夕張は日本の未来を映す高齢化都市：将来の高齢化にど備えるのか？

こんばんは

 

あの後、昼食を松屋で食べて…タリーズでお茶をしながら英語の勉強をしておりました。といっても、中学、高校英語の復習ですが。

 

さて、先日のパブリックコメント（医学部新設）の期限もあと1週間になりました。

Blogで質問した質問では、大学新設が12.5％、既存の医学部拡充が56.3％、医者を増やす必要なしが25％、残りがその他でした（1月9日現在）。

投票期間 : 2011年12月24日～無期限 大学医学部新設or大学医学部定員増？ 医学部の定員増に関して、医学部新設と既存の医学部の定員増で話し合いが行われ、パブコメの募集が始まりました → (参考) 文部科学省意見公募開始：大学医学部定員増… 大学医学部新設に一票    4件 (12.5%) 既存の医学部拡充に一票    18件 (56.3%) 医師数を増やす必要はない    8件 (25.0%) その他    2件 (6.3%) ©新・眠らない医者の人生探求劇場

コメント欄に「ギリシャがOECDで医師数が一番多いみたいですよ」というのがあり、いろいろ考えるところはあります。医師数をどこまで増やし、どのように高齢化に備えるのか。

今のままでは日本の医療は末期に向かって進行していくばかりであり、なにかをする必要はあると思います。

 

そのヒントではないのですが・・・日本経済新聞で「日本の未来を反映する高齢化都市」として夕張市が挙げられて、記事になっているので紹介します。

 

日本の未来映す高齢化都市 夕張市立診療所医師・森田洋之さん（１）
地域とともに生きる医療へ

　2009年春、私は北海道夕張市に医師として赴任しました。それまで内科医として勤務していた都市部の大病院には、「もし自分だったら入れてほしくない。親を入れたくない」と誰しも思うような、寝たきり高齢者でもおなかに小さな穴を開けカテーテルで直接栄養を流し込む胃瘻（いろう）挿入術をせざるを得ない高齢者医療の現実がありました。

　夕張では予防医療や在宅医療に取り組み成果を上げていると聞き、地域全体を考えた医療に共感し、家族の反対を押し切って赴任を志願しました。

 

読者の皆さん のコメントを 募集中です

　引っ越しは私と妻、当時３歳の長男、生後４ヶ月の次男の４人家族全員で九州からの大移動。一番最初に夕張駅に降り立った時、妻は言いました。「ここで生活できるの？」。妻のこの言葉は今も忘れられません。駅の周りには民家もなく、人の気配もまるでなし。心配そうな妻を横目に強がっている私も実は心細かったのでした。

　実際、夕張市内は子供の数も極端に少なく、近所でお見かけするのはお年寄りばかり。私が入居したのは総数70世帯の比較的大きな市営アパート（ほぼ満室）ですが、未成年がいる世帯は、なんと我が家とあと一軒の２世帯のみでした。近所で子供を見ないのも納得です。実は、夕張市の高齢化率は44％、市として日本一なのです。人の住まなくなった古い住宅たちは雪で潰れ、廃虚マニアがよく写真を撮りに来ています。

　その上、実はデパートが出来たのが札幌に続いて北海道で２番目というくらい、かつては道内有数の大都会だったため、核家族化も著しく、全世帯の６割に及ぶ高齢者世帯のうち半分が独居高齢者、残りもほとんど高齢夫婦二人暮らし。子供世代と同居されている高齢者はたったの６％です。

　イメージで言うと、今でも高齢化が指摘されている東京の多摩地区が高齢化率40％（現在の約２倍）になったような感じでしょうか。ここまで高齢化した都市というのは、世界的にも稀なケースだと思います。

　この話、遠い北の果てのどこかの話と思わないでください。実は日本全体の高齢化率もあと数十年で40％を超えると言われています。つまり、東京・大阪のような大都会も、団塊の世代が高齢化する近い将来、今の夕張のような「廃墟とお年寄りだらけで子供のいない世界」になるかもしれないということです。

　日本中がこんな風景になったとき、果たして日本は現在の国力を維持できるのでしょうか。現在の医療レベルを維持できるのでしょうか。

 

（かつて炭鉱町として栄えた北海道夕張市。今は全世帯の６割が高齢者世帯だ）

　先日、関西から夕張に見学にいらした大学の先生からメールを頂きました。「実際に見る夕張の風景は、私にとってショッキングでした。今後の日本、そして医療がどうあるべきかを再度考えさせられました」ということでした。そういう意味では、夕張は日本の未来を映し出す鏡として捉えられるのかもしれません。

　さて、私の勤務先は夕張市立診療所です。市の財政破綻にともない、巨額の赤字を抱えていた市立病院も閉鎖。公設民営の市立診療所となり、以来「夕張希望の杜」（村上智彦理事長）が運営しています。希望の杜は村上理事長のリーダーシップの下、この夕張という地域だからこそやらなければならない、またこれから日本全体で取り組まなければならない課題に先駆けて挑戦し、予防による肺炎などの死亡率激減、高齢者医療費の減少など様々な成果につながっています。

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東京や大阪が夕張と同様になりますかと言えば、おそらく「若者」が集まってくる関係上、高齢化率は比較的抑えられるとは思います。しかし、それでも高齢化すると思いますし、他の都道府県のある程度の都市に関しては…夕張のようになると思います。

 

夕張のようにと書くと失礼な書き方ですが、高齢化が顕著になり、それを支えていく若者もいなくなるという状況でしょうか。

 

高齢化によって「救命」や「延命」に必要な医療資源（医療従事者含む）は多くなります。それが予測されるから「医師を高齢化に対応できるように増やす」ことを考えています。現実に東大医科学研究所の上教授や統計の専門の井元先生らが出された試算では埼玉では2倍以上悪化するという話がありました。

現場からの医療改革推進協議会に参加

埼玉県は2035年には医療事情は今の2倍悪化する（？）：AERAより

 

実際に医師数を増やすといっても、20年後にどれだけ増やせるかというと疑問ですし、現在の医療政策を根本的に見直す必要はあると思います。考え方もそうですし、システムも変えなくてはならないと思います。

 

高齢化率の上昇に伴い、患者の数、重症度は上昇する。それはわかっているので、できる限り予防する。病院にも限界があるので、治癒を目指す治療を行うのか…在宅診療などを取り入れていくのか。

 

いろいろ考えることは多いと思います。

僕も夕張に行ったりしましたが（夕張に向かいます：第2回地域医療を守る地方議員連盟　In 夕張）、いろいろ勉強をさせていただきました。

 

皆さんは、この記事を読んでどのように感じられましたでしょうか。

 

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

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それでは、また。

勝間和代氏の意見：混合診療推奨に関してはどう思われますか？

こんにちは。

今、走ってきました。７～８ｋｍくらいだと思いますが、よい運動になりました。筋トレを行って、今風呂に湯を入れています。その合間に、Blog＋英語（実はSpeed learningやっています）＋EMS（腹筋鍛える奴）を・・・

で、さらにネットを開くとこんな記事が・・・・。

皆さんはどう思われますでしょうか？

EBMの導入などで医療の「悪平等」解消を－経済評論家・勝間和代氏に聞く

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120109-00000001-cbn-soci

医療介護ＣＢニュース 1月9日(月)0時0分配信

　昨年末に発表された2012年度の診療・介護報酬の同時改定の改定率は、診療報酬全体で0.004%、介護で1.2%という、わずかな引き上げにとどまった。報酬が伸び悩む状況について、「医師不足を解消するためにも、医師に対しては十分な報酬を出すべきです。介護従事者についても同様です」と主張するのは、経済評論家の勝間和代氏だ。その一方で、勝間氏は、現状の日本の医療提供体制を「悪平等」と断じ、EBM【編注】の普及や、混合診療の拡大などの“処方せん”で、その解消を目指すべきと訴える。経済評論家の視点で考えた医療や介護、そして社会保障のあるべき姿とは―。(多●正芳、●は木へんに朶)

【編注】根拠に基づいた医療。治療や投薬が医学的にも経済的にも有効かどうかを評価し、有効と証明された医療。

■「消費税アップの前に納税番号制導入を」

―昨年、税と社会保障の一体改革の成案が示され、社会保障制度を維持するため、「10年代半ばまでに段階的に消費税率(国・地方)を10%まで引き上げ、当面の社会保障改革にかかる安定財源を確保する」ことが提言されました。
　確かに、将来的には、消費税引き上げも必要になってくるでしょう。ただ、その前に、現状の課税漏れがどのくらいあるかをはっきりさせる必要があります。納税番号制の導入も急がなければならないでしょう。言い換えるなら、税制上の“穴”を埋めてからでないと、新たな負担を導入しても、あまり意味はないということです。また、デフレが続いている状況で税率だけ上げても、景気が悪化してかえって税収が減るだけです。1997年の消費税増税による景気悪化で、税収全体は約5兆円も減ったという教訓を忘れています。
　もう一つ、消費税率を上げる前に、本格的に取り組むべきことがあります。「シルバー資本主義」がもたらす、さまざまな不公平を解消することです。

■高齢者への優遇が生み出す弊害とは？

―シルバー資本主義とは、何を意味するのでしょうか。
　高齢者に対する過度な優遇と、それに伴う社会資本の高齢者への偏在を指します。一例を挙げるなら、14歳以下の子どもに対する公的財源の直接支給と、65歳以上に対する公的財源の直接支給の割合は1対11です。他の先進諸国では、この比率は1対1程度です。さらに、デフレーションの局面にありながら、年金支給を物価スライドさせなかった結果、7兆円ほどの過払いが生じてもいます。

―高齢者の貧困も問題になっていますが。
　もちろん、年齢に関係なくセーフティーネットは不可欠です。しかし、現役世代並みか、それより多くの収入を得ている高齢者も少なくありません。そんな人たちにまで、年金を支払ったり、医療費の自己負担を1割に抑えたりする必要があるでしょうか。
　何よりも問題なのは、高齢者への過度な優遇が、若い世代が得るべき社会資本を奪っている点です。その結果、生じているのが、子どもを産まない若年層の増加です。実際、子どもを産める世帯の年収は、ここ10年で50万円ほど減っているのです。教育費全体における公的資金の支出の割合も3.4%にすぎません。5%台が当たり前のOECD(経済協力開発機構)諸国の中では、かなり低いですね。その結果、日本では、国立大学の学費ですら、年間50万-60万円程度とかなり割高となっています。ちなみに、OECD諸国では、国立大学の学費は年間10万-20万円程度です。

■医療・介護の無駄と、世代間の負担の不公平解消を

―シルバー資本主義は、医療や介護には、どのような影響をもたらしていますか。
　公的な医療保険制度や介護保険制度の維持を難しくしている点が、最大の影響でしょう。

―医療保険や介護保険を維持するために、今できる“処方せん”としては、何が考えられるでしょうか。
　簡単に言えば、無駄を省くことです。
　日本では、どこまでを地域診療で担当し、どこからをより高度な医療機関で診るのか、その線引きがいまひとつ明らかではありません。そのため、過剰な医療提供が横行しています。その典型例と言えるのが、薬の重複投与でしょう。
　また、終末期に入り、回復が期待できなくなった患者を無理に延命させるためだけに、大量の薬剤と人員を投入するやり方も、再検討が必要なテーマと思えます。一方でホスピスの整備や、病気の予防への資金投入は、もっと必要ではないでしょうか。介護については、生活援助をどこまで公的保険の範囲でカバーするかなどの課題があります。
　もう一つ必要なことは、世代間の負担の不公平を解消することです。繰り返しますが、高齢とはいえ高所得者の医療費自己負担を1割にとどめる必要があるのでしょうか。また、介護の自己負担についても、検討の余地があります。さらに言えば、医療と介護が、別々の保険でサービス提供されている点も解決すべき課題と思います。

■将来は医療保険・介護保険の一体化を

―医療・介護の両方の公的保険を一体化すべきということでしょうか。
　将来的には、そうすべきです。今回の同時改定でも議題となった医療と介護の連携も、両方の保険が一本化すれば、おのずと実現できます。2つの保険の境界にある分野で生じる無駄も省くことができるでしょう。もちろん、簡単にできることではありませんが、両者が一本化することを目指し、動きだすべきです。

―ところで昨年末、政府は、診療報酬の改定率は本体で1.379%、介護報酬の改定率は1.2%アップとしました。現役世代が減り続け、税収の増加が期待できない状況を思えば、今後も医療従事者や介護従事者の報酬は、それほど上がらない可能性もあります。この点、どうお考えでしょうか。
　

医師不足を解消するためにも、医師に対しては十分な報酬を出すべきです。今後、より多くの人手が必要とされる介護従事者についても、同様です。ただ、その前提として、報酬も含めた日本の医療の「悪平等」を解消する必要があります。―悪平等とは刺激的な言葉ですが…。
　今の日本の医療の現状を思うと、そう断じざるを得ません。例えば、現在の診療報酬では、新米の医者も、すご腕の名医も、同列に評価しています。これでは、医師として長く働き、スキルアップを図りたいという気持ちは起きにくいのではないでしょうか。さらには、他の治療に比べて予防に対するインセンティブは弱くなっています。
　まずは、スキルによって報酬を変える体系を導入すべきです。そのためにはEBMをもっと取り入れて、各医師の治療に関する情報を開示させる（意味が分からん？、本当はこういう治療もあるよ・・・日本では保険適応外だけど・・・ということ？、それとも医師の治療成績など個人情報開示ということ？：個人的突込みです）べきです。さらには、混合診療をある程度、認めることで、柔軟性を認めることも必要です。

■セーフティーネットの医療と市場性の医療

―混合診療の導入は、国民皆保険の崩壊につながると強く反対する意見も少なくありません。
　混合診療の導入が、なぜ国民皆保険の崩壊に直結するのでしょうか。そんなふうに懸念する理由が全く分かりません。混合診療を導入した歯科の公的保険は崩壊したでしょうか。
　とにかく、医療でもセーフティーネットとして機能する部分と、市場性に任せる部分とを分けた方がいい。その両方の観点から医療の在り方を考えるべきなのです。ところが、日本は、医療のすべてをセーフティーネットで扱おうとするから、おかしなことになるのです。いわゆる医療ツーリズムを考える上でも、この点は大きな弊害となっています。
　ちなみに、現状のまま医療ツーリズムを推進しても、成功するかどうか、疑問が残ります。確かに、日本の医療レベルは、決して他国に劣るものではないでしょう。しかし、他国の富裕層を呼び込めるほどの技術とサービスを提供できているとは、ちょっと思えません。

―医療で“稼ぐ”ためにも、まず、セーフティーネットとしての医療と、市場性に任せる医療を明確に分ける必要があるということですね。
　そうですね。ただ、ビジネスとしての医療の進歩を促すことだけが目的ではありません。このまま、悪平等の医療提供体制を続ければ、医療資源の不足がさらに深刻化するのは目に見えています。そうした状況を避けるためにも、セーフティーネットとしての医療は何なのか、改めて考える必要があると思うのです。

―混合診療の導入・拡大は、一人ひとりの患者や医師には、どんな影響を及ぼすでしょうか。
　患者にとっては、医療に対する関心を高める契機となるはずです。同時に治療のバラエティーが広がるというメリットがあります。ちょっとでも保険外のサービスを提供したら、すべてが自由診療となってしまう現状の懲罰的な制度では、保険適用がない最先端治療を受けるのは極めて難しい。見方を変えれば、日本で最先端の治療を受けられるのは、自由診療に耐え得る財力を持った人だけ、ということになります。
　医療従事者にとっても、自分たちの努力が業績に直結するというモチベーションを得られます。そうしたモチベーションは、日本の医療そのもののイノベーションにも結び付くはずです。
　混合診療の導入を真剣に検討すること。そして、規制を緩和し、EBMに基づく医療を実現すること。日本の医療の悪平等を解消するため、早急に実現を検討すべきことだと思います。

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僕は個人的には混合診療の導入はあまり賛成していません。ある個人の方を助けることができるかもしれない…という面だけを見ると賛成したくなります。また、勝間さんがおっしゃっているような面はあると思います。しかし、助かる方法があるかもしれない（やってみないとわからないですが）のに、お金がないからできないというのはつらい（医者も患者も）ものです。

 

僕が去年の夏、大学からいなくなって数日後に亡くなった患者さんがいます。その患者さんは同種骨髄移植を行う計画をしておりましたが、標準治療が全く効きませんでした。治療法はほかにないかと言われるともともと計画していたわけですが「同種骨髄移植」が最も有望な手段。ほかの治療法は難しい…という状況。

 

治療手段として保険外…であれば可能性はありました。1日3～4万、月に100万以上という金額になりますが・・・。さらに、今年新薬として発売されるものもあったので、そちらは製薬会社のMRさんといろいろ相談しました。もちろん患者さんにも家族にも話はしています。こういう治療薬が保険適応ではないけど、あります。ただし、治療費が自己負担（保険内も含め）になってしまう・・・・と。

やはり金額が大きくなりすぎるため、保険の範囲内でできる最大限の方法で移植までの時間を稼ぐ方針になり、僕が大学から去った後に移植の直前に急変して亡くなったと聞いています。

 

医者として患者さんの前にいる限り、できるだけのことをしたいと思っています。もちろん、人によっては「仕方がない」と思われるかもしれません。

 

高額な治療薬を用いている人にも言えるのですが「金の切れ目が命の切れ目」となることは、目の前に「患者さん」がおり、患者さんと一緒に闘っている医師としては「お金があれば・・・・」とは言いたくないような気がします。また、金がもうかる都市部に病院が集中するリスクもあるかもしれません

 

しかし、これは僕の個人的な考えです。最大多数の人の助けになるというのは医師としてのもう一つの面であると思っているので、混合診療の導入がより多くの患者さんのためになるというのであれば、個人のわだかまりというのは捨てるべきなのかもしれません。

 

少し思うのは「患者さん」という人間を見ている医師と、「患者」という言葉を扱っている人間の違いなのだろうと思っています・・。

皆様はどう思われますか？

 

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それでは、また。

国民健康保険の医療部分、市町村単位から都道府県へ

おはようございます

 

今から走りに行こうかと思っているのですが、その前に一つ記事を。昨日書き損ねましたので。

 

どうでもいいのですけど、「はじめてのお使い」シリーズも好きなんです。昨日、番組の途中で見てしまいましたｗ

さて、今日の記事はまずこちら。

＜国保保険料＞１５年度から都道府県単位に集約　政府方針

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120108-00000017-mai-pol

毎日新聞 1月8日(日)11時24分配信

　政府は原則市区町村ごとに賄っている国民健康保険（国保）の医療費について、１５年度から都道府県単位に集約し、市区町村が共同負担する仕組みに改める方針を決めた。２４日召集予定の通常国会に関連法案を提出する意向で、最大２．８倍に達する同一都道府県内の保険料格差は縮小に向かう。ただし、高齢者が多い小規模の市町村は負担軽減につながる半面、都市部では保険料がアップする可能性が高い。

　自営業者や無職の人が入る国保の医療費は加入者の保険料と税金で運営される。病気になりやすい高齢者が多い小規模自治体は医療費がかさみ保険料も高くなりがち。国保全体の半数は赤字で、０９年９月末時点で４分の１にあたる４３２団体は加入者が３０００人を割り込むなど、運営が行き詰まりかねない。

　今も１人分が月に３０万円を超す医療費は、同一都道府県の市区町村が共同負担している。高額の医療費がかかる患者がいると、小規模自治体では財政がパンクする可能性があるためだ。８０万円を超すと国や県も拠出し、医療費全体の４割は共同負担で賄っている。だが、財政力や保険料には市区町村で差があり、東京都の場合、年額保険料の格差は千代田区（０９年度１１万３５５４円）と三宅村（同４万５０６円）で全国一の２．８倍に達する。他にも１２道府県で差が２倍以上となっている。

　このため、政府は共同負担の仕組みを「３０万円超」から「１円以上」に拡大し、全診療を対象とすることにした。各市区町村は加入者数と過去の医療費実績に応じ、拠出金を払う。拠出額の半分は加入者数に応じて決まるため、人口が少なく高齢化の進んだ郡部は負担が軽減される一方で、都市部は重くなる。都道府県の判断で、加入者の所得に応じた拠出も可能とする。

　厚生労働省は７５歳以上の後期高齢者医療制度を国保に組み入れたうえで、都道府県単位に広域化する案を示しているが、野党の反対で暗礁に乗り上げている。共同負担方式の全面導入により、財政運営面では保険料水準などを除いて広域化が実現する。【山田夢留】

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国保保険料がまとまるのではなくて、国民保険（医療費＋後期高齢者支援金、介護保険など）の中の医療費部分を統合するわけですね。

どうせなら全部まとめたほうが良いような気がしますが、どうなんでしょうか。

野党が反対している理由というのが良くわからなくて調べていたのですが、ご存知の方いらっしゃいますでしょうか？

細かいことは確認できていないところもあるのですが、何らかの野党が反対するような理由があるのだろうな・・・と。

けど、市町村単位よりは都道府県単位のほうが基本的な考え方はよいと思っています。

下のPDFをみると市と町村部で保険料の集め方とかも異なるようです。また、集約の考え方もいろいろあるようです。

http://www.ndl.go.jp/jp/data/publication/refer/200908_703/070304.pdf

このPDFを一部抜粋します

最近の医療保険改革の特徴は、都道府県単位での保険者再編に踏み出したことである。長寿医療制度の保険者は都道府県単位での市町村を構成員とする広域連合であり、政管健保から変わった協会けんぽも、財政単位は都道府県別に管理することになった。都道府県に対する期待は高まる一方であるが、国民健康保険の保険者を都道府県とすることには異論も出されている。最大の課題は、都道府県内の保険料の統一である。市町村ごとに算定方法が異なり、保険料もかなりの差がある。同じ都道府県内でも平均1.88 倍の格差があり、最も開きの大きい沖縄県では3.15 倍あると言われる（60）。当然、市町村によっては、現行よりも保険料が高くなるところも出てくる。都道府県への一元化で財政は安定するが、地域の一体感が薄れ、保険料の収納率が下がる可能性もある。また、単に市町村から都道府県に移すだけでは、国民健康保険の低所得者や高齢者の加入割合が高いという構造的な問題の解決にはならない。保険料徴収などは市町村が行わざるを得ず、責任主体がかえってあいまいになるとの意見も出ている（61）。
しかし、市町村合併により小規模保険者の数が減ってきているとは言え、全保険者1,815のうち被保険者が1,000 人未満の保険者が68、1,000 人～ 2,000 人未満の保険者が119 もある（62）国民健康保険においては、保険財政の基盤が不安定な市町村が少なくない。都道府県単位には一定のスケールメリットがあると思われる。また、都道府県は、すでに保健指導、医師・病床の確保などの健康医療政策を担っており、保険と一体的に行えば、より効果的な運営ができる可能性もある。
高齢者医療制度の見直しのために厚生労働省に設置された「高齢者医療制度に関する検討会」においては、国民健康保険の運営主体が高齢者医療制度の見直しに深く関連することから、国民健康保険の運営主体としての都道府県の在り方について議論されてきた。平成21 年3 月17 日に最終報告が出されたが、国民健康保険の運営主体については、

①同じ地域に2 つの地域保険が存在することは好ましくないため、都道府県単位化を図り、都道府県または広域連合が後期高齢者医療制度と一体的に運営するべき、

②地域でサービスの提供と利用がおおむね完結する医療の特性と実態から、2 次医療圏（63）単位で市町村が共同で運営するべき、

③保険者機能の強化の観点からは保険料徴収と保険給付の主体が一致していることが望ましく、保険者は市町村のままとし、財政の共同化、調整交付金の配分、都道府県による再保険事業などで運営の安定を図るべき、

という3 つの方向性が示されている（64）。

（抜粋終わり）

このPDFの続きにも書かれているのですが、都道府県で終わらずに全国に広げるべきという考えもあるようです。

毎日新聞の記事だけを読んでいるとこの3つのうちどれだろう…と思っていましたが、③なのかな…と勝手に考えています。

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