◆前立腺がんの原因は「男性ホルモン」／これを抑制する「内分泌療法（ホルモン療法）」薬剤の効果は永久ではない／ なら、私は「いっそ、男性ホルモンの95％の製造元・貯蔵庫の精巣」を取り除く

今日４日の朝６時半前に家を出て、東京に来た。
今回の目的は「手術を受けること」。日数は水曜日までの予定。
パートナーは新幹線・羽島駅から車で帰ってくれた。退院の時には迎えにてくれる。
コロナのこの時期だから、病院は付き添いも見舞いも一切禁止。患者本人の私も、今日１１時前に入ったこの中央病棟の建物はおろか、病室のある９階の「フロアーから出ない」で、と釘を刺されている。
　そうそう、今朝の新幹線の乗客は、土曜日ということもあるかもしれないが、最近の平日と比べたら少ない。東京のこの数日の感染増の影響が感じられる。

　次に何の手術かの説明。
　ここ東京女子医科大学病院 泌尿器科のwebに下記で（リンク）・抜粋しておくけど、私は「病期D」。
　　「癌がリンパ節や骨・・にも広がっている状態で・・治療としてはホルモン療法を中心」とあるとおり、ホルモン療法を行っている。ただし、今の私には、何の自覚(苦痛、痛み、不調など)症状もない。
　ホルモン療法の効果がしっかり高ければ、次の治療に進むことになるわけだけど、私から医師に前立腺がんの一番の原因である男性ホルモンを作る「精巣」を取り除く(いわゆる「去勢」という)手術をお願いした。

　なぜ摘除か。１点目は、ホルモン療法に関する医学・標準療法の評価は、「ただし，薬剤の効果は永久というわけではなく、はじめは効果があっても徐々に効かなくなってくる」という現実があるらしいこと。これを「去勢抵抗性前立腺がん」という。

　なお、このホルモン療法のこととその限界(去勢抵抗性)などのことにつき、
前記の東京女子医大のほかに、図解もあるので、★≪What's前立腺がん／内分泌療法／去勢抵抗性前立腺がんの治療≫の説明を（リンク）・抜粋しておく。

　２点目は、３月に岐阜大学病院がコロナで２週間閉鎖になったように、医療機関のアクシデントでまずい状況が起きるた時の懸念。月一回の注射や毎日の薬が都合つかなくなったら、極めてまずい事態だから。

　３点目は、自分たちとしては一番考えるところだけど、「男性ホルモンを作らない、出来た男性ホルモンをブロックする」というのが治療なら、素朴な原点として「男性ホルモンを作る器官をとる」というのが一番よさそうに思うから。もちろん、これで済むことではないことが最近はわかっているから、そこは明日簡潔に見てみることにしたい。
　さわりとして、前掲★≪What's前立腺がん／男性ホルモン(テストステロン)の約95％は精巣から分泌されており、LH-RH（GnRH）アゴニストまたは去勢術でこれを抑えることにより十分な治療効果が得られてきました。しかし、近年、これらの治療を行っている状態でも、約5％の男性ホルモンは副腎より産生され、前立腺内に活性化された男性ホルモンが約40％も残存していることがわかってきました≫
　という、何か、終わりのないような話。
　そんなことも加味して、私は「いっそ、95％の製造元・貯蔵庫」を取り除くを希望したわけ。

　さてさて、精巣摘除それ自体は昔からある術式だけど、今は「それを希望する人はいない」という、妙な意味でレアなケースらしい。
下記にリンクし抜粋しておく通り、「精巣摘除術」は「男性ホルモンが多く作られている精巣を両側摘る手術で、外科的去勢とも呼ばれ・・陰嚢の皮膚を切って精巣を摘出」する。手術の詳細はネットにも出ているから調べてほしい。
　
　ともかく私の手術は、６日月曜の朝で、退院予定は６日水曜となっている。
　ここに入った今日の昼前には麻酔科医の説明があり、先ほどは主治医の説明があった。経過が良ければ手術の翌日に退院、ということもある、との旨。

　あと記録しておくのは、昼の血圧は上が84、だった。いつもは110前後だけど、低すぎ・・・病院に入った安心感か??
　それと、血糖値が200を超えていたらインシュリンの注射、と指定されているらしいが、18時に耳の血液で計ったら108で、これもクリアした。

　なお、昨日７月3日の私のブログへのアクセスは「閲覧数3,880　訪問者数1,624」。

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●前立腺がんの基礎知識 　　　What's前立腺がん 内分泌療法 監修：群馬大学名誉教授　黒沢病院予防医学研究所所長　山中 英壽 先生 協力：黒沢病院予防医学研究所　加瀬 嘉明 • 内分泌療法（ホルモン療法）とは • LH-RH（GnRH：性腺刺激ホルモン放出ホルモン）アゴニスト • LH-RH（GnRH）（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）アンタゴニスト • 抗男性ホルモン剤（抗アンドロゲン剤） • 内分泌療法の併用療法 • 女性ホルモン剤（エストロゲン剤） • 去勢術（精巣摘除術） • 新規ホルモン療法とは 内分泌療法（ホルモン療法）とは 前立腺がんの多くは、精巣および副腎から分泌される男性ホルモンの影響を受けて増殖しています。 内分泌療法(ホルモン療法)は、男性ホルモンの分泌や働きを抑えることによって、前立腺がん細胞の増殖を抑制しようとする治療法です。 がんが前立腺の外に浸潤している病期III期の患者さんには、内分泌療法を単独あるいは放射線療法と組み合わせて行います。病期IV期の患者さんには、主として内分泌療法を行います。また、治療効果を高める目的で、手術や放射線療法の前(ネオアジュバント療法)、あるいは後(アジュバント療法)に内分泌療法を併用することもあります。 内分泌療法には「LH-RH（GnRH）アゴニスト」、「LH-RH（GnRH）アンタゴニスト」、「抗男性ホルモン剤」、「内分泌療法の併用療法」、「女性ホルモン剤」、「去勢術 (精巣摘除術)」があり、去勢術以外は薬物療法です。 前立腺がん細胞の増殖を抑制する方法としては、 1. 精巣あるいは副腎からの男性ホルモンの分泌を抑える方法 2. 前立腺細胞内において、男性ホルモンの作用発現を抑える方法 の2つの方法があります。 去勢術、LH-RHアゴニストおよび女性ホルモン剤は(1)の方法、抗男性ホルモン剤は(2)の方法によって、がん細胞の増殖を抑制します。 内分泌療法の併用療法とは、LH-RHアゴニストまたは去勢術に抗男性ホルモン剤を併用するもので、CAB(combined androgen blockade)療法またはMAB(maximal androgen blockade)療法と呼ばれています。 （1）男性ホルモンの分泌を抑える （2）男性ホルモンの作用発現を抑える 外科的ホルモン療法 去勢術　（精巣摘除術） 薬物療法 LH-RH　（GnRH：性腺刺激ホルモン放出ホルモン）　アゴニスト LH-RH　（GnRH：性腺刺激ホルモン放出ホルモン）　アンタゴニスト 女性ホルモン剤　（エストロゲン剤） 抗男性ホルモン剤　（抗アンドロゲン剤） CAB療法(MAB療法)　(LH-RHアゴニスト、LH-RHアンタゴニストまたは去勢術に抗男性ホルモン剤を併用) LH-RH（GnRH：性腺刺激ホルモン放出ホルモン）アゴニスト 精巣でつくられる男性ホルモンは、視床下部、下垂体でつくられるLH-RH（GnRH：性腺刺激ホルモン放出ホルモン)・LH（Gn：性腺刺激ホルモン)といったホルモンによってコントロールされています。 視床下部から分泌されるLH-RHは、下垂体にある受容体に結合してLHを分泌させ、男性ホルモン(テストステロン)の分泌を促します。 LH-RHアゴニストは、LH-RHに似た構造の薬剤であり、LH-RHが受容体に結合するのを阻害します。その結果として、下垂体からのLH分泌がストップし、精巣からテストステロンが分泌されなくなるため、前立腺がんは縮小していきます。 LH-RHアゴニストには1ヵ月持続型、3ヵ月持続型、6ヵ月持続型などがあり、下腹部などに皮下注射します。 副作用として、性欲がなくなる、ほてりなどがみられることがあります。また、初回のLH-RHアゴニスト投与直後にはテストステロンの一過性の上昇を認めるため、一過性の症状悪化(骨痛増強、排尿困難など)がみられることがあります。 LH-RHアゴニストでは、去勢術（精巣摘除術）を行ったときと同等の治療効果が得られることがわかっています。 LH-RHアゴニストには様々な投与期間のものがあります。 LH-RH（GnRH）（性腺刺激ホルモン放出ホルモン）アンタゴニスト LH-RH（GnRH）アンタゴニストは、下垂体前葉にあるLH-RH受容体を直接的に阻害することにより、下垂体からのLHの分泌を直ちに抑制します。したがって、LH-RHアゴニストのように投与初期の一次的な男性ホルモンの上昇は見られません。 抗男性ホルモン剤（抗アンドロゲン剤） 男性ホルモンは精巣だけでなく、副腎からも分泌されています。 抗男性ホルモン剤は、前立腺がん細胞内において、ジヒドロテストステロンがアンドロゲン受容体と結合するのを阻害することで、男性ホルモンの作用発現を抑える薬剤であり、がん細胞を縮小させる作用をもっています。 副作用として、女性化乳房、ほてり、性欲の低下、勃起障害、肝機能障害などがあらわれることがあります。 抗男性ホルモン剤は単独で用いられる場合と、LH-RH（GnRH）アゴニストまたは去勢術に併用して用いられる場合があります。 抗男性ホルモン剤には、ステロイド性と非ステロイド性のものがあります。 非ステロイド性薬剤は、前立腺がん細胞内において、ジヒドロテストステロンがアンドロゲン受容体と結合するのを阻害する作用のみを有しますが、ステロイド性薬剤には、この作用のほかに、下垂体からのLH分泌を阻害することで男性ホルモンの分泌を抑える働きもあります。 内分泌療法の併用療法 男性ホルモン(テストステロン)の約95％は精巣から分泌されており、LH-RH（GnRH）アゴニストまたは去勢術でこれを抑えることにより十分な治療効果が得られてきました。しかし、近年、これらの治療を行っている状態でも、約5％の男性ホルモンは副腎より産生され、前立腺内に活性化された男性ホルモンが約40％も残存していることがわかってきました。 そこで、精巣と副腎から分泌される男性ホルモンの影響を最大限抑えることによって、より治療効果を高めることを目的として、LH-RHアゴニスト、LH-RH（GnRH）アンタゴニストまたは去勢術に抗男性ホルモン剤を併用する治療を行う場合もあります。この併用療法は、CAB(combined androgen blockade)療法またはMAB(maximal androgen blockade)療法と呼ばれています。 精巣と副腎から分泌される男性ホルモンの働きを、両方とも抑えてしまおうというのが、この併用療法の目的です。治療効果を見極めながら、使用する薬を交換したり、治療を一時中断して再開したりするなど、さまざまな治療の進め方があります。 女性ホルモン剤（エストロゲン剤） 女性ホルモンのひとつであるエストロゲンにも、去勢術およびLH-RH（GnRH）アゴニスト、LH-RH（GnRH）アンタゴニストと同じく、男性ホルモンの分泌を抑制する働きがあります。そこで、女性ホルモン剤（エストロゲン剤）も前立腺がんの内分泌療法のひとつとして使用されています。 副作用としては、浮腫（むくみ）や女性化乳房、肝機能障害などがあらわれることがあります。 また、女性ホルモン剤は血栓をつくりやすくする作用があるため、心血管系の病気をもっている患者さんが使用する場合には、十分な注意が必要になります。 去勢術（精巣摘除術） 去勢術は、男性ホルモンを分泌する睾丸そのものをとることによって、男性ホルモンを低下させ、がん細胞の増殖を抑える治療法です。手術時間は30分程度で、数日の入院が必要になります。 去勢術では、男性ホルモンの回復が望めないこと、手術による肉体的な侵襲を伴うことなどが問題点となります。 新規ホルモン療法とは 去勢術を行っても病状が悪化する状態を「去勢抵抗性前立腺がん」（CRPC：castration-resistant prostate cancer）といいます。 RPCの治療には従来の化学療法に加え、2014年から新しいホルモン療法として3剤「CYP17阻害薬」「アンドロゲン受容体シグナル伝達阻害薬」「新規タキサン系抗がん剤」が使用可能になりました。 男性ホルモンによって腫瘍が増殖する「アンドロゲン依存性」と、男性ホルモンがなくても増殖する「アンドロゲン非依存性」の前立腺がんが混在していることも考慮し、これらの薬を組み合わせた治療がおこなわれます。

●前立腺がんとは／東京女子医科大学病院 泌尿器科 腎臓病総合医療センター 　　　前立腺がんとは • 前立腺腫瘍外来のご案内 治療法 治療法としては手術療法、放射線療法、内分泌（ホルモン）療法、化学療法があります。病期や年齢、全身状態、合併症などを考慮して治療方針を決定します。 前立腺癌の病期による治療方針 前立腺癌の病期（ステージ）によって、治療法が少しずつ違ってきます。ここでは4つの病期分類による治療選択の大きな違いを示します。 • 病期A 良性病変の診断（多くは前立腺肥大症）または他の臓器と一緒に切除した前立腺組織のなかに偶然発見された癌のこと。通常症状はなく待期療法（PSA監視療法）、ホルモン療法、手術療法、放射線療法のいずれか、または組み合わせて行います。手術や放射線療法で完全に治す（根治的治療）ことができる可能性が高い段階です。 • 病期B 癌が前立腺のなかに限局している場合で、直腸診で診断できることもあります。症状はないことも多く、この段階でも治療によって根治できることが多いと考えられます。ホルモン療法、手術療法、放射線療法のいずれか、または組み合わせて行います。 • 病期C 癌は前立腺の外に広がっているが、転移はしていない状態で、近接する精嚢や膀胱に浸潤していることもあります。排尿困難や血尿などの症状を伴うことがあります。ホルモン療法、放射線療法を単独または組み合わせて行います。手術単独での治療効果は乏しく、病理診断の結果と併せて放射線治療を併用することも有ります。 • 病期D 癌がリンパ節や骨、肺、肝臓といった前立腺から離れた臓器にも広がっている状態です。排尿困難、転移部の痛み、倦怠感、体重減少などの症状が認められることが多い段階です。治療としてはホルモン療法を中心に放射線療法や化学療法を行うこともあります。 手術療法 癌が前立腺の中に限局している場合には前立腺摘除術といって、前立腺を取る手術で癌を取り除きます。前立腺と一緒に精嚢という精子を一時的に貯める部分も取り除き、精管という精子を運ぶ管を切ってしまいます。前立腺を摘出した後に膀胱と尿道を縫ってつなぎます。 悪性度が高い、PSAが高い、浸潤している可能性があるなどの条件により、同時にリンパ節郭清といって癌が転移しやすいリンパ節を摘除して、癌がないかどうかを顕微鏡で調べます。 手術の方法としては　・・・(略)・・・ 放射線療法 放射線療法には体外照射と組織内照射があります。組織内照射には小線源永久挿入療法と高線量率組織内照射があります。 • 体外照射（強度変調放射線療法） 高エネルギーの放射線を体外から前立腺に当てて癌細胞を殺す方法です。一般的には週に3〜5回、6〜8週間かけて放射線を当てます。手術療法に比べて勃起不全や尿失禁は起こりにくいといえます。 放射線の副作用としては放射線があたった場所の皮膚がただれたり（皮膚炎）、尿の回数がおおくなったり（頻尿）、尿をするときに痛みが出たり（排尿痛）、下痢をしたりといった急性期障害や、血尿、下血、尿道狭窄などといった晩期合併症が知られています。 前立腺自体の治療以外にも、転移をした部位（特に骨）の症状を和らげるために放射線療法を行うこともあります。 • 小線源永久挿入 前立腺の中に直接放射性物質を永久的に埋め込んで治療を行う方法です。この治療は癌が前立腺の中に限局している場合（限局癌）に適応があり、限られた施設で行われています。当院において治療可能です。 • 高線量率組織内照射 前立腺の中にイリジウムの棒を挿入し、組織内から照射を行います。照射が終了するとイリジウムの棒は抜去します。通常、少量の体外照射と併用でおこないます。限局癌に加え、一部の局所浸潤癌も適応がありますが、限られた施設で行われています。当院において治療可能です。 ホルモン療法 前立腺癌は精巣（睾丸）で作られるテストステロンという男性ホルモンに刺激されて大きくなります。このテストステロンを減少させることで前立腺癌の増殖を抑えたり、小さくしたり、一部を死滅させることが出来ます。現時点では最も有効で基本となる治療です。ホルモン療法には以下のようにいくつか種類があり、組み合わせて使うこともあります。 • 精巣摘除術 男性ホルモンが多く作られている精巣を両側摘る手術で、外科的去勢とも呼ばれます。局所麻酔または下半身の麻酔（腰椎麻酔）で陰嚢の皮膚を切って精巣を摘出し、3〜7日の入院が必要です。 副作用：男性ホルモンが減少するため性欲減退、勃起障害（ED）や体がほてるといった女性の更年期障害に似た症状などがおこります。 • LH-RHアナログ 視床下部から分泌されるLH-RHというホルモンがテストステロンの合成を刺激するのですが、これを体の外から大量に与えると、逆にテストステロンの合成を抑制できるという方法です。4週間に1回外来で注射を行うことで、精巣摘除術と同様の効果が得られ、薬物的去勢とも呼ばれます。 副作用：注射を始めた直後は一時的に男性ホルモンが増加して、排尿困難、骨転移部の痛みなどが出現することがあり、抗男性ホルモン剤を併用することで症状が抑えられます。長期的には精巣摘除術と同様に性欲減退、勃起障害、女性化現象などがおこります。 12週間に1回の注射もあり、効果が確認されれば通院回数を減らすことも可能です。 • LH-RHアンタゴニスト LH-RHが結合する受容体と結合することでLH-RHによる刺激が伝わらなくなり、テストステロンの合成を抑制する方法です。4週間に1回外来で注射を行うことは同じですが、LH-RHアナログと比較して皮膚反応がおこりやすいと言われています。また、テストステロンを抑制することによる長期的な合併症は、精巣摘除術、LH-RHアナログと同様に性欲減退、勃起障害、女性化現象などがあります。 • 抗男性ホルモン剤 精巣で作られるテストステロン以外にも副腎という臓器でも少量のテストステロンが作られており、抗男性ホルモン剤は両方の作用を抑えることが出来ます。 副作用：勃起障害、悪心、嘔吐、女性化乳房、肝障害などがあります。 • 女性ホルモン剤 女性ホルモンであるエストロゲンを投与することで精巣を刺激するホルモンを押さえ、結果的にテストステロンの産生が減少します。薬剤によっては前立腺癌に直接作用する働きを持っているものもあります。乳房の腫大や疼痛といった女性化現象、浮腫、胃部不快感、嘔気が起こることがあります。また血管が詰まりやすくなったり（血栓症）、心臓に疾患のある人は心臓発作を起こしたりすることもあります。 化学療法 抗癌剤を使う方法で、通常はホルモン療法が有効でないか、ホルモン療法が効かなくなった場合（去勢抵抗性前立腺癌）に用いられます。現在タキサン系といわれる抗がん剤が前立腺癌に有用であることが示され、日常的に使用されています。こうした薬剤は食欲不振や全身倦怠、脱毛、手足のしびれ感、骨髄抑制などの副作用が見られることがありますが、投与量により副作用のコントロールが可能な事が多く、外来治療で施行できる方が多くいらっしゃいます。 生活様式 生活上の注意点としては、食事では動物性脂肪を多く摂ることや、緑黄色野菜の摂取不足は前立腺癌の発生頻度を高くする原因の一つと考えられています。また喫煙やストレスも前立腺癌の発生を増加させるといわれています。これらの点に注意して生活することによって、出来ている癌を治すことは出来ませんが、ある程度は癌の発生を予防できる可能性があります。