２週間後の脳梗塞訴訟に関して：報道の仕方が問題か・・・

こんばんは

 

少し昔に書いて記事を蒸し返します。

専門外でも診断義務：TIA→15日後脳梗塞ではないのかな？

という記事を書きました。

「脳梗塞と疑い適切な処置をしたか…、専門外であっても重要な病気を見逃してはいけないということになるのでしょうか。

 

少し気になるのは恐らく「脳梗塞かもしれない」という触れ込みできた患者さんに、その時点では発作ではないと考えたのであれば一過性脳虚血発作（TIA）のような一過性のものだったのかもしれません。診察時に所見がない。画像検査でも疑えないなど。

たぶん、15日という期間を考えるとTIA→脳梗塞の方が理解しやすいのですけどね。

 

患者さんの家族が半身まひになった状態で半月放っておいたのであれば、「確かにこの時点で脳梗塞だったのだろう」と思いますが、そうでなかったのならこの病院もかわいそうですよね。逆に訴えが「TIAの可能性を考慮し、専門機関への受診を指示しなかった」というのであれば、訴えに関しては納得。僕が担当医だったら、すいませんとしか言いようがない。

 

しかし、15日という期間を考えると、「おかしい。あの時点では麻痺はなかった」としか言えないのですよね。

個人的にはTIAが少しでも疑われた患者さんは、翌日専門家に紹介してますけどね。訴えられたくはないですし、万一の可能性を排除するには翌日に再診するのが症状もわかりやすくなっているかもしれないし（当日呼ぶこともありますよ。可能性が高いという判断なら）」

 

 

こんなことを書いていたのですが、たまたま本日自宅に届いた「日経メディカル　Cadetto」の中にこの病院の先生が書かれていた記事がありました。

僕が必要だと思ったことはすべてやっているみたいなんですよね。

記事の内容は直接読んでいただくしかないのですが、おおむね以下のようなもの。

１、「慰謝料４００万円と弁護士費用４０万円に対して控訴するか否か」→納得は行かなかったが和解金と判決の金額がほぼ同額であったので控訴しなかった。

２、診断や治療に問題があったとは考えていないし、脳梗塞との因果関係も考えていなかった（地元医師会による第３者委員会、保険会社も同様の見解）。

３、民事訴訟によって担当医も病院全体も強いストレス（これが１の選択につながった）

４、「これで有責とされると当直できない」「過失を問われないようにするには徹底的に検査せざるを得なくなる」という医療サイトの反響、医療への影響を考えると控訴してもよかったかも

５、判決文では顔の片側が垂れ下がっていて、脱力があったとされている→しかし、救急搬送記録にも、患者や家族からの申告もなかった

６、救急外来当日、および翌日の診療では異常が認められなかったが、２週間後に脳梗塞を発症した。

７、原告側は心源性のTIAによるもので、それを見逃さなければ脳梗塞とならなかった→救急外来で診療した当直医はTIAを鑑別するための問診を行っている。さらに翌日循環器内科医が頭部MRI、MRA（血管の走行をMRIで検査すると思ってください）、拡散強調画像など様々な検査を行ったが、脳梗塞はもちろん不整脈・心房細動を疑わせる所見もなかった。

８、手のしびれだけでTIAと診断するのは難しい（その通りだと思います）。しかも患者さんに頸椎症の既往がある。

９、非専門医にとって日進月歩の昨今の医学に十分対応できるわけではない。

１０、一部有責とした判決を「敗訴」として報道したことは「委縮医療」を助長する

１１、裁判を通して担当医は話し合いなどで時間を取られたこともこたえたようですが、それ以上に「正当な診療をしたけれども結果が付いてこなかった」ことがうまく伝わらなかったことがつらかったようである

 

こんな内容でした。

僕もこの内容を知ると必要なことをしていると思いますし、これで訴訟になってしまったこと。そして一部有責とはいえ、そのような結論になったこと。また、報道が敗訴として報道したことは今後の医療を委縮させる可能性がある思います。

そういう意味で今後はもっと報道の仕方を考えてほしいと思いますし、センセーショナルなことを書くのではなく、正確なことを書いてほしい。また、適当な記載が未来に与える影響を考えてほしいものです

今後に向けてより良いシステムを作り出せればよいと思っています。

 

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心停止移植：倫理的な背景もそうだけど、患者のもともとの健康状態は誰が保証するのか？

ちょっと思うことがあるので、もう一つ追加します

 

＜心停止移植＞背景に深刻な臓器不足　残る倫理的課題

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120624-00000016-mai-soci

毎日新聞 6月24日(日)10時22分配信

　「脳死でなければ無理」とされていた肝臓や肺の摘出が、延命治療を中止し心臓が停止した後に広く行われている－－。日本の常識を根底から覆す欧米の移植事情。背景には深刻な臓器不足が横たわる。生命維持装置停止とセットの心停止移植は、市民に理解されやすい半面、倫理的課題も抱える。日本でも岡山大が指針策定に取り組むなど模索が始まっている。【斎藤広子、ブリュッセル斎藤義彦】

　昨年１２月１６日、ベルギー東部リエージュの中央大学病院に、首つり自殺をはかった男性（２８）が運び込まれた。心停止後に蘇生したが脳に大きなダメージを受けた。主治医は脳死までは至らないが、健康な状態には回復しないと診断。家族に治療中止を提案した。家族は承諾。その後、医師から臓器提供の提案を受け、受け入れた。２０日午後３時５０分、人工呼吸器など治療がすべて中止され、午後４時に心臓が停止。３人の医師が死亡を確認した。５分間の待機後、別の移植チームが作業を開始、肺、肝臓、腎臓などが摘出された。

　「移植に関係なく、これ以上の治療は無駄で、健康な状態に回復しない、と医師が判断すれば治療中止を家族に勧めるのが通例。そのうえで移植の可能性を伝える」と、同大の救急医、レドゥ医師は話す。イスラエルの医師らのグループが欧州１７カ国の集中治療室を０３年に調査した結果では、患者の３割で治療が中止されていた。「無駄な延命は嫌」という市民感情と移植を結びつけたのが新しい心停止移植の手法だ。

　背景には深刻な臓器不足がある。腎臓で移植数が待機数の半分に及ばないような状況は各国に共通する。だが、交通事故の減少などで脳死移植は伸び悩む。ベルギー中部ルーベン大学病院の救急医、フェルディナンド教授は「臓器不足のため、８０歳を超える高齢者から臓器提供を受けるほか、心停止後の移植が増えている」と話す。

　心停止移植は脳死とは別ルートで実施される。脳死になれば通常の脳死移植が行われる。難しい「脳死」概念が前提でなく理解されやすい面がある。ベルギーでの１１年の統計では家族が提供を拒否する割合は、脳死が１２％だったのに対して心停止は８．９％とやや低かった。トルコを含めた欧州地域の調査では、心停止移植は仏伊スペインを含め１０カ国に広がる。

　一方、課題も多い。「健康な状態に回復不可能」と言っても、意識の戻らない状態で何年も生きる可能性がある。死のはるか前に治療を中止する是非には議論が分かれる。移植の際は「脳死が人の死」と法律で定めるドイツなど欧州７カ国は心停止後移植を認めない。さらに、治療中止は基本的に「医師の判断」（オランダ臓器移植財団）で家族は一定の同意を与えるに過ぎない。患者本人の意思は不明な場合が多く、患者の自己決定権はあいまいだ。

　新手法では心臓が摘出できない。心臓移植には脳死からの提供が不可欠だが、心停止移植が普及した国では、脳死提供が減る傾向にある。

　◇日本でも模索する動き

　日本では心停止移植は腎臓や角膜などに限られ、肺や心臓、肝臓は「脳死体からの提供が必要」とされてきた。欧米の心停止移植の急増は、この前提を変える意味を持つ。

　日本臓器移植ネットワークによると心停止移植は１１年に６８件あり、脳死移植の４４件を上回っている。だが、これは延命治療中止とセットになった移植ではなく、病気や事故で自然に死亡した人から提供されたものだ。

　１０年７月に改正臓器移植法が全面施行され、１５歳未満の子どもや本人の書面による意思表示がない患者からの脳死臓器提供が可能になった。だが、５月末現在、移植希望者１万３２３０人に対し、今年に入ってからの提供者は脳死と心停止を合わせても４４人だけだ。

　国内でも延命治療の中止を伴う心停止移植を模索する動きが始まっている。岡山大病院の肺移植チームは今年に入り、心停止肺移植の先進地・スペインやオーストラリアを視察。同病院の大藤剛宏准教授（呼吸器外科）によると、岡山大を含む脳死肺移植の認定７施設で作業グループを作り、国内での実施に向け指針を作成する準備を進めているという。

　大藤准教授は「日本の肺移植のレベルは高く、技術的には心停止移植も可能だ。しかし、延命治療の中止を伴う移植は、法的な後ろ盾がなければできない」と指摘する。

　延命治療中止をめぐっては厚生労働省が０７年にガイドラインを公表し、患者の意思の尊重を基本とすることなど、国として初めて終末期医療の手続きを提示。日本救急医学会も同年、救急医療現場での終末期の患者の延命治療を中止する際の手順を指針にまとめている。また日本でも脳死移植が認められる前、人工呼吸器を停止し、腎臓を摘出した例もあったとの報告もある。

　しかし、ルール作りには慎重な意見も根強く、法的な定めはない。大藤准教授は「日本でも延命治療の中止が一般に広がり、その後の臓器提供を選ぶ人が増えたときのために、ガイドラインの整備など医療側の体制を早く整えたい」と話す。

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倫理的な問題はいろいろあると思います。それは多くの方が思っていると思いますし、僕も「将来のある人に、未来のために残された命を使う」のか「まだ死んでいない人の可能性はどうなるのか・・・」とか、いろいろ思います。

ただ、それは僕よりも一般社会が思われることだと思いますので・・・。

 

僕からは一つだけ。

病気で心停止になった患者さんのことはいろいろ背景もわかると思いますが、突然の事故死でその方の健康状態が把握できるものだろうか・・・と。例えば１０００万人近くいるとされる糖尿病とその予備群（境界域）。糖尿病は血管の病気ですので、いろいろな臓器にダメージを与えます。

 

あとは例えばCOPDだったり（自覚していないけど、かなり肺が実は悪かったとか）、家族性高コレステロール血症（ヘテロは５００人に１人だから、結構見ます）とか自覚していなかったら？

検査（血液検査）の異常などは心停止後だとか、事故後はいろいろ狂いますから参考にしかなりません。

 

もちろん、移植を待っている方はそんなことを気にしている状況ではない・・・と思われるのでしょう。しかし、できるならば事前にそういったことも把握してから行われる方が良いだろうと。

 

そういたことが把握できるのであれば、家族が大きな負担を抱えることは減りますし、移植を受けた方も…後々そんなことになったときに「いやな考え」をしなくて済むのではないかと思ったりしています・。

 

 

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中学校でがん教育：健診や検診の重要性を認識してもらおう（ついでに検診の費用対効果は？）

さて、続けて記事の紹介をします

 

子供たちに「がん教育」　死亡率第１位も知識乏しく

産経新聞 6月23日(土)10時30分配信

 

　今や国民病ともいえる「がん」。その予防治療の正しい知識を子供たちに学んでもらう、東京大学医学部付属病院放射線科の中川恵一准教授による訪問授業「生きるの教室／ドクター中川のがんと向き合う」が１５日、東京都葛飾区立堀切中学校（永林基伸校長）で開かれた。

　日本人の２人に１人が一生に一度がんになり、３人に１人が亡くなる。日本人の死亡率第１位にもかかわらず、がんに対する知識が乏しいのが現状だ。このため主催するバイエル薬品（本社・大阪市、セバスチャン・グート社長）が日本の未来を担う子供に、啓発と知識普及を図るため、創立１００周年の昨年から、全国の中学校で実施している。

　訪問授業には、２年生の男女９２人が参加。患者の体験談や講義に続き、生徒によるグループワークが行われた。中川准教授は生徒に「がんは交通事故と違い、検診を受けることで、早期発見・早期治療ができ、死を避けられる可能性がある」と強調。さらに「日本人はがん教育を受けていないため、損をしている。がんに対する正しい知識を深めてほしい」と訴えた。

　生徒を代表して石岡耀君は「がんは怖い病気だと思っていたが、早く見つければ治る病気だとわかった」と話していた。

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予防治療の知識を深めてもらい、健診・検診の重要性を認識してもらうことは重要だと思います。

 

もしかすると、子供から親に検診の重要性が伝わるかもしれませんしね。

 

ただ、細かい情報は残らないかもしれない。というか、残らないと思うので・・・本当に強調するべきことは「早く見つけたほうが良い。それを行うのが健診・検診である」ということなのだろうなぁ。

 

ただ、ここで問題に上がるとすればいつも言われてしまう「費用対効果」だと思います。健診・検診が死亡率を減らすというエビデンス（統計学的情報）があれば、説得しやすいですよね。基本的にはその情報は米国予防医療専門委員会（USPSTF：http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm）とか米国指針情報センター（NGC：http://guideline.gov/）などにあります。いろいろなところにエビデンスと言われるものはありますが、日本人を対象にしたものは各学会がやっているかどうかのような気がしますが…僕もあまりよく知りません。どういうわけかアメリカのサイトの方をチェックしています。

日本予防医学会（http://www.yobou-igaku.org/index.html）は多分、趣が違うような気がして・・・。日本総合健診医学会もありますが、検診ではないでしょうし・・・（http://jhep.jp/jhep/top/index.jsp）。ちなみに健康診断の推奨はこの学会によると３５歳（http://jhep.jp/jhep/jhep/ukekata.jsp）で、うちの職場も３５歳から生活習慣病を意識した健診は始まります。

 

例えばUSPSTFは「平均的リスク」の健康人に対して「便潜血」「内視鏡検査」を用いた大腸癌のスクリーニングを５０歳から７５歳まで行うことはGradeAで推奨としている（http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspscolo.htm）。

コスト・ベネフィットだけを考えると見逃しをすることがあるが（僕の知っている方で３０代で大腸がんになっている方は２名いる。４０代なんてかなり多い）、すべての患者さんの利益を考えるのか、コストベネフィットを考えた戦略を立てるのか。

いずれにせよ、日本版のエビデンスを集めたサイトを作る必要があると思うし（どっかにありますか？）、それらをもとに検診の計画や教育をする必要はあると思う。

 

 

そんなことを思いました。

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本日は血液専門医試験の日です

おはようございます

 

なんか梅雨明けしたのではないかというくらい、いい天気ですね。このまま梅雨明けしてくれたら結婚式の日も中庭とかも使用してパーティができるのに…と思っている今日この頃です。

 

さて、先日友人からメール（というかFBのメッセージ）が来て血液専門医試験のことを聞かれました。僕のできるアドバイスはしましたが…多分「問題は半分は基本的なレベル、残りの3割はちょっと迷うけどたぶん正解できる。残りの2割は選択肢は削れるけど正解は難しい」くらいだと思っています。

自分らでいうのもなんですが「血液内科医」って結構、知識や理論で戦う医師だと思っています。どちらかというとジェネラリストですし（僕はすべての分野を診れなければ血液内科医としてやるのは難しいと思っています）。もちろんジェネラリストといっても、血液内科医であって「神経内科医」でも「呼吸器内科医」でも「循環器内科医」でもないからそういったほかの分野の専門の先生では全くないのですが。

 

そのメンバーのなかでの合格率が７０％台だというので、まぁそこそこ難しい試験なんだと思います（受かったから言えるけど・・・汗）

 

今日も多くの方が受験（２００人くらい？）されるのだと思いますが、頑張ってください。特に友人や後輩の方々が何名か受験されるので、みんな合格してほしいと祈念しています。

後で電話してみるかな・・・

 

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病院ではどうなの？：死亡前のお迎え経験

さて、もう一つ面白い記事を見つけました。

 

こちらです。

死亡前、鬼籍の親・仏ら「お迎え」…４割が体験

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120621-00000710-yom-sci

読売新聞 6月21日(木)13時14分配信

　自宅でみとられた患者の約４割が、亡くなる前、すでにいない親の姿を見たと語るなど、いわゆる「お迎え」体験を持ち、それが穏やかなみとりにつながっているとの調査研究を、宮城県などで在宅医療を行っている医師らのグループがまとめた。

　在宅診療を行う医師や大学研究者らが２０１１年、宮城県５か所と福島県１か所の診療所による訪問診療などで家族をみとった遺族１１９１人にアンケートした。

　「患者が、他人には見えない人の存在や風景について語った。あるいは、見えている、聞こえている、感じているようだった」かを尋ねた。回答者５４１人のうち、２２６人（４２％）が「経験した」と答えた。

　患者が見聞きしたと語った内容は、親など「すでに死去していた人物」（５１％）が最も多かった。その場にいないはずの人や仏、光などの答えもあった。

　「お迎え」を体験した後、患者は死に対する不安が和らぐように見える場合が多く、本人にとって「良かった」との肯定的評価が４７％と、否定的評価１９％を上回った。

　調査は、文部科学省の研究助成金を得て実施。「お迎え」体験は経験的にはよく語られるが、学術的な報告はきわめて珍しい。

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正直、お迎え経験はあってもなくてもよいですが、それが患者さんの安らぎにつながるのであれば何よりです。

 

僕はできたら患者さんが亡くなられるまでにご家族などとぎりぎりまで話ができるようにしたいと思っています。もちろん、苦しさがないように・・・。苦しさとモルヒネなどの量がトントンになるように微調整しながら。

さて、ここでは自宅で看取られた…と書かれています。自宅での看取りを推進することにつなげようとしているのかはわかりませんが、病院での死亡時はどうなのかと聞きたいですね。

 

別に亡くなった方や仏様が同じ場所で亡くなったわけではない（同じ人もいるとは思いますが）ので、亡くなる場所が関与するのかどうか…ということです。病院で亡くなっても同じように「お迎え体験」をするのか、しないのか。

もっと言うなら・・・病院で亡くなっても、自宅で亡くなっても安らぎは変わらないのか、それとも変わるのか。

病院で亡くなった場合と自宅で亡くなった場合にPain controlなどの医学的対応に対する満足度はどの程度違うか（病院の方が対応がいいのは当たり前なので）。

 

そんなことを知りたいですね。

これは客観的情報ではなくて、主観的（患者さんや家族の）情報なので同様の調査で出ると思いますし。

 

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衛生委員会設置せず：衛生問題って、時折無視されることがありますよね

おはようございます。

 

昨日の飲み会はすごかった…。というか、一番飲んでいたのはお前だろう…・という感じです。まぁ、北海道人は飲める人が多いということでしょうかｗ

 

いろいろな部署の人が来ていたので、ほとんどの人が初めて一緒に飲んだという状況。そんな中

「先生って・・・意外と飲むんですね」

「飲み会は好きなんですよ。家では飲みませんが、こういうときはすごく飲みます」

「なるほど・・・」

 

と、僕の飲みっぷり（しかもこの年になって体育会系のノリ・・・。お酌をしに来たらグラスを開ける・・・。）に驚いていたみなさんでした（全然、褒められたものではないですけど）

 

さて、今日はまずこちらの記事を紹介します。

＜胆管がん＞多発の印刷会社　予防の衛生委員会設置せず

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120622-00000040-mai-soci

毎日新聞 6月22日(金)15時0分配信

　大阪市内の印刷会社で従業員らに胆管がんが多発している問題で、労働者の意見を反映して職業性疾病を予防する「衛生委員会」などを同社が設置していないことが２２日分かった。労働安全衛生法で設置が義務付けられており、厚生労働省は違法として先月３０日に是正勧告した。同社では１０年以上前から複数の従業員が、社内で使われていた有機溶剤が体調悪化の原因と疑い、換気の改善も訴えており、衛生委員会が設置されていれば、発症を早期に把握できていた可能性がある。

　労働安全衛生法によると、業種を問わず、労働者が５０人以上の事業所は、健康に異常のある人の発見や措置、病気による死亡を調べて記録などをする「衛生管理者」を置く義務がある。さらに、労使一緒に健康障害を防止するため、「衛生委員会」を設置し、月１回開催して職場環境の維持・向上に努めなければならない。

　問題の印刷会社は従業員が５０人以上おり、衛生管理者や衛生委員会を設置しなければならない。厚労省によると、同社は衛生管理者も設置していなかった。同社の勤務経験者によると、９０年代、体調を崩した従業員が「有機溶剤が原因ではないか」と会社側に訴えたが、否定され、叱責を受けた。職場は有機溶剤特有のにおいが漂い、吐き気などを訴える従業員がいた。別の関係者によると、別の従業員が上司らに換気の改善を２回求めたが、反映されなかった。「職場環境の改善が見込めない」として退職する人もいたという。厚労省もこうした証言を把握している模様だ。

　同社では１０人が胆管がんを発症し、うち２人は在職中に死亡した。問題は今年３月末、遺族らが労災申請したことで発覚した。大阪労働局は一般論と断った上で「衛生委員会があれば、在職死亡は当然、報告され、議題になる」と説明している。

　印刷会社の代理人の弁護士は、換気改善の訴えがあったことについて「事実か確認できていない」と話した。【大島秀利】

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この話題はもう繰り返しになっておりますので、胆管癌の疫学問題に関しては過去記事でちょっと書きました。

校正印刷会社の胆管癌発生問題：疫学解明のためにもきちんと調べてほしい

胆管癌に関する印刷会社調査：まずは結果を確認しましょう

 

因果関係が証明されれば（疫学的、動物実験的に）、訴訟に印刷会社が勝てるとは思えないのですが・・・。

 

それはさておき衛生委員会は「総括安全衛生管理者又は事業の実施を統括管理する者等」「衛生管理者」「産業医」「労働者（衛生に関する経験を有する者）」で構成され、以下のような問題を議論します。

１ 衛生に関する規程の作成に関すること。
２ 衛生に関する計画の作成、実施、評価及び改善に関すること。
３ 衛生教育の実施計画の作成に関すること。
４ 定期健康診断等の結果に対する対策の樹立に関すること。
５ 長時間にわたる労働による労働者の健康障害の防止を図るための対策の樹立に関すること。
６ 労働者の精神的健康の保持増進を図るための対策の樹立に関すること。

http://www.mhlw.go.jp/new-info/kobetu/roudou/gyousei/anzen/dl/0902-2a.pdf

 

精神的健康の保持増進などは最たるものだと思いますが、職場の健康状態に関して「目的」最優先で、健康状態そっちのけというところが多いのかもしれませんね。調べていったら、意外と衛生委員会設置せず…という会社は多いのではないかと思ったりします。

いろいろな職場で衛生問題が重視されるきっかけになるといいですね（うちの職場もそうですが、まだ僕がいますしね）

 

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今日は飲み会です

こんばんは

 

今朝の雨はすごかったですね。靴は水に浸かり、腰から下はびしょびしょでした。

そんな日ですが…これから飲み会があります。最初の乾杯のあいさつを頼まれているので、今から行ってきます。

 

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頭痛の患者さんへの説明

さて、続けます。

 

ちょっと前に頭痛に関して職場の方が相談に来ました。その時の会話を使って、簡単にどう説明しているか書いてみようと思います。

いつもの医学系、説明シリーズです。

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「先生、おはようございます」

「○○さん、おはようございます。どうしました？」

「いや、頭痛がひどくて・・・。たまにあるんですよ、こういうズキズキした頭痛が」

「なるほど、ズキズキした頭痛なんですね。どんな感じで起こりましたか？きっかけとか・・・。あと、他には吐気とか他のつらいところはないですか？」

「いや、ないですね。起こったというか・・・たまにある・・・いつもの頭痛です」

「たまにあるとおっしゃいましたが、いつもと同じくらいの頭痛ですか？いつもより強くて、今までには経験したことのないような頭痛ですか？」

「いつものやつです。先生、薬をもらえませんか？」

「薬をだすのはよいのですが、薬によって大事な何かを隠してしまわないかの判断だけ先にさせてください。まず熱を念のためはかってください。その間に少し話をしましょう」

「はい。」

「いつもということでしたが、どのくらいの頻度で起きているのですか？」

「だいたい・・・2，3か月ごとくらいだと思います。」

「何時間くらいつづきますか？」

「1日は続かないですが・・。結構つらいですね」

「日常生活に支障はありますか？」

「少し生活に支障はありますが、仕事ができないほどではないです。」

「○○さんは強いですからね。普通の人はダウンじゃないですか（笑」

「（笑）」

「先程ズキズキと言いましたが、脈打つ感じなんですかね？」

「そうですね・・・。そんな感じだと思います」

「吐気はないといっていましたが、なんか頭痛の前にサインみたいのがあったりしますか？目の前が暗くなるような（結構片頭痛に的をし追っている）」

「いや、ないですね」

「多分、違うと思うのですけど・・・頭痛の頻度が増えたり、痛みがどんどん強くなったりはしませんか？」

「いや、そういうのはないですね。高校とか大学くらいからありますよ」

「なるほど、体温は…36度で平熱ですね。少し診察をさせてください。それが終わったら薬を飲んでいいですよ。診察の後、もう少し質問させてください」

「はい」

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こういうと問題があるかもしれませんが、僕は「ファーストインプレッション」がもっとも重要だと思っています。多くの先生もそう思われていると思いますが・・・。

あとは危ないものを除外する。基本的に頭痛で怖いのは「くも膜下出血」「脳腫瘍（慢性だが、徐々に増悪。朝型が一番症状が重い）」「髄膜炎」などでしょうか。これらを除外するために必要なのは「急性発症か、否か」「痛みの程度は？」「徐々に悪化する頭痛ではないか」「発熱などを伴っていないか」などでしょうか。

 

あとは話している間に手足の動き、顔全体…いろいろ見ながら「麻痺はない」とかを判断します。

危ない頭痛ではなさそうだと考えたら、あとは機能性頭痛（慢性頭痛）である「片頭痛」「緊張型頭痛」「群発頭痛」などを判断します。

そういえば、群発頭痛と言えばこんな記事がありましたね

「ハリポタ役ラドクリフさん「群発頭痛」　「目の奥がナイフでえぐられる！」」

http://www.j-cast.com/2012/06/21136612.html

 

片頭痛は…簡単にいうと「日常生活に大きな支障を与えうる慢性頭痛」であり、多くは片側性（両側もある）、拍動性（ズキズキ）で、気持ち悪くなって吐いたりすることがあります。日本人は20％以下と言いますが前兆をともなう場合があります。頻度は様々ですが連日ではなくて、1両日くらいで収まることが多いです。

いっぽう緊張型頭痛は連日続くようなタイプの頭痛です。痛みは非拍動性で、両側に痛みが出ることが多いとも言われています。

群発頭痛は数分から2，3時間の持続時間で、痛みのあまりのた打ち回るほどと言いますが…どうやら動いた方が痛みが良くなるというのが理由のようです。痛みが出やすいのは「上」の記事にもありますが夜中に起きることが比較的多く（片頭痛が寝たら治るタイプとは逆ですね）、目の奥がズキズキするといわれます。あと流涙をともなうと言いますね。

実は片頭痛や緊張型頭痛は大勢診ていますが、群発頭痛の患者さんに出会ったことはまだありません。比較的まれな疾患です（くも膜下出血とか、脳腫瘍の方が数回あるから・・・）。

 

ちなみに片頭痛は若い時期（20代くらいまで）に発症する方が多く、あまり高齢発症というのはありません。そういったこともチェックしながら話を聞いていきます。

 

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「診察結果と今までの話の内容からは片頭痛でよさそうですね。今まで病院を受診したりしたことありますか？」

「いや、市販の頭痛薬で対応していました」

「片頭痛には特効薬があります。実は片頭痛はズキズキしますけど、これは血管が広がったときに起こる痛みなんです（絵をかいて説明。僕は必ずA4の上を使用して絵をかいています）。だから、血管を縮こまれさせれば痛みは改善するわけですね」

「なるほど」

「これらをトリプタン製剤と言いますが、同系薬剤の片頭痛の特効薬が数種類あります。値段が高くて、だいたいどれも1錠1000円からします。痛みが非常に強ければ…使う価値がありますね。使用して80％の人に効果があるといいますが、効かない人も当然出てきます。また、血管を縮こまらせるということは…ある種の病気には病気を悪化させる可能性があるわけです」

「なんですか？」

「心臓ですよ。狭心症とか心筋梗塞とか。そういう副作用がります。だから普通の痛みどめで対応できるなら、無理に特効薬を使用する必要はないです。ただ、痛みのために日常生活が大きく支障をきたすなら使用するべきでしょう。薬物治療によるメリットがデメリットを超えるときに常に内科医は薬物治療を考えます」

「今のお話を聞く限り、普通の痛み止めで大丈夫です」

「話しているうちに少し顔色が良くなられましたね」

「そうですね。薬ありがとうございました」

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これでだいたい20～30分くらいです。

意外と時間かかるものですよ。

 

 

和田秀樹医師に伝えたいですね。内科医だって説明や治療の同意はしていると

和田秀樹医師の「内科医が説明・同意取得を怠っているのは怠慢」発言に対して

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和田秀樹医師の「内科医が説明・同意取得を怠っているのは怠慢」発言に対して

こんばんは

 

本日は披露宴の最期の打ち合わせに行ってきました。自分でいうのもなんですが「想定」以上にいい披露宴になると思っております。酸化していただける方にはぜひ楽しんでいっていただきたいと思っております。

 

さて、本日はたまたまTwitterでしった和田秀樹医師のBlogに対してコメントさせていただきたいと思います。

 

ちなみにBlogの記事はこちら。

医者という名のリフォーム詐欺師たち

http://ameblo.jp/wadahideki/entry-11282138402.html

 

内容に関しては

『（略）しかし、リフォームしなければ家が壊れる確率が１０％で、リフォームしても元の家ががたがきているので６％は壊れるという場合はどうだろう？

しかもその業者が、リフォームしなければ１００％家が壊れるような口ぶりでリフォームを勧めたり、本当はリフォームしても６％も壊れるのに、リフォームすれば大丈夫といういい方をした場合はどうだろう？

実は日本の医者は似たようなことをしている。（中略）

おそらく日本中の医者が、この手のリフォーム詐欺のようなことをやめて、薬を飲んだ時と飲まなかった時のエビデンスを示したうえで、患者に薬を飲むか飲まないかを選ばせるようにしたら、国民医療費ベースで２-３兆円は毎年浮くだろう

少なくとも患者の側は医者に、「この薬でコレステロールが下がるのはわかりました。でも、それで死亡率が下がるエビデンスはあるのですか？別の薬でもいいのですが、死亡率が下がるエビデンスのある薬を下さい。ＮＩＨのＨＰなどに出ているでしょ。私は素人だから、その手のデータを読んでもわからないけど、あなたはプロなんだから、そのくらい調べて薬を出すのが当たり前でしょ」くらいのことを言う権利はある。外科の手術の場合は、その危険を説明して、受けるか受けないかの患者の同意をとるのが当たり前になっている

内科系の医者がそれをしないのは明らかな手抜きだ

もちろん、それをするのに割があわないくらい診療報酬が低いのも事実だ

医者に説明責任を持たせる代わりに診療報酬を上げたほうが、薬屋に儲けさせて国民の健康を害するよりよほどましだと思うのだが』（引用終わり）

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内科系の医者がそれをしないのは明らかな手抜きだとある。

 

怠慢でそうしているのか…とまず聞きたい。

 

僕は大学時代に外来日以外に隠れて外来をしていた。それは昼食は確実に抜いて、患者さんの診療に全てを当てたとしても1時間以上は遅れてしまう。外来日は初診の患者の説明（ある程度の）に加えて、予約の患者が40～50名きている。それはすべて血液疾患の患者で急性白血病や悪性リンパ腫の経過観察の患者さんであれば短時間で終わらせられるが、多発性骨髄腫、骨髄異形成症候群や再生不良性貧血など外来治療をしている患者さんたちへのそのたびの説明に10分以上は必要だと考えているからだ。

 

そうすると新患が数名来たら必ず遅れてしまう。新患、急性白血病は入院可能であれば即入院だから後でもいいが（簡単な説明はしますよ。白血病が疑われて、それが緊急性を伴うものであることなどを伝え、すぐに入院してほしい旨を伝えます）、悪性リンパ腫や骨髄腫などに関しては検査Planなども含めて説明が必要。しかも、告知ではないにしても簡単に済ませられる話ではない。30分は必要なのだ。

 

その状況下で他の患者さんに説明できることには限りがある。

 

僕は「生活習慣病の患者さんに最も必要なのは生活指導」と考えているので、基本的に時間が足りないから「大学病院の血液外来」では血液疾患に限定して診療している。そうでなくては自分の守備範囲の説明ができなくなるから。

 

確かに一部の内科医は説明不足の人間がいる。どう考えてもおかしいという人間はいると思う。

 

しかし、ここで書いているような「この薬でコレステロールが下がるのはわかりました。でも、それで死亡率が下がるエビデンスはあるのですか？別の薬でもいいのですが、死亡率が下がるエビデンスのある薬を下さい。ＮＩＨのＨＰなどに出ているでしょ。私は素人だから、その手のデータを読んでもわからないけど、あなたはプロなんだから、そのくらい調べて薬を出すのが当たり前でしょ」と言われるほどの状況がそれほど多発しているのだろうか？

 

であれば何のためのガイドラインなのかと思う。例えば・・・「高血圧治療ガイドライン2009」など定期的にガイドラインは改善されていると思う。その合間に確実にこれが正しいという国際的コンセンサスが出ることもあるかもしれないが、確実にそれが示されていないのであれば一つの根拠でどこまでやるのかは各自の判断になると思う。

 

和田秀樹医師は「内科医がそれをしないのは明らかな手抜きだ」という。本人はよほどすばらしい診療をしているのだと思うが、内科医が誰も説明していないといいたいのだろうか？

先程も書いたが説明時間が足りないから「別の曜日」に隠れて外来をしている。それに伴い入院患者さんの対応に問題が所持ることもある。入院患者さんやその家族に説明するのはそれに伴い、いつも21時過ぎまでやっている。

 

和田秀樹医師が「内科医が不足していて、それらの説明ができないほど過密な診療体制である。それゆえ診療報酬を上げて、それらができるようにするべきである」と書くのであれば、理解はできる。しかし、この文章は「あなたは何者ですか？」と思わざるを得ない。

 

初めてこの方のBlogを読みましたが、こんなことを毎日書いているのであれば辞めてほしいと思います。これ以上読む気にはなれませんが。

 

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それでは、また。

 

必要な人が必要な支援を受けることができるようにするのは難しいということか？

こんばんは

 

今日は本当に暑かったですね。帰りは風もあったおかげで涼しく感じましたが、日中は本当に暑かったです。

 

さて、今日はこちらの記事を紹介します。

 

＜生活保護＞３３歳女性の申請拒否、指導で受理　京都・舞鶴

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20120619-00000095-mai-soci

毎日新聞 6月19日(火)20時29分配信

　京都府舞鶴市が今月、子供３人を抱えて生活が困窮している同市の女性（３３）からの生活保護申請を窓口で拒否したことが１９日、分かった。市民団体から通報を受けた府が「申請権の侵害」と同市を指導した結果、受理された。同市は「対応に問題はなかった」としている。

　労働・貧困問題に取り組む市民団体「京都ＰＯＳＳＥ」が記者会見し、明らかにした。

　同団体によると、女性は昨年離婚し、５～１１歳の子供３人と暮らす。別の男性との間の子供を妊娠中だが、その男性とは連絡が取れないという。今年２月に失業し、収入は児童扶養手当など月額約８万円。家賃や光熱費を滞納し、冷蔵庫も洗濯機もないという。

　所持金が６００円になった今月１１日、生活保護申請のため同市役所西支所を訪れたが、取り合ってもらえなかったという。女性は同団体に相談し、翌１２日午前、再び同支所で申請書類の交付を求めた。しかし、担当職員は「胎児の父親の連絡先が必要」などと拒否。この際、人気お笑いコンビ「次長課長」の河本準一さんの母親の生活保護問題に言及し「最近、結構（市民の目が）厳しい」などと話したという。

　同日午後、同団体スタッフが同行しても拒否され、自作の申請書を窓口に置いて帰った。翌１３日、同団体が府に相談。府は同市に口頭で改善を指導した。１５日、同市職員が女性を訪れ、１２日付で受理したと説明した。

　府福祉・援護課の青木賀代子課長は「父親の連絡先は生活保護の要件ではない。法の趣旨に反する」としている。

　同市福祉援護課の名内哲治課長は「相談の途中段階との認識だった。胎児の父親が同一世帯で生活しているかなどの質問をしたが明確な回答はなかった」と話している。【古屋敷尚子、岡崎英遠】

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難しい状況ですね。

 

本当に必要な生活保護なのかと厳しく精査しているうちに子供を含めた家族4名が死んでしまっては元も子もない。しかし、確かに生活保護が増え続けているという問題がある。

 

性善説で行くのであれば、生活保護を申請する人は生活保護を受けられるようにするべきなのだろう。しかし、それではいけない人も確かにいる。

 

過去にも生活保護を不正受給していた「暴力団」や所得隠し（今思うと・・・あの患者さんは所得隠しだよな・・・。定職ではないけど・・・釣った魚を売って収入がかなりあったらしいから。もう亡くなられたけど）などもありました。今の制度ではいろいろ問題はあると思います。

 

支給方法をいろいろ考えないといけないのかもしれません。生活保護ビジネスと言われるような「囲い込み」が行われることもあるようです。

支給方法を現物給付を主体にしたほうがむしろ良いのだろうか？

しかし、それによる問題点はいくつもあると思う。差別化・・というか、生活保護の人が生活保護から抜け出すのが難しくなるのだろう。衣食住の制限、行動の制限などがあるといろいろ問題はあるかもしれない。

 

・・・まぁ、今のままでは抜け出そうとしない人がいるのだから…という話もあるかもしれないですが。

 

僕が現物給付をやるとすれば衣食住は供給、医療は基本はOKながら監査は必ず入れる。子供の教育は制限なし。子供が行く能力があって私立の有名校に行きたいというのであれば、それは支援する。そういう子供は必ず国のためになると思うから。あとは勤労支援を行うくらいですかね。基本的に収入によりますが、ある程度は強制貯蓄というのはありだと思います。働かない人は少なくとも自由な生活を送れない（少なくともパチンコには行けないようにｗ）のは・・・まぁ必要最低限の保証をするというのには当てはまっているのではないかと思います。

 

まぁ、欧米各国に比較して日本は「国力」に対しての生活保護支給は少ないらしいですが・・・。

 

いずれにせよ、今回のようなことは「子供」がいることもあり、避けてほしいような気がします。子供のいる、いないですべてを決めるつもりはありませんが・・・子供は未来への希望だと思っていますので。

 

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