肺癌・多発性脳転移

　一人暮らしの89歳女性が救急搬入されて、救急当番だった外科医から連絡が来た。肺癌の脳転移らしいという。介助していたヘルパーが半身の不全麻痺に気づき、ケアマネージャーに連絡がいって、救急要請となった。

　当初は脳梗塞疑いとして画像検査が開始された。頭部CTで右大脳の３か所に転移と思われる腫瘤があり、周囲に脳浮腫を伴っていた。胸部X線では一見わかりにくいが、胸腹部CT（原発巣の検索で追加）で左肺門部に肺癌と判断される腫瘤があった。搬入してすぐに、肺癌・多発性脳転移と診断されたことになる。

　認知症があり、よく一人暮らししているものだと思った。ケアマネの話では、二男が介護をしていたが、亡くなってしまったそうだ。長男とはもともと疎遠だった。二男が亡くなってからは、長男が責任者になるのでケアマネが連絡をとっていたが、他県在住で仕事もあり、なかなか来てもらえないという話だった。今回はさすがに来てもらわないと困る。とりあえず電話で、入院治療としてよいことを確認した。

　午前中に、他院から腎不全・心不全の90歳女性の転院依頼がきていると、地域医療連携室の係りの女性が報告に来た。紹介状に記載してある検査値を見ると、かなり厳しい。当院に移っても改善する余地はなさそうだ。できる範囲で治療しても、お看取りになる可能性が高い旨を伝えてもらったが（主治医と家族に）、それでもいいという。どうも家族が病院に対して不信感をもったらしいということだったが、詳細は来てみないとわからない。

面白くてためになる

　昨日のNHK「総合診療医ドクターG」は忽那賢志先生で、ジカ熱の症例だった。3名の患者さんが、自分はジカ熱に罹ったのではと受診して、そのうち誰がジカ熱かという普段とは違う形式だ。答えは、デング熱、伝染性単核球症（ペニシリン薬、たぶんAMPCによる皮疹）、そしてジカ熱。

　東京なら、国立国際医療研究センターなど、輸入感染症に詳しい病院へ紹介できるが、地方だとそういう病院はそうはない。電話で相談されれば、大学病院か医療センターへの受診を勧めることになる。直接来て、ここで診てくださいといわれたら、当院に来てもらっている大学病院感染症科の先生に相談して対応することになる。デング熱の診断キットも院内には置いていない。

　この前購入した「治療2015年11月号CRPology」は忽那先生の編集で、「総論　CRPとは」はユーモア溢れる記載だ。まだ購入していなかった「症例から学ぶ　輸入感染症　A to Z」も買うことにした。実際に輸入感染症を診る機会はほどんどなさそうだが、忽那先生の文章は面白いので、読み物として？購入して損はない。昔の講談社のモットーは「面白くてためになる」だが、それが一番だ。

グッドタイミングだった？

　今日は内科再来だが、入院患者さんのことをやっているうちに、10時近くになってしまい、遅い外来スタートになった。外科でバイパス手術を行う方向で話が進んでいた胃癌の90歳男性は、術前検査の心エコーで僧房弁に疣贅を疑う病変が発見された。昨日は検査技師が行ったが、今日は循環器科医が再検した。やはりありそうだ。入院後に37℃台の発熱があって、炎症反応も軽度に上昇していた。明らかな肺炎像はなかったが、幽門狭窄で嘔吐した際の誤嚥を疑って、抗菌薬を投与していた。翌日からは解熱して炎症反応も改善した。どうも感染性心内膜炎の症状所見だったらしい。１日抗菌薬投与なしの後に、血液培養を提出して、抗菌薬を再開した。さあ、どうしようか。

　今日眼科に白内障手術のために87歳男性が入院した。入院後に食欲と活気がなくぐったりしているので、明日の手術は延期になった。発熱もなく、患者さんからの訴えはなかった。胸部X線が異常なしと判断して、そのまま退院にすることにしたらしいが、病棟看護師さんが酸素飽和度を測定すると低酸素（88～91％程度）があった。内科外来で高血圧症・老年期認知症で診ている方だったので、眼科の先生から連絡が来た。

　家族（同居の妻と通いで世話している娘二人）の話では、一昨日からの症状らしい。痰が絡んでいた。聴診で確認すると、痰がだいぶ絡んでいる。これは肺炎と判断された。さっそく酸素吸入を開始して、胸部CTをとると、右肺に浸潤影があった。白血球数21800、CRP4.9と上昇していた。CT検査後に、そのまま内科病棟に移して、内科入院とした。同居の妻も認知症がある。眼科の入院予約がなければ、もう数日自宅で様子をみたと思われるので、かえってよかったのだろう。

　昨日外来にCOPDで通院している82歳男性が、大腿骨頸部骨折で整形外科に入院した。今日また外来に高血圧症で通院している89歳男性が同じく大腿骨頸部骨折で入院した。整形外科の先生に２日続けて、「先生の患者さんが」と言われてしまった。

何とか内頸静脈を穿刺できた

　今日は内科再来を診ていた。脳梗塞後遺症の70歳女性は50歳代から脳梗塞を繰り返して、寝たきり状態となった（最後の脳梗塞の時から診ている）。同居の夫と娘さんが熱心に介護をしている。病名としては、高血圧症・糖尿病・多発性脳梗塞・血管性認知症・症候性てんかん（複雑部分発作）・嚥下障害。嚥下障害のため、内視鏡的胃瘻造設術（PEG）による経管栄養を行っていて、自己血糖測定とインスリン強化療法も含めて家族が行っている。HbA1ｃ6.2％と良好だ。最後に入院した時から2年が経過しているが、想定された誤嚥性肺炎もなく（家庭で喀痰吸引もしている）、無事に過ごしている。介護が生きがいなのかもしれないが、介護ぶりには頭が下がる。

　８３歳男性が、認知症の進行による嚥下障害で経口摂取できなくなった。嚥下訓練をしても誤嚥性肺炎をきたして中止になり、STからも無理と言われた。家族が胃瘻はイヤということで、高カロリー輸液にした。首と両手を盛んに動かすので、内頸静脈は無理かもということで、大腿静脈にCVラインを入れた。しばらくは良かったが、カテーテル関連血流感染を起こした。血液培養２セットからMRSEが検出された。カテーテルを抜去して、バンコマイシンを投与をして軽快した。

　ちょうどケアネットで岸田直樹先生が、カテーテル関連血流感染の講義をされていた。感染は、大腿静脈・内頸静脈・鎖骨下静脈の順に多い。大腿静脈は20％以上感染を起こす。好ましいのは、鎖骨下静脈だが、挿入時の合併症があるので、内頸静脈が第一選択になる。大腿静脈からの挿入は救急外来限定で行って、入院後は他のルートから挿入するということだった。

　今日は改めて内頸静脈からエコーガイドでCVカテーテルを挿入した。看護師さん３名を動員して、ひとりは首を回さないようにガッチリ抑える係りで、ひとりはエコーのプローベを持つ係り、ひとりは上肢を抑えながら道具出しという布陣だった。穿刺の位置決めでちょっと時間をかけたが、おかげで挿入はすくできた。やれやれ。エコーガイドで鎖骨下静脈が描出できれば、固定が楽な部位なのでやってみたい（もともと鎖骨下静脈穿刺の古い世代）。最近だとＰＩＣＣなのかもしれない。当院でも外科医のひとりがやっている。昨年末に大学病院のラボであったＰＩＣＣの講習会にも出たが、実際の手技は未経験。

週初めはこんな感じで

　90歳男性は内視鏡の生検でgroupⅤと、胃癌の診断が確定した。胃角部から幽門まで小彎中心にほぼ全周性に広がっている。今日外科医と相談したところ、硬膜外麻酔でバイパス術の適応がありそうだという。点滴を受けながら、ちゃんと歩行できるし、認知症はない。確かに、このまま経過観察はもったいないので、適応はありそうだ。超のつく高齢者だと、バイパスは作ったものの、術後に結局食事摂取できなかったという症例があったが、この方はいけるかもしれない。

　内科病棟ではない病棟に85歳女性が急性腎盂腎炎で入院していた。もともと腹壁瘢痕ヘルニアがあって、ヘルニア門が大きいので、ちょっと腹圧がかかると、ボコッと腹部が膨れてくる。自覚症状はない。土曜日に、ふだんより盛り上がったので、担当の看護師さんが驚いて連絡してきた。あまり見たことがなかったらしい。土曜日は大学の外科の先生が日直でいたので、引っ込まない時はみてもらうように伝えたが、自然に戻ったそうだ。

　今日は84歳女性が、1週間くらい前からの両下肢～腰の痛みと、食欲不振・手足の腫れなどで受診した。膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN)で経過をみている方だった。昨年秋には、絞扼性イレウスになって外科手術を受けている。腹痛はなかった。体温は36℃台後半だが、37℃前半にもなるという。平熱は低く35℃台なので、いつもよりは１℃高いことになる。両上肢は普通に拳上できて痛みはなかった。白血球数は正常域だが、CRP4.6で血沈80mm/時と上昇していた。頭痛はない。ふだんはすぐに起き上がれるのに、ここ1週間は両手をつかないと起き上がれないという。両大腿部に把握痛があると判断された。リウマチ性多発筋痛症（PMR）として、プレドニン内服（今日は点滴していたので点滴に混合）で１週間経過をみることにした。手足の腫れというのは、右手関節が若干腫れて、下腿に若干浮腫があるが、手背や足背の浮腫はない。

　肥満があって（丸々と、という表現が合う）、血糖コントロール不良の女性が、希望もあって糖尿病教育入院となった。68歳女性が咳と倦怠感で受診した。この方は、夫のDVに悩まされていた。その夫が先日風邪で高熱が続いて、一時的に倒れてしまって救急搬入された。搬入後は外来で点滴を２本しただけで、回復して帰宅となった。その後仕方なく、自宅で介護していて風邪がうつったそうだ。それでも2～3日で熱は下がったが、咳と倦怠感が残って調子が悪い。ある程度食事もとれるし、点滴はいらないという。風邪の治りかけの症状で、数日で良くなるとお話したら、それで喜んで帰った（処方は咳止めくらい）。

気管支喘息バイブル

　水曜日に仕事が終わってから、丸善に行った。平凡社新書の「こころはどう捉えられてきたか」田尻祐一郎著を購入するのが目的だった。ついでに？、医学書コーナーにも寄って、以前から購入予定だった倉原優先生の「COPDの教科書」医学書院と「気管支喘息バイブル」日本医事新報社も購入した。COPD・喘息の吸入薬が複雑になって、覚えきれない。倉原先生がわかりやすくまとめているので、知識の整理に役立つ。非専門医にはこれで十分だ。

　今日は「気管支喘息バイブル」を読んでいた。いわゆるアスピリン喘息は、海外ではaspirin-exacerbated respiratory disease（AERD）と呼ばれているそうだ。PG合成酵素のCOX、特にCOX-１阻害作用を持つNSAIDｓによってPGE2が減少することで起こる。喘息患者の5～10％（7％）にみられる。アレルギーではない。

　アスピリンだけに対する過敏症ではないので、NSAIDs過敏喘息などの用語を用いた方がよいという意見もある、とある。確かに、ある開業医の先生が、アスピリン喘息はアスピリンだけで起きて、他のNSAIDｓでは起きないと思い込んでいた。

　コハク酸エステル型のステロイド（サクシゾン、ソル・コーテフ、ソル・メドロール、水溶性プレドニン＝注射薬）の点滴静注で症状が悪化する。リン酸エステル型のステロイド（ハイドロコートン、リンデロン、デカドロン）は比較的安心だが、パラベンなどの添加物が含まれているので、そちらが症状を悪化させる可能性がある。内服できれば、プレドニン錠が最も安全という（内服できればだが）。昔の教科書にはリン酸エステルとコハク酸エステルの違いの記載がなかったと思う（たぶん）。喘息発作で、ソル・コーテフの点滴静注を開始してすぐに患者さんからかえって苦しいと言われた経験がある（相当昔の話で、私も古い）。

　今でも覚えているのは、研修医のころ喘息で通院していた当時40歳代の女性のアスピリン喘息だ。婦人科を受診して、婦人科で何の病気で使用したかは忘れたが、外来でボルタレン座薬を使用された。ｆ婦人科の外来から出てきて、廊下でひどい呼吸困難になっているのに偶然出会った。すぐに救急外来に移動して治療を開始した。幸いに外来治療で軽快して、入院にはならなかった。治療内容は覚えていない。倉原先生お勧めのアドレナリン筋注は使用しなかった様な気がする。ステロイドは何を使ったのだろう。

　セレコックス（COX-２阻害薬）は症状を悪化させないが、添付文書ではAERDに使用できないので、処方しないほうが無難とある。昨年？の内科学会のセルフトレーニング問題に、「セレコックスは安全に使用できる」が正解という問題があった。

慢性硬膜下血腫

　昨日は救急当番だった。めまい・ふらつきで74歳男性が救急搬入された。意識清明で、特に麻痺もなかった。筋骨隆々という方で、ストレッチャーの上で元気よくしゃべっていた。

　救急隊員から今日頭部MRI検査予約の方ですと言われた。最初意味がわからなかった。正確な発症時期は覚えていないが、4月末か今月初めの連休中から症状（めまい・ふらつき）を感じていた。症状が出てからもゴルフ（コースでラウンド）に行ったという。内科クリニックに高血圧症で通院してたが、その症状で受診しようとした日は休診日だった。別の内科クリニックを受診して、当院放射線科に頭部MRI検査が依頼された。内科か神経内科に直接紹介ではないので、念のため診てもらうということだろう。

　一昨日（搬入の前日）当院を受診したということが次にわかった。患者さんが、症状は頸椎から来ているのではないかと考えて、当院の整形外科を受診していた。外来は大学病院からの応援医師だったが、患者さんの言う通り頸椎X線を撮影して、異常なしと診断した（確かに）。

　頭重感が続いているというので、まず出血の有無を確認しようと、頭部CTを行った。慢性硬膜下血腫があった。少し時間kが経過しているような像で、発症時期と合っているようだ。頭部打撲がその前にあったかどうか訊いてみたが、覚えはないという。予約されていた頭部MRIは中止した。当地域の基幹病院の脳外科へ連絡すると快く受けてくれた。いろいろ経緯はあるが、何とか脳外科にたどり着けたことになる。

　ちょうど別の救急隊が、腰痛で動けなくなった86歳女性を搬入してきた。その救急隊に頼んで、脳外科へ搬送した（グッドタイミングではあった）。

90歳の進行胃癌

　一昨日、内科医院から90歳男性が紹介されて受診した。先月末から心窩部重苦感があり、食欲が低下していた。Hb5g/dlと貧血があった。外来で直腸指診をしたが、明らかなタール便ではなかった。胃癌だろうと思われた。

　やせているので、単純CTではうまく描出されないかと思いながら、撮影してみた。胃角部から幽門までほぼ全周性に胃壁が不規則に肥厚して、広がりが悪い。幽門狭窄により、胃体部に食残がたまっていた。できれば食残が流れたとこをで内視鏡検査をしたいと思って、2日間点滴絶食として。今日内視鏡検査を行った。CTで認めたとおりに胃角から幽門にかけて不整潰瘍が広がっていて胃癌だった。幽門輪が確認できないので、少しずつ内視鏡を進めたがどうしても嘔吐してしまうので無理しなかった（正確にはできなかった）。

　表面は壊死組織が覆っていて、水で洗おうとしてもなかなかとれない。生検は通常は癌の確認のためには４個採取するが、壊死組織だけになる可能性があり、６個とった（生検陰性で再検したくないから）。正確にはNGチューブを挿入して、ガストログラフィンで造影剤の流れをみるべきだろうが、CTで見えた食残が流れていることから、かろうじて通っていると判断した。まず流動食を出してみる。入院時について来た娘さんは、覚悟して来ましたと話していた。おそらく胃癌だが、内視鏡検査をしてから説明することにしていた。

　単純CTだが、肝転移や腹水はない。年令の割に元気ではある（小さいかわいいおじいさん）。バイパス術の適応はどうか。たぶん適応はないのだろうが、外科の先生に相談はしてみるつもりだ。

絞扼性イレウス

　昨日の早朝に、85歳男性が腹痛で救急外来を受診した。腹部X線で左上腹部に拡張した小腸がかたまっていた。腹部CT（単純のみだった）で腸間膜が渦巻くwhirl signがあり、絞扼性イレウスだった。当直医は外科医だったが、当直の翌日は半日休みになるので、別の外科医が主治医になって緊急手術となった。前にいた病院でも若い男性が絞扼性イレウスで緊急手術になったが、腹部単純X線で同様の所見だった（左上腹部に拡張した小腸がかたまっていた）。

　今日は内科再来を診ていたが、76歳女性が予約に入っていた。見覚えがないと思いながら確認すると、慢性C型肝炎で消化器科の外来に通院していた。消化器科医が体調不良で休んだ時に、代わりに処方をして次回予約を入れた。消化器科の予約にするところを、内科に入れてしまっていた。では次回は消化器科の外来に戻そうとしたが、担当の消化器科医からは病状が安定していて、他の消化器科医がやめて忙しくなることもあり、近くの内科開業医へ紹介すると言われていたそうだ。年齢は高いが、元気な方だった。IFN freeのDAA併用療法の適応はどうなんだろう。もう少し当院に通院してもらうことにして、次回はウイルスの検査を入れてみた（余計なことかも）。

　院内広報誌の原稿を書き終わったり、専門医の更新手続きをして、一息ついた。プライマリケア学会の春季デミナーで膠原病と皮膚病のセッションを聴講する予定なので、それまでに「リウマチ・膠原病診療ガイド」と「宮地教授直伝発疹のみかた」を読んでおくことにした。

肝門部胆管癌

　先月インフルエンザ＋肺炎球菌肺炎で入院した68歳男性は、もともとCOPDがあった。抗菌薬を中止してからも、なかなか酸素飽和度が上がらなかった。それでも連休になって、やっと酸素を中止できた。普通なら、肺炎球菌ワクチンを接種して退院だが、腹部の精査が必要だった。

　搬入された時の単純CT（肺炎の精査だが、胸腹部で撮影）で肝門部に腫瘤が疑われていた。造影CTで確認すると、肝門部胆管癌が疑われて、右肝管・総胆管へ浸潤していた。総ビリルビンは2～3。AFPとCEAは正常域、CA19-9が400台に上昇していた。自覚症状はない。今日、患者さんと息子さんに説明して、大学病院へ紹介とした。はたして手術できるだろうか。