から当院に入院依頼が来て、13日に入院したという経緯だった。

　入院時に咳が出ているが、呼吸困難感はないという。胸部CTを撮影してから入院としていたが、放射線科の技師さんから、両側肺炎があります、と連絡がきた。

　感染管理ナースに連絡して、酸素飽和度を測定するように伝えたが、ちょうど病院裏の入り口から感染病棟に向かう途中だった。病室に入ってからでもいいですか、と言われた。

　酸素飽和度（SpO2）は95％（室内気）で、まずは安心した。当院のCOVID-19入院1例目は、軽症のはずが入院した時に酸素５L/分以上を要した。胸部CTで両側肺野にすりガラス陰影が広がっていて、すぐに大学病院に搬送した。

　胸部CTを確認すると、淡いすりガラス様陰影と斑状影が両側肺に散在していた。血液検査では、白血球4300・CRP1.6と炎症反応は軽度だった。若干のリンパ球減少とLDH上昇があった。

　発症9日目に当たり、新型コロナの経過としては軽症で治まらずに、重症化に向かう時点に当たる。酸素吸入を要さないので中等症Ⅰに当たる（ふだんよりは飽和度低下）。基礎疾患はない。

　デキサメサゾン（とセフトリアキソン）を投与して経過をみることにした。週末どうなるかと思っていたが、病棟から連絡はなかった。今週は解熱していて、酸素飽和度が98％（室内気）なので、軽快しているようだ。

　デキサメサゾンの止め時の問題もあり、明日胸部CTを再検することにした。

 

脳梗塞？脳転移？

　内科外来に通院している80歳男性は、膀胱癌でがんセンター泌尿器科で治療を受けていた。

　癌が出ては治療してを繰り返していたが、尿管に癌が発生（膀胱癌転移か尿管癌）してからは、緩和ケアのみの方針になった。肺癌（扁平上皮癌）も両側肺に発見されて、それも当然緩和ケアのみとなった。

　それぞれ当院の呼吸器科外来、泌尿器科外来に紹介されていた。どちらも非常勤なので、入院するようなれば内科で診ることになるが。

　一昨日から頭痛がして、めまい（ふらつき）もあり、頭部CT検査を希望された。四肢の麻痺はなかった。頭部MRIの方が好ましいが、MRIは予約でいっぱいだったのでCTにした。

　放射線科の技師さんから連絡が来て、新規の脳梗塞を認めるという。画像を確認すると、確かに脳梗塞だった。この程度の脳梗塞で頭痛はしないと思うが、両側前頭部が重いような気がしたそうで、今はない。

　入院して経過をみますかと勧めたが、入院はしたくないという。奥さんがいっしょに来ていたので、奥さんにもお話したが、本人の希望に合わせることになった。

　ふだんからがんセンター処方の抗血小板薬を内服していて、軽度慢性腎臓病もあるので、入院しても使用する薬剤もあまりない。外来で経過をみることにした。

　肺癌があるので、脳転移の可能性もあるが、形状は脳梗塞に見える。来週頭部MRI検査と外来診察を予約した。

 

居酒屋でコロナ

　水曜日に新型コロナウイルス感染症の61歳男性が感染病棟に入院した。37℃台の発熱と咽頭痛があり、咳はなかった。感染経路は不明ということだった。

　この患者さんは母親と二人暮らしで、PCRが陽性と出た日に、濃厚接触者として母親のPCR検査を行った。特に症状はなかった。結果は陰性。

　PCR検査の翌々日に咳が出始めた。濃厚接触者として保健所の経過観察に入っていたので、2日後にまた保健所で連れて来て、再度のPCR検査を行った。結果は陽性。金曜日に当院に入院した。

　

　先週、県庁所在地にある有料老人ホームの高齢者3名が感染病棟に入院していた。その施設でも全員が濃厚接触者としてPCR検査を受けた。

　PCR陰性で2週間の経過観察となった方たちが、その後症状が出て、再度PCR検査を受けて陽性者が複数出ていた。

 

　PCR陽性者が出ると、その濃厚接触者のPCR検査が行われるが、翌日などの早期に行ってしまうと罹患していても潜伏期にあたって陰性になってしまう。新型コロナは発症2～3日前からウイルスが検出されるが、潜伏期の平均が4日なので、あまり早くに検査すれば当然陰性になる。保健所としてはすぐに濃厚接触者のPCR検査をやりたいのだろうが、時期を考慮しないと、無駄な検査が増えてしまう結果になるのだった。

 

　入院している61歳男性は居酒屋に行っていて、そこにいた54歳女性もPCR検査陽性となった（37℃台の発熱がある）。この方も金曜日に当院に入院したので、関係者3名が集まったことになる。

　居酒屋でマスクなしで飲食すると、その中に新型コロナの罹患者がいれば当然うつるわけで、何の不思議もないのだった。先月製薬メーカーのプレゼンテーション評価で県庁所在地にある支社に呼ばれた時に、駅前の飲食店の前を通った。小さなテーブルをはさんで複数のサラリーマンが酒を飲みながら大声で会話していた。

 

　水曜日に、いっしょにゴルフをした人が新型コロナになったという3名の男性がPCR検査に来た。住所は県庁所在地で、当院まで高速道路で25分はかかる。わざわざ来るくらい、そちらではPCR検査がひっ迫しているのだろうか。

　車で来てドライブスルー方式で検査をした。車種はポルシェ・レクサス・BMWで、「お金持ちだねえ」と感染管理ナース（ICN）と話をした。（会社経営者たちらしいが、結果は全員陰性だった。）

 

咳喘息

　水曜日に市内のクリニック（市医師会長）から、発熱・咳・痰が続く65歳女性が紹介されてきた。ジスロマックを処方されていたが、10日近く症状が続いていた。

　診察では呼吸音は正常で、強制呼気でも喘鳴はなかった。胸部X線・CTで左下葉背側に軽度の浸潤影があった。白血球10200・CRP3.7と炎症反応は軽度に上昇していた。

　咳がひどくて、特に夜間の咳で家族も眠れないので、入院を希望していた。感染症だけだとマイコプラズマを考えるような症状だが、年齢や検査所見、さらにジスロマック内服歴があり、違うだろう。

　もともと咳が出やすく、30歳代から呼吸器症状で困っていたそうだ。症状としては咳がひどいのだが、痰が切れなくて困るという訴え方をする方だった。痰が切れなくなるので、咳止めは飲みたくないという。クリニックからは高血圧症・脂質異常症の薬の他に、ムコソルバンが定期で処方されていた。

　夜間に咳き込んだ時には、軽度に喘鳴が入ることがある。長く話をしていると、咳き込んでしまう。風邪をひくと、咳がなかり長引いてしまう。病態としては、咳喘息に近いようだ。

　セフトリアキソンと、喘鳴はないがデカドロン点滴静注を使用することにした。入院後は解熱して、咳はまだ出るが、軽減はしている。デカドロン注は1週間以内にはやめたいので、吸入ステロイドも開始した（ICS/LABAのレルベアを使用）。

　吸入ステロイドで30年困っていた症状が軽快するといいが、来週まで治療を継続して経過をみることにした。

 

単球増加

　水曜日に内科クリニックから貧血の91歳男性が紹介されてきて、新患担当の内科の若い先生が診察した、

　4月から食欲不振を訴えていた。血液検査でHb11g/dlと軽度の貧血があり、腎機能障害も軽度にあることから、腎性貧血としてエリスロポエチン製剤を投与していたそうだ。

　その間の症状が抜けているが、11月になって食欲不振・倦怠感があり、Hb9.1g/dlと貧血が進行していた。白血球も1700と低下して、CRP25と炎症反応の上昇も認めた。37℃台の発熱もあった。

　意識は清明でゆっくりとだが、会話は普通にできる。白血球1000と低下して、好中球は37.0％と好中球減少だった。単球が33.0％で、紹介先の検査結果を送ってもらうと単球15.6％とすでに比率が高かった。芽球はない。

　胸腹部CTで肺炎を含めて異常はなかった。尿混濁もなく、尿路感染症は否定的だ。心エコー（経胸壁）で疣贅は認めなかった。感染巣があるとしても特定できない。

　骨髄疾患も疑われるので、がんセンターの血液内科に紹介したいと家族にお話した。当院で入院治療になると思っていた家族は迷ったようだが、当院でできるだけの対応をしてほしいと希望した。確かに白血病と診断されても治療対象にはならない。

　好中球減少性の発熱に相当する。血液培養２セットと尿培養を提出して、緑膿菌もカバーするゾシン（PIPC/TAZ）を開始した。

　木曜日に骨髄穿刺を行った。骨髄像は読めないので、SRLの外注検査として提出した。結果は1週間以上かかる見込みだ。（内科の若い先生たちはご夫婦で来ていて、自治医科大学の義務年限に当たる。外来で診察して入院の主治医になったのは夫の方だったが、骨髄検査は血液内科志望の妻が施行した。）

　当院でできる対応はこのくらいだが、今後どのような経過になるのだろうか。

 

通販で購入した利尿薬で低カリウム血症

　火曜日に、茨城県の病院からの紹介状を持った37歳女性が内科新患を受診した。担当した内科の若い先生から相談された。

　11月初めに筋力低下・四肢の筋痛を訴えて、整形外科を受診した。血清カリウム1.9・CK9831と高度の低カリウム血症・筋原性酵素の上昇を認めて、紹介先の病院の内科に回された。

　受診時には、血清カリウム1.5・CK23745とさらに悪化していた。5年前に腎盂腎炎で入院した既往があり、「尿をいっぱい出すように」と言われていた（患者さんに解釈）。腎盂腎炎で言われたとすると、「水分を多く取った方がよい」だと思うが、「尿量を増やす必要がある」と思ったようだ。

　その後、利尿薬のフロセミドを20～60mg/日常用していたとある。病院でそんな処方を続けるだろうかと思ったが、自分で通信販売で購入して内服していたのだった。さらに3~4か月前から、防風通聖散も自分で内服していた。

　治療として、外来で3号輸液にアスパラギン酸カリウムを混合した点滴をして、アスパラカリウム錠300mg9錠分3を処方していた。当然、利尿薬は中止するようにと指示された。

　当院を受診したのは、茨城県から当地域に転居したからだった。（夫も子供もいる方で、家庭の事情までは訊いていない）当院の検査では、血清カリウム2.9・CK4212と前医よりは軽快している。心電図はまったく正常だった。カリウム製剤を継続して1週間後に再受診・再検査とした。

　

　医療用のフロセミドは、通信販売で普通に入手できるのだった。血清カリウム1.5だと、不整脈から致死的になる可能性もあり、こわい話だ。本当に危ないところだったと、若い先生が説明した（どのくらい理解してくれるのだろうか）。

 

　

 

急性膵炎

　月曜日に心窩部痛・背部痛の30歳女性が救急搬入された。救急担当の内科の若い先生が対応して、急性膵炎として地域の基幹病院消化器内科に搬送した。

　約2週間前の10月下旬から心窩部痛・背部痛があり、近くの医院を受診していた。2か所の医院を受診して、それぞれから同じH2 ブロッカーのファモチジンが処方されていた。月曜日は症状が増悪して救急要請した。

　白血球14300・CRP0.4と経過の割にCRPが上昇していないのが不思議だった。血清アミラーゼ2165 IU/Lと上昇して、肝機能障害もあった（AST 306・ALT 379・LDH 380・ALP 869・γ-GTP 487・総ビリルビン4.7）。

　腹部CT（単純）で胆嚢内に小結石があるが、総胆管拡張がはっきりしない。当然総胆管結石も不明だった。膵臓全体が腫脹して周囲に浸出液が広がっている。

　この患者さんは10月始めに出産していて、アルコール摂取はない。経過からは胆嚢内の結石が総胆管に落ち込むか、総胆管内にできた結石による症状が疑われた。

　造影CTを追加すること、MRCPで総胆管結石の検索を行うことも考えたそうだが、早急に搬送した方がよいと判断していた。搬送先ではそれらを行うと思う。

　総胆管結石であれば、まずそれを除去するのが最善の治療になる（はず）。急性膵炎による膵腫脹によって膵内総胆管が締め付けられるという逆の機序もある。そうなると膵炎発症の機序は何かという問題になる。

　

　昨日は警察署に拘留されている男性の治療薬を処方してほしいという依頼がきていた。高コレステロール血症の、「心血管イベントの発現リスク高く、HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）で効果が不十分な場合」に使用するPCSK9阻害薬のレパーサ注だった。

　2週間に1回皮下注（自己注射）するが、とにかく価格が高い。1本24565円で、2本ほしいといわれたのでその倍になる。これは全額警察署で負担する。