作業工程の中で、人間は間違えようと考えて間違いを犯すことはない。
薬品製造過程で、もし悪意のもとに違う薬品を混入させることがあったとしたら、それは間違いではない。
違うものを混ぜてみようという意思のもとに、わかっていてしたことは、間違いとは言わない。
間違いが起きるのは、作業手順を踏んでいるときの作業者の性格状態がそうさせるので、行っているのが正常な手順ではなく性状手順なのだ。
ひと言でいえば、うわのそら、作業に気持ちが込められていない、ただそれだけのこと、作業者本人にはおそらく間違いを犯したという自覚はないだろう。
自分が何のために何をしているのかという自覚が全くなく、ただ指示された通りの手順を踏んでいるだけの作業者は、作業管理のしようがない。
ひとこと、その人にその仕事をさせた作業割り当てが適切でなかったということなのだ。
間違いを犯したのがどこの国の人かは報じられていない。
それが日本人であったら、それが大問題なのだと思う。
