タイミングがいいのか悪いのか

　昨日65歳女性が眼科で白内障手術を受けるために入院した。昼から心窩部不快感があり、嘔吐したそうだ。眼科医から胆嚢結石の既往のある女性が入院しているが、手術に支障ありませんかと訊かれた。外来で糖尿病の治療を担当している方だった。症状はと訊くと、今は特にないと言われたので、無症状胆石は特に問題ありませんと答えた。

　病院からの帰りに、高速道路の渋滞にはまっていると、病棟から電話が来た。眼科で入院しているその女性が心窩部痛があり、眼科の先生からロキソニン内服の指示をもらったが、内服直後に嘔吐してしまった。どうするか内科で指示をもらうようにと言われて、看護師さんが連絡してきたのだった。発熱はないという。点滴の指示とボルタレン坐薬を使用すろよう指示した。アセリオ点滴静注の方がよかったかと思ったが、その後腹痛は軽快した。明日（つまり今日）腹部エコーを再検して、再評価する予定とした。

　朝に病室に行くと自発痛は治まっているというが、明らかに心窩部から右季肋部に圧痛がある。Murphy徴候陽性だ。早朝には発熱がなかったが、37℃の発熱が出てきていた。腹部エコー・点滴・採血のオーダーを入れていると、腹痛が出てきましたと報告がきた。腹部エコーでは3cmの胆嚢結石があり、胆嚢壁肥厚がある。白血球数20000（この方は喫煙者でふだんも10000前後）、CRP4.6だった。肝機能検査は異常がない。腹部造影CTを行うと、胆嚢壁は全周性にかなり肥厚して、周囲の脂肪織に炎症像があり、肝床部にも炎症像がある。これは保存的には難しそうだ。外科の新患担当医（昨日も頼んだ先生）に相談した。胆石性急性胆嚢炎として早急な手術が必要と判断され、眼科から外科転科というあまりない転科になった。明日ラパ胆の予定となった。

　4年前に一過性の心窩部痛があり、腹部エコーと上部消化管内視鏡検査を行った。胆嚢結石による疼痛だったと判断された。されたが、その後腹痛がないので、手術はしたくないと言って、そのまま経過観察となっていたのだった。白内障手術の予定で入院し、胆嚢炎になるというのは、タイミングかいいのか悪いのか。

腎臓の出血

　糖尿病で通院している45歳男性が、仕事（除染）をしている地域の病院から紹介されてきた。一昨日の夕食後、横になった時に突然右背部痛が出現した。疼痛が続いて、近くの病院を受診した。腹部単純CTで（腎症あり）、右腎臓の腫瘍疑いと判断された。本日が当院の予約日だったので、当院での入院治療をお願いしますとあった。腹部CTを見ると右腎の一部に1cm位の突起様の部分があり、それと関連しているかどうか確定しがたいが、腎辺縁部を取り囲むように出血があり、周囲の脂肪織にもまだらに広がっていた。

　泌尿器科医（定年後の延長で在籍）に診てもらったが、安静しかないという。腫瘍があるかどうかは、出血が引いてみないと診断できないという。最近は腎障害が進行して、血清クレアチニンが４台で推移していたが、今日は６まで上がっていた。貧血の進行もあり、最近はHb9前後だったが、企画の病院での検査で７に下がっていて、今日は5.4だった。腹部CTを再検したが、出血量の増加はなかった。ある程度出血して、そこで止まってはいるらしい。

　この方は、4年前の健診で蛋白尿・高血糖を指摘されて、3年前の春に内科外来を受診した。HｂA1cが13％だった。高血圧症・脂質異常症もあった。肥満が目立ち、Cペプチドは４と高かった。治療を開始して、HｂA1cが９まで下がって、中断した。12％から治療再開して９まで下がって、また中断した。昨年13％から再開して7％になり（時に8％）、最近は６％台後半になっていた。血清クレアチニンはしだいに上昇してきて、昨年から４台になっていた。腎臓内科に紹介して、透析を考えたフォローの時期にきていた。

　インスリン注射や教育入院は常に拒否していた。実際、やっと就いた仕事がクビになってしまうことを恐れていた。人懐っこい感じなのだが、何か言うとすぐに言い訳のような発言をされた。一昨年に糖尿病で通院していた60歳代後半の男性が透析導入となり、できるだけ自分の外来がら透析患者さんを出したくなかった。この方は近日中になりそうで、重たい気持ちで経過をみていた。頑張れば顕性腎症の段階でとどめておけたはずだが、もったいない。

　内シャント作成など、透析を担当している外科医と相談して、入院で診てもらうことになった。緊急透析をするほどではなさそうで、輸血で経過をみて、シャント作成を考慮することになるようだ。腎出血と表現すると腎臓から尿路への出血になってしまうようだが、他に言いようもない。

　一昨年糖尿病腎症から透析導入になった患者さんの話を、今日外来の看護師さんから聞いた。透析を拒否して、しばらく受けていないらしい（説得はしたそうだが）。何かあった時は、透析担当の先生に連絡することになっているという。

翌日血液培養陽性

　昨夕に意識)障害と高熱で70歳女性が救急搬入された。救急当番の若い循環器科医から連絡が来て、救急室に診に行った。肺炎はなく、尿混濁があった。この方は胆嚢結石で胆嚢摘出術を受けたが、胆嚢癌と判明した。肝切除・総胆管切除・胆管空腸吻合の追加手術を受けて、外科外来で経過をみていた。その既往からは胆道感染症も否定できなかった。ただ、両側腎臓が以前のCTを比べて腫脹して、両側にある腎嚢胞のうち左側で輪郭がぼやけていた.CV tendernessははっきりしないが、急性腎盂腎炎と判断された。すでに尿培養（カテーテルで採取）と血液培養２セットが提出されていた。

　発熱が41℃あり（インフルエンザ迅速試験は陰性）、悪寒戦慄があった。血圧は正常でショックではない。ふだんADL自立の方だが、両手を動かしていて、会話が合わない。最初の点滴（ヴィーンF500ml）が入ると、何とか会話ができるようになった。フルマリンで治療を開始したが、ここはカルバペネムでよかったかもしれない。今日まで点滴が2500mlとフルマリン1gが３回入った。解熱して、表情も穏やかでまったくふつうに会話ができた。お昼から食事を出すことにした。

　午前中に細菌検査室から、血液培養でグラム陰性桿菌が検出されたと報告があった。出るとは思ったが、早い。血中の菌数が多いのだった。大腸菌と思われるが、最近外来の感染でもESBLが出たりするので、ESBLにも感受性が残っているフルマリンにしたが、最初からカルバペネムでスタートして、培養結果でde-escalationの方がいいかもしれない（ESBL産生菌をフルマリンで治療するのはプロに任せた方がいい）。幸いに効いているようなので、フルマリンで継続とした。

　今日は感染管理のラウンドで、午後から他の病院に出かけた。若い先生に任せていたが、対象病院が増えたので、一部の病院には自分も行くことになった。100床弱の小規模病院だが、建物は比較的新しくきれいだった。基本的にはICNまかせで、細かい改善点を挙げてもらった。医療用廃棄物の入れ物の色が地味な濃い灰色だった。当院のは赤で、いかにも危険物っぽい。その点が気になったが、適切な指摘でもないようだ。その病院ではインフルエンザが数例出ているそうだ。当院ではまだ出ていない。

すごい若手

　今日は外来（内科再来）もインフルエンザの予防接種をやりまくってスムーズに終わり、病棟も落ち着いていて楽に過ごしている。昨日は丸善で医学書を購入した。「神経内科の外来診療」北野邦孝著（医学書院）は初版から購入しているが、第３版をやっと購入した。段々装丁がおしゃれになっている。「戦略としての医療面接術」児玉知之著（医学書院）は副読本的なものになるが、著者の本はこれまで３冊（医学書としては全部）購入してきた。内科から精神科になって、また内科の所属になっていた。「脱思い込みめまい診療～めまいは内耳とは限らない」中山杜人著（新興医学出版）は面白そうだったので、買ってみた。耳鼻科10年、内科30年の先生だそうだ。B６の小さな本で活字が小さい。せめてA５にしてほしい。あとは幻冬舎新書の「糖質制限の真実」山田悟著も購入した。

　ブログ「救急医の挑戦 in 宮崎」の先生の著書が今月末に中外医学社から出るそうだ。ブログ「呼吸器内科医」の倉原優先生の著書のネット書評に、「救急医の挑戦 in 宮崎」もぜひ著書にしてほしいと書いたが、実現してしまった。卒後10年目で本格的な著書を出せるなんて、何て優秀な先生なんでしょう。ぜひ購入して勉強させてもらおう。

バイパス術後のリハビリ

　木曜日に心臓センターのある病院の心臓血管外科の先生から電話がきた。私が7月に紹介した急性心筋梗塞の患者さんが退院可能になったので、リハビリのために転院をお願いしたいという。全然思い出せなかった。たぶん、自分が紹介したということは、時間外の救急で診て、すぐに救急搬送した患者さんだろうとは思った。当院の循環器科の病棟で心臓リハビリを行うので、循環器科の先生に直接相談してもらうことにした。

　お昼の弁当を食べていると、外来が終わった循環器科の若い先生が来て、来週転院でリハビリをすることになったと言う。一緒にその患者さんのカルテ画面を見た。やっと思いだした。7月6日に内科クリニックの紹介で受診していた（当ブログでも確認した）。3日前の金曜日に心窩部痛でそのクリニックを受診して、月曜日に症状が続いての腹痛精査依頼の紹介だった。当院受診時は、血圧低下・冷汗があり心源性ショック呈していた。若い循環器科の先生が他県に行っていて不在で、もう一人の循環器科医が外来（山のような数の再来）を診ていた日だった。この患者さんのことを話して心電図だけ見てもらって、急性心筋梗塞・急性心不全で搬送したのだった。

　搬送後、左右の冠動脈狭窄・閉塞があり、PCIを行ったが、結局はバイパス術になったそうだ、一時気管切開をして人工呼吸器管理をしていた。7月に送ってから今までかかっているので、まさに死線を乗り越えてやっと安定したというところなのだろう。

　この患者さんは数年前にリストラされて（ほとんど定年真近かではある）、家に引きこもって（うつ状態？）、ソフトドリンクを大量に飲んで（酒は飲めないらしい）、高血糖浸透圧症候群になった（血糖1000、HbA1c11％)。糖尿病で通院していた同じ内科クリニックからの紹介で昨年入院して、インスリン持続点滴からインスリン強化療法を行って血糖が安定した。その後入院で担当した内科の若い先生の外来に通院して、DPP４阻害薬とメトホルミンでHbA1cが5.8％になっていた。高血糖が持続していた期間が冠動脈を痛めつけたのだろうか。

片側だけの気管支拡張

　昨日内科の若い先生から胸部CTを見てほしいと言われた。内科医院から肺炎で紹介された80歳代女性だった。左肺に気管支拡張を認める。気管支壁の肥厚は目立たず、中下肺野の気管支が比較的平滑に拡張している。その左肺に肺炎に浸潤影があり、随伴性胸水もあった。右肺には気管支拡張像はまったく見られない。両側にあって、左右差がある場合はあるが、これほど極端なのは初めて見た。さて抗菌薬は何を選択するかだが、ここはユナシンSではなく、ゾシンで開始することにした（若い先生もそのつもりだったようだが）。

　木曜日のNHK「ドクターG」は旭中央病院総合診療科の塩尻俊明先生だった。診断は結節性多発動脈炎。以前にも出演されていたが、たぶん視聴していなんかった。何だかいい感じで、この先生のもとで研修できるのはうらやましい。著書を調べてみると、内科診断の本（編著）と神経診断の本２冊を出されていた。神経診断の本を出しているということは、元々は神経内科なのだろうか。同じような本は持っているが、これも購入してみようかな。

　金曜日は病院を辞めて開業する（父親の医院を継ぐ）若い消化器科の先生が大学医局に挨拶（報告）に行くので、この先生と院長先生と一緒に挨拶に行った。代わりの医師の赴任を要望しても無理なので、外来と内視鏡検査の応援を来年度も継続してもらうことだけお願いしてきた。市中病院の院長が挨拶にいく時は、必ず医師赴任の依頼になるが、当院はその可能性がまったくないので、それはしない方がいいと院長先生にお話していた。

 

肋骨骨折、血気胸

　昨日昼に高速道路でバスの事故があった。車同士の衝突ではなく、バスが中央分離帯に衝突して、その後に回転して止まったそうだ。負傷者数名を３病院に分けて救急搬送するとになったという。当院にも２名が搬入された。40歳代後半の女性は打撲のみで、NSAID内服のみで帰宅可能だった。70歳代初めの男性は多発性肋骨骨折があり、右血気胸になっていた。今のところ、胸腔ドレーン挿入はしないで経過をみるくらいではあった。

　患者さんは台湾からの旅行者で当然日本語はわからない。市内の観光施設で働いている中国語がわかる男性に急遽来てもらって、通訳をお願いすることになった。うまく通訳してくれたが、丁寧なのか日本語で言ったことより大分長く喋っているような気がした。いっしょに来ていた奥さんも当地のホテルに滞在することになった。

　外科の当番の先生に主治医をお願いした。台湾から観光できた20歳代女性が新幹線の駅で写真をとろうとして、あやまって線路に落ちて、肋骨骨折・血気胸で救急搬入されたことがある。その時もこの先生が主治医だった。救急室の看護師さんに、「（外国人の入院は）先生が係りですか」と言われていた。前回の患者さんは胸腔ドレーン挿入を要したが、今度はどうなるか。

肺炎じゃないの？

　1週間前の先週の金曜日に、外来を診ていた外科の先生から連絡がきた。40歳代半ばの女性事務職員が右胸痛で受診して、胸部X線・CTで陰影があるので診てほしいという。さっそく拝見した。「右中葉の肺炎ですね、胸膜にかかっているので吸気で胸痛が出てもおかしくないと思います。」と言ったが症状が肺炎の症状ではなかった。

　その日病院に出勤して、急に右胸痛が出現したという。発熱はなかった（熱が出にくい体質とは言っていたが）。咳・痰も自覚していない。白血球数12000、CRP9で炎症反応上昇がある。胸部X線で右中葉に陰影があり、CTで確認すると右S５にconsolidationがあり、air bronchogramを伴っている。陰影としては肺炎でいいと思われた。ただ、症状が違う。患者さん自身は気胸かと思って受診したという。確かに突発した胸痛だと（病院の職員で病名は知っているので）そう思うだろう。左だと心臓だと思うのだろうが、右側だし。

　バイタルに異常はなく、胸痛といってもそれほど苦しいわけではない。肺炎として抗菌薬内服で経過をみて、1週間後に再検査としたのが今日だった。途中で悪化する時は声をかけて下さいと言ったが、胸痛は２日で治まったので、予定通りの受診となった。

　今日は白血球数3400、CRP0.5と改善していた。胸部X線では多少陰影が淡くなったようではある。肺炎としては治癒だが、経過をみて胸部X線を再検することにした。今年6月の健診時の胸部X線では異常はみられない。放射線科のCT読影レポートでは肺炎か肺梗塞が疑われるが、症状からは（検査オーダー時に記載されていた）肺梗塞を示唆するというものだった。

 

　

SMART療法、ACOS

　昨夕は医師会講演会があり、大学病院呼吸器内科の准教授の先生がSMART療法と喘息の話題を講演された。集まったのは、とりあえず医師会講演会は皆勤賞のいつもの先生方（しっかり懇親会まで出席）と、興味のある講演内容の時だけ参加する先生方（講演会だけ聴いてさっと帰宅）のミックスだ。私は後者になるが、今回は講演後の懇親会まで出て（途中で早目に帰ったが）、医師会の先生方と少しお話してから帰った。

　喘息の発症機序のお話をされて、とにかく喘息は気道炎症であり、今回のガイドラインでもしつこく気道炎症という言葉が出てくるという。治療は当然シムビコートのSMART療法（single maintenance and reliever therapy）を話された。喘息の長期管理薬（定期薬）として、シムビコートを朝夕２回１回１～２吸入行う。通常は発作時はSABAを使用するが、シムビコートのLABAホルモテロールは短時間（数分）で効果発現するので、発作時の頓用吸入ができる（抗炎症薬である吸入ステロイドの追加にもなる）。朝夕１吸入ずつの時は６吸入まで、朝夕２吸入ずつの時は４吸入まで追加できる。（後者の方が、喘息の程度が重いので、発作時の追加は多くなければならないのではと思うが、１日８吸入までなので仕方がない。）

　現在あまり気管支喘息の患者さんを担当していないが、シムビコートを使用している患者さんではSMART療法を行っている。病棟の看護師さんも一人だけだがこれを行っていて、発作での受診がなく過ごしている。

　最後にACOSの話をされた。Asthma-COPD overlap syndromeで、COPDの経過中に喘息を併発する、あるいは喘息の経過中にCOPDを併発すること。COPDの17～19％（まあざっと20％というところ）が喘息を併発している。もともとCOPDでは（周囲の支持組織が脆弱になり、虚脱しやすいことも影響する（気道の易虚脱）。治療は、喘息の治療を先行させて、要すればCOPDの治療を付加する。喘息のあるCOPDは、ICS＋LABAで開始して、LAMAの追加を考慮する。喘息のないCOPDは、LAMAあるいはLABAで開始して、次に両者の併用、さらにICSの追加となる。

　会場からの質問として、ちょっと訊いてみた。COPDに喘息が併発するのは気道アレルギーによるのもので（高齢発症喘息の併発）、COPD自体の気道脆弱性で喘息様の症状を呈しますが、と伺った。答えは、気道アレルギーによるものと考えており、喀痰の好酸球の確認などで気道アレルギーを確認しているという。逆に、喘息で喫煙がなくて、気道リモデリングとしてCOPDが起きますか、と伺った。喫煙がなければならないそうだ。

　喘息症状（喘鳴のある発作）を呈するCOPDの患者さんの喀痰を検査しても、これまで好酸球を証明したことがなく、好中球だけ出てくるが、しつこく検査すれば好酸球は出るのだろうか。

顎が外れていた

　昨夕に入院した高血糖の90歳女性は、血糖が200mg/dl台となり、インスリン静注を中止して、点滴への混合と皮下注の補正になった。今日の昼から食事を出そうとしたが、看護師さんから家族が歯茎が悪いと言っていますと報告があった。病室で確認すると、口を開けたままで閉じさせようとしても閉じなかった。顎が外れていた（顎関節脱臼）のだった。自分でやってみたが、戻らない。外科の若い先生に来てもらったが、病室では戻らず、透視下で確認しながらの整復となった。透視すると左側の顎関節脱臼だった。何とか整復したが、いったん戻ってからまた外れて、また戻した。以前より外れやすかったそうだ。結局明日まで点滴を継続して、明日の食事摂取をみて中止することにした。

　今月からインフルエンザ予防接種が始まり、自分も昨日受けた。通院している患者さんたちも慣れたもので、ちゃんと受付で問診票の用紙をもらって診察室に入ってくる。肺炎球菌ワクチン接種の年齢に当たる患者さんもいて、２枚の問診票を持ってくる。同時接種も今は普通になった。

　今月末に末梢挿入型中心静脈カテーテルのハンズオンセミナーがあるので申し込んでいる。若い先生方に混じって手技を見せてもらう。今月は地域の講演会が目白押しで、興味があるものだけでも5回は行く予定（喘息、不整脈、狭心症、糖尿病、漢方）。