さて、追加します。
CBの記事にこのような記事がありました。
自民党・公明党・共産党・新党改革の4党の国会議員は12日、白血病などの患者への造血幹細胞移植治療に関する法案を参議院に提出した。移植治療の安定的な推進や質の向上を目指すもので、今通常国会での成立を目指す。
移植に用いられる造血幹細胞は、骨髄、末梢血、さい帯血から採取される。このため、法案では、「骨髄移植推進財団（骨髄バンク）」が行っている、骨髄・末梢血幹細胞のドナー（提供者）探しや、「さい帯血バンク」が行っている、さい帯血の凍結保存などの事業に対し、国が予算補助する規定を設けて、両バンクの運営の安定化を図る。
また、両事業を許可制にし、骨髄バンクには、ドナーの健康を保護するための措置、さい帯血バンクには、さい帯血の品質確保を、それぞれ求めることで、移植治療の質を向上させる。
さらに、国が必要な施策を策定し、実施することで、高齢化などで今後の需要増が見込まれる移植治療に必要となる造血幹細胞の確保を目指す。【佐藤貴彦】
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さて、個人的には骨髄バンクや臍帯血バンクを国が補助してくれるのであれば、ありがたい話だと思っています。実際に必要としている患者さんは大勢いますので。
ただ、高齢化で需要増が見込まれるような生易しい治療法ではないということだけは言っておきたいような気がします。まぁ、最近のはやりは70歳オーバーのミニ移植ということですが…（汗
なぜなら、多くの患者さんは「移植は魔法の治療」のようなイメージを持たれているように思うからです。移植ができれば治るのだ・・・と。まぁ、もちろんそんな患者さんばかりではなく、シビアに考えすぎな方もいます。そんなに簡単な治療ではないからと、移植をしたくないと考える人もいます。
僕の患者さんで論文で調べたら5年生存率0％になる組み合わせの「染色体異常」を持っていた患者さんが4年経過してもまだ元気です。多分、治っていると思います。
まぁ、そういった患者さんに合わせて「同種骨髄移植」の説明は変わるのですが、急性骨髄性白血病の患者さんを想定してどのような説明をするか書いてみようと思います。
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○○さんは急性骨髄性白血病(M0)と診断され、寛解導入療法という「白血病細胞を減らし、見た目を正常にする」という目標を持った治療を行いました。治療中に感染症などの合併症は予想通りありましたが、それらを抑え込むことに成功し無事治療を終えました。治療の評価のための骨髄穿刺では芽球の数が5％未満、当初も目標であった「完全寛解」を達成しました。
今後の治療としては最初の説明でもお話をしましたが「地固め療法」というダメ押しの治療を行っていきます。
完全寛解…という状態は「見た目が正常」と説明しましたが、まだ多くの白血病細胞が残っている状態で放置していれば早晩再発してしまいます。そこで白血病細胞が少ないうちにだめ押しの治療として地固め療法をやっていきます。
これが基本方針であることには変わりはありません。
しかし、今回の治療中に「治療前に行った骨髄の検査」の結果が出そろってきました。それも含めて○○さんとご家族の皆さんと今後の大きな方針について話し合いたいと思っています。
最初の治療の時に「骨髄移植はできますか？」と○○さんは尋ねられましたが、そのことに関してです。
急性白血病には大きくリンパ性と骨髄性があることは説明したと思います。その急性骨髄性白血病の中にも「性質の良いタイプ」から「性質の悪いタイプ」までいろいろなものがあることも説明しました。性質の良いもの（それでも白血病ですから・・・）は抗癌剤治療だけで完治する可能性が高いグループでt(15;17)という異常やt(8;21)という異常を持ったグループは「最初っから骨髄移植をしてはいけません」と言われています。
逆にたちの悪いグループもいます。そういうグループは通常はいくつかの評価をもとに、移植を行うかどうかを決定します（というか、予後不良群はほぼ移植でしょうけど）。白血病としてはそこそこのグループも同様に評価をしていきますが、明らかに移植をしたほうが良いという評価にならない限りはこのグループはやらないほうが良いかもしれません。御兄弟間で移植ができるのであれば別ですが。
○○さんは残念ながら性質の良いグループではなく、他の様々な情報を待っていました。今回それらの情報が出そろってきました。情報の中には抗癌剤の効きやすさというのもあるので、治療をしてみないとわからないところもあるのです
話を元に戻しましょう。
○○さんは今回1回の寛解導入療法で「完全寛解」という状態を達成しました。70～80％の人がこの状態に入るとは言われていますが、抗癌剤治療が効きにくい白血病細胞はどうしても1回では完全寛解に入らなかったり、見た目で「白血病細胞が残っている」というのがわかるなど、さまざまなことがあります。今回は抗癌剤にそれなりに効果があるということが「治療の結果」からわかりました。
しかし、いくつかの評価から移植を行った方が良いかもしれないと考えています。
http://www.jshct.com/guideline/pdf/2009AML.pdf
JALSGによる層別化スコアというものがあります
芽球のペルオキシダーゼ陽性≧50％：２点、、年齢50歳以下：２点、、初発時白血球数20,000以下：２点、、FAB分類M0,M6,M7以外：１点、PS 0〜2：１点、初回治療で寛解：１点、染色体異常t(8;21)又はinv(16)あり：１点の合計点数により予後良好群（8-10点）、予後中間群（5-7点）、予後不良群（0-4点）と分類する方法があったり、染色体や遺伝子異常などで評価する方法もあります。
○○さんの白血病細胞には7番染色体の欠失(－7)を含んだ複雑な染色体異常を認めています。この染色体異常は予後不良群と言われているものです
予後不良群というのは抗癌剤治療だけでは『完治』の可能性が低いグループを指しています。AML92という昔行われた臨床試験では10％前後の生存率でした。今は抗生物質が良くなったり、移植を予後不良群には行っているということもあると思いますがもっと良いと思います。
この後説明を詳しく行いますが、細かいことを抜きにして簡単に言いますと「同種骨髄移植」は完治率（5年生存率）を50～60％に上げる治療です。
先ほど申し上げた予後良好群は抗癌剤だけでも同じような成績になるから骨髄移植はしてはいけない。再発した場合はいろいろ考えますが（APLとM2t(8;21)で対応は異なるので、そこらへんはまた）、抗癌剤が効きにくかった奴らが増えてきたという評価になりますので、再発が治療後から1年もたっていなければ移植をするほうが良いと考えます・。
予後不良群は明らかに抗癌剤治療よりも移植をしたほうが生存率、完治率が上昇するグループです。ただ、この後説明しますが、リスクは抗癌剤治療よりもはるかに大きいのです。
中間群は抗癌剤だけでの治療成績は40％台なのです。しかし、再発後に寛解に入ったグループ（第2寛解期）で移植をした場合、最初の治療での完全寛解の時の移植と成績があまり変わらないので、血縁者でドナーさんが得られない場合は様子を見ることが多いです（基本様子見）。予後不良群は再発した時に完全寛解に入る可能性が低いですから、僕はこのチャンスをものにするべきだと思っています。
骨髄移植に関して簡単に説明していきます。この治療は二つの側面があります。1つは大量の抗癌剤や放射線を使用できるという面、回復を考えなくてよいという面ですね。2つ目は免疫療法という面です。
普通の抗癌剤治療は「白血病細胞を大量の抗癌剤」で殺していき、このくらいでよいだろう…とされている既定の回数を終えたら様子を見ていきます。イメージとしては味方の兵士がほとんど敵にとってかわられてしまったので、とりあえず味方の勢力を回復するために長距離ミサイルで敵（も味方も）をやっつけてしまおうという作戦（抗癌剤治療）をひとまず終了し、勢力を回復した味方が敵の残存勢力を探し出して
「えぃ」
ってやっつけている状況です。ただ、白血病細胞も馬鹿ではないので、何とかやり過ごして勢力を回復しようとします。
完治する人は「減った白血病細胞」を味方の抵抗力（T細胞やNK細胞など、腫瘍細胞を駆逐する免疫系）が全滅させたということです。
再発したグループは「白血病細胞」が味方をやり過ごして、勢力を回復してしまったということです。
（ちなみに抗癌剤の量や回数は、過去の臨床試験で「長々治療を続ける」と「ある程度の量を短期間で投与」するのとで成績が変わらなかったという結果があり、今の治療法になっております）
何故、あれだけ減った白血病細胞が多数の味方の兵士から逃げおおせるのか・・・というともともと白血病細胞は「裏切り者」なので、味方の兵隊に似ているんです。もともと旗指物が同じ兵士です。いきなり裏切った白血病細胞軍は巧妙にも「数が減っているうちは味方のふりをしてやり過ごそう」とします。
正確にいうといろいろあるのですが、そういうイメージを作って下さい。
この敵残存勢力に対して効果的にやっつける方法が「同種骨髄移植」です。
敵の数は減った。しかし、どうもこの白血病細胞は「隠れるのが上手い」奴ららしい。このまま味方から隠れてしまうかもしれない・・・。じゃぁ、どうしよう・・・って・。
そこで自分と似ているけど違う兵隊さんを投入してやっつけよう・・・という考えですね。
自分ではやっつけきれない。それは敵と味方の識別が困難だから。HLAという旗指物が基本的には同じであり、敵か味方かの識別も困難である。そこでHLAが合致、もしくは1個違うくらいの他人の抵抗力に頑張ってもらおうというのが同種骨髄移植。
敵の数が減っていれば、新しく投入した味方が先に増えればやっつけてくれそうな気がしますよね。
（ちなみに非寛解状態では成功率は10％程度です。それでもやはり実施すると完治する人が出てきますからやるのですが・・・。敵が多ければ、味方の新しく入れたドナー細胞軍は増えてくる前に鎮圧されて死んでしまいます）
じゃぁ、みんなやればいいじゃないかと思うかもしれませんが、この同種骨髄移植はいろいろな合併症があり、若くて元気な人でも10％も治療関連で死んでしまいます。長期的な合併症もあり、そういうものも含めるともっと多くの方が亡くなる可能性があります。だから魔法の治療ではなくて、骨髄移植に体が耐えられるのか、入れるドナーさんの細胞はどうか、病気の状態はどうか、移植をしたほうが良いのかどうかなど、さまざまなことを検討します
同種骨髄移植には「前処置」と言われる大量の抗癌剤や放射線で白血病細胞も自分の抵抗力の細胞もすべて殺してしまう期間（実際はすべて死なないから再発するんだけどね）、移植してから生着（白血球などが増えてくる期間）、生着後の時期に分かれます。
この大量の抗癌剤や放射線は今まで使用していたものとは性質が違います。今までは1か月くらいすると回復するような量の抗癌剤を入れていますが、今回の治療は回復しないように大量に入れています。それだけの抗癌剤や放射線に体が耐えられるのか。
口内炎、下痢、嘔気、食欲低下…。白血球は0の状態が続きます。白血球が低く、腸などの表面はただれています。細菌は必ず入ってきます（と言いながら、僕は一度発熱もないまま移植が終わった方も経験しましたが、そんなことは普通はないと思います）。今までよりもシビアな状態で、白血球と細菌が喧嘩して細菌が勝ってしまったらそこで終わりになってしまいます。
前処置から生着までの間は抗癌剤や放射線による障害と、それらによる合併症、そして感染症との闘いです。
生着してからも戦いは続きます。一つはやはり感染症との闘いです。
骨髄移植によって新たに入れられた兵隊たちは、イメージでいうと「烏合の衆」です。好中球という兵隊は回復しましたが、作戦・指揮するグループはまだまだ回復していません。それだけでなく、この後いうような合併症を防ぐためにドナーさんの細胞をいれる前日から免疫抑制剤（抵抗力を抑える薬）を投与します。それも感染症から体を弱くする原因になります。
先ほど申し上げた免疫抑制剤はGVHDと言われる合併症を防ぐのに使用します。GVHDとは先ほど言いましたが、他人の血液を入れることで白血病細胞を駆逐することを考えている治療法です。白血病細胞だけを敵と認識してくれればよいのですが、実際は○○さんの体も敵と認識して攻撃を仕掛けてきます。これにより初期は肝臓にダメージが行ったり、皮膚がやられてきたり、ひどい下痢や嘔気が続いたりします。これにより死亡する方もいます。ある程度落ち着いてきますと、一般的に自己免疫疾患と言われている病期と同じような症状が出てきます。前者を急性GVHD、後者を慢性GVHDと言いますが、このような合併症があったりします。この合併症のリスクは兄弟間だとかなり低下します。
他にも細菌だけでなく、カビの感染症やウイルス感染症が増えるのもこの時期です。実施は予防投薬をしますが、それでも100％予防できるものではありませんし、感染症でなくなる方もいます。
他にもさまざまな合併症があり、普通の抗癌剤治療とはリスクが全く違うのです。しかし、○○さんの白血病を治すためには同種骨髄移植が必要だと思います。同種骨髄移植によるメリットは、さまざまな合併症によるデメリットを凌駕していると考えています。
○○さんに対して僕は完治のために同種骨髄職という治療をお勧めしたいと思っていますが、今すぐ決めるのは難しいかもしれません。まずは検査をしてみませんか。白血球の型であるHLA検査を行えば、同じ型の兄弟がいるのか、もしいらっしゃらなかったら同じ型ドナーさんが骨髄バンクにいるのか、臍帯血バンクはどうかなど調べることはできます。
次の地固め療法を行いながら、考えを整理してください。わからないことがあれば僕にまた聞いてください。ここに資料は持ってきましたが、インターネットなどでいろいろ調べてみたりして、何がわからないか、何が知りたいかを考えてみてください。
ただ、僕としては○○さんの病気を治すためにも、骨髄移植を行いその後まで一緒に頑張っていきたいと思っています
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臨床からほぼ1年離れると、なんか説明文章が上手くかけていない気がするなぁ。
実際は1時間以上かけて説明をします。ここに書いていないことも含めて患者さんの家族が納得するまで話をし、疑問点もすべて洗い出して決めます。
それが必要なリスクの高い治療が同種骨髄移植です。
けど、僕は移植後生着する前に再発してきたパターン（非寛解での移植）で亡くなられた患者さんはいるけど、移植関連死は実は0なんですよね。まぁ、合併症に対して保険度外視して攻めたりします。レセプト書くのは大変ですが…患者さんのためなら、えんやーこりゃ
ということで・・・・
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
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