倒れているところを発見～脳梗塞

　昨夜の当直は外部の病院の先生だった（この先生が一番長い）。午前7時半ごろに連絡が来た。血圧が200で頭重感・嘔気を訴える67歳女性の入院治療依頼だった。慣れたもので、ジルチアゼム（ヘルベッサー）の点滴静注をして血圧は160程度まで下がっているという。引き継いでからは、ジルチアゼムを漸減中止して、ベニジピン７（コニール）内服で治療することにした。以前から高血圧を指摘さていたが、放置していたそうだ。

　今日日直なので病院に出てくると、当直医がもうひとりお願いしますと言う。認知症のBPSDで通院している88歳男性が、数日間からの食欲不振で点滴をしていた。2日前に内科外来に来て、点滴を受けて、内科の若い先生に入院経過観察を勧められたが、断って帰宅していた。家族も今日は入院を希望していた。

　血液検査で低ナトリウム血症は少しあるが、大きな異常はない。胸腹部CT、さらに頭部CTで食欲不振をきたすような異常はなかった。点滴2本/日で経過をみることにした。家族が困っていたBPSDはグラマリール＋セロクエルである程度改善している。

　施設から発熱・食欲不振の99歳女性が紹介されてきた（正確には嘱託医の指示で看護師さんが連れてきた）。左肺下肺野背側に浸潤影があり、誤嚥性肺炎と判断された。肺炎は軽快すると思うが、経口摂取できないまま経過する可能性がある。めでたく100歳を迎えさせたいが、あと7か月ある。

　息子と二人暮らしの86歳男性は、近くの病院に通院してドネぺジル（アリセプト）の処方を受けていた。息子はトラックの運転手で昨日から泊りがけで仕事に出ていた（長距離トラックだろう）。昨日の夕方に娘（別居）が電話した時には、ちゃんと電話に出て話をしたそうだ。今日実家を尋ねると、寝室にしている部屋で倒れているのを発見して救急要請した。地域の基幹病院とかかりつけの病院が受け入れできなかったそうで、当院で引き受けることにした。

　左半身不全麻痺があった。開眼して会話はできる。名前と生年月日は言える。大雑把な住所は言えて、病院に来ていることはわかっているが、現在の年月日はわからない。これは意識障害ではなく、認知症のためだろう。頭痛はなく、脳梗塞が疑われた。頭部ＣＴで出血はなく、梗塞巣は指摘しがたい。案外動かずにいて頭部MRI検査がちゃんとできた。右内包後脚に梗塞巣が描出された。

　急性期の治療後にリハビリを行うことになるが、自宅に戻すのは難しそうだ。脳梗塞だと回復期リハビリ病棟に長く入院できるので、施設入所待ちになるのだろう。

　今日は病院に泊まって明日まで待機する。

抗不整脈薬で不整脈

　内科に通院している82歳女性が息切れで受診した。新患担当の先生が検査を出して、胸部X線で心拡大があった。肺うっ血・水腫はなかった。ふだん高血圧はないが、血圧が180と上昇としていた。心電図は、洞徐脈から洞停止を繰り返していた。数秒間VT様波形（TdP）が出現したが、幸いに治まって、また洞徐脈から洞停止を繰り返す心電図になった。

　新患担当の先生（大学病院からのバイト）から連絡が来て診に行ったが、心電図検査の段階で循環器科医が呼ばれていた。血液検査で電解質異常はなかったが、血清クレアチニンがふだんより上昇していた（1.33mg/dl）。

　内科外来で不眠症のデパス（エチゾラム）、頭痛の葛根湯などを処方していた。数回の発作性心房細動（PAF）の既往があり、サンリズムも処方していた。内服しているとPAFは起きず、リズムコントロールがうまくいっている数少ない方だった。サンリズム（50ｍｇ）３錠分３だったが、80歳から２錠分２にしていた。

　まず抗不整脈薬の副作用が疑われた。血中濃度を低下させるため、点滴滴数を増やして利尿薬投与（ラシックス静注）が行われた。アトロピン静注とプロタノール点滴静注も開始された。徐脈は改善しなかったので、循環器科で体外式ペースメーカー挿入が行われて入院になった。

　心臓自体の問題で不整脈になった可能性もあるが、やはりこれは薬剤性だろう。循環器科の先生にご迷惑をおかけしてしまった。

　5～6年前に、クリニックでタンボコール（常用量）が処方されて、徐脈性不整脈から心肺停止になった高齢の患者さんがいた。当時いた循環器科医が体外式ペースメーカーを入れようとしていたが、間に合わなかった。

　βブロッカー・Ca拮抗薬（ワソラン・ヘルベッサー）以外の抗不整脈薬を処方することはほとんどないが、本当に怖い薬だ。

　

虫垂炎？

　内科医院から腹痛の75歳男性が紹介されてきた。今日は上部消化管内視鏡検査を行う予定だったが、食事摂取できなくてふらつきもあるため、医院からの救急搬入となった。

　3日前の月曜日の朝にパンを食べていて急に嘔吐したのが始まりだった。嘔吐後に右下腹部痛が出現して持続していた。そこから食事摂取ができなくなった。

　2年前にその医院から食欲低下・体重減少で当院消化器科に紹介された。内視鏡検査で胃潰瘍と診断されて、悪性ではなかった。昨年処方継続のため医院へ逆紹介となっていた。内服の処方はタケキャブ20mgから10mgになったが、中断はしていない。

　潰瘍穿孔による腹膜炎を考えていたが、内服中断がないというので、違うかもしれないと思い直した。搬入時の診察では右下腹部に圧痛と筋性防御を認めた。胃潰瘍穿孔としては合わない。頑張って立位になってもらったが、胸腹部単純部X線で遊離ガスはなかった。

　血液検査の結果が出るまでの間に腹部エコーを行った。胆道系には問題はなかった。あとはpoor studyで良くわからない。白血球数24700・CRP16.8と上昇していた。腎機能に問題がないのを確認して造影CTを行った。

　CTでも遊離ガスはなかった。上行結腸近位と回腸末端で壁肥厚を認めた。憩室炎ではないようだ。虫垂炎かどうかになる。虫垂炎のように見えるが、確定もしにくい。放射線科医に診てもらうと、虫垂が拡張して、一部壁がなくなっているようでもあるが、言い切れないといわれた。

　外科医に診てもらったが、虫垂炎で間違いなしともいえないので、手術するかどうか迷っていた。腹部所見・検査値などを考慮すると、抗菌薬で経過をみるのも危険と判断されて、手術することになった。診断のために腹腔鏡で入って、腹腔内の病状を見て、そのまま腹腔鏡手術か開腹手術に切り替えるか決定するという。

　痛い痛いと騒いでもおかしくないが、患者さんはじっと横臥していた。3日経過をみたのも我慢強いためなのだろう。外科医が麻酔科医に手術の連絡をする時に「自発痛はそれほどありませんが」と言っていたが、それは我慢強いだけだ。

　確か穿孔するような虫垂炎では、心窩部痛からしだいに右下腹部痛になるという経過をとらないで、いきなり右下腹部痛ということだった。この症例ではまだわからないけど。

病院でリストカット

　昨日、誤嚥性肺炎が治癒して午前中に退院した84歳男性が、自宅に帰ってから高熱が出て動けないと病院に連絡が来た。主治医だった内科の若い先生が不在の日だったので、救急搬入されたその患者さんを診ていた。

　救急室では名前を聞いたことのある36歳女性がストレッチャーに乗っていた。初期対応をした外科医（大学病院からのバイト）が、常勤の外科医に申し送っていた。

　ちょっと遠方の精神科病院に通院している。5年前に気管支喘息の発作で入院治療をしたことがあった。そのころ母親の話では統合失調症で通院となっていた。入院すると母親が付き添うことになるが（病院の事情もあるが、いないと本人が不安がる）、母親は症状が良くなるとすぐに連れて帰っていた。その後主治医が代わったが、喘息発作で2日～3日の入院を計３回していた。さらに睡眠薬の過量内服でこれも2日入院していた。

　1週間前に転倒して頭部切創の処置を受けた（ステイプラー）。その日は抜鉤に来ていたのだった。病院の売店でカミソリを買って、病院のトイレで手首を切った。傷は浅く、看護師さんが気づいて処置室に連れてきた時には止血していた。縫合処置を受けて帰宅した。

　帰宅後に自宅で浴室掃除に使用するバスマジックリンを1/3ほど飲んだ。母親が精神科病院に連絡すると、精神科では対応できないといわれて（単科病院）、当院を再受診した。調べたところ、飲んでも重大な問題にはならないらしい。1日経過観察のために外科病棟に入院した。今日は特に問題なく無事退院になった。

　今回は精神疾患名は双極性障害・人格障害となっていた。母親の話だから正確かどうかわからない。印象としては境界型（情緒不安定型）人格障害と思われるが、精神科の問題なので何ともいえない。

　担当した外科医が、「何で死にたいと思うかなあ」、と渋い顔で言っていた。外科で担当する症例ではないが、傷の処置があるので、仕方なく外科で入院としたようだ。

　精神科・春日武彦先生によれば（CareNeTV）、「人格障害では、うつ病の様な本気の自殺行為（縊首・飛び降り）はしないで、（命には別条のない）リストカットや過量内服が多い。しかしついやり過ぎて本当に死ぬこともあるから注意が必要。」。精神科としても、年齢を重ねて（病状・パフォーマンスの）勢いが弱まるのを待つしかないそうだ。

 

師長さんの肺炎球菌肺炎

　昨日当直だった看護師長が深夜から40℃の高熱を呈した。自分でカロナールを飲んで様子を見たが、発熱が続くので、朝になって当直医だった整形外科医に相談して、点滴と検査の指示をもらった。胸部X線をとる前に、整形外科医から内科に診察依頼の連絡があった。

　2日前から咽頭痛と咳があった。症状からはかぜ症状（非特異的上気道炎）だが、高熱すぎる。意識清明で髄膜炎の所見はない。血液検査では白血球数7500、CRP1.1とウイルス感染相当の値だった。胸部X線で肺炎像があった。肺炎像と軽度すぎる検査値が解離している印象があり、胸部CTで確認した。右上葉・右下葉・左下葉に浸潤影を認めた。酸素飽和度が90％（室内気）を下回っていた。

　喀痰培養を出したかったが、どうしても出ないという。尿中肺炎球菌抗原が陽性で、肺炎球菌肺炎だった。高熱が出た時に病院にいたので、超急性期の検査値になったものと判断された。次回の検査値（すくなくともCRPは）の方がぐっと上昇しているのだろう。

　最初は入院なんてとんでもないという感じだったが、両側肺炎で酸素飽和度の低下もあり、入院してもらった。セフトリアキソンで治療を開始したが、以前肺炎球菌肺炎でなかなか解熱したかったので、キノロンを併用した患者さんもいた。明日まで経過をみて、それも考慮することにした。

　1週間での退院は難しいかもしてない。ほとんど休んだことのない師長さんなので、病棟ではびっくりしている。担当している病棟の主任さんはしっかりしているので、たぶんまかせても大丈夫のはずだ。

すでに肺気腫

　土曜日内科の若い先生が日直をしている時に、44歳男性が内科クリニックから黄疸で紹介された。胆汁うっ滞型の肝機能障害があり、総ビリルビン7.9mg/dl（直接ビリルビン5.5mg/dl）だった。腹部エコー、CTで胆道系の拡張はなかった。

　1か月前から咳が続いて（喘鳴はないらしい）、7月末には高熱があった。かかりつけのクリニックで治療を受けたが、発熱が続いて別のクリニックを受診した。そこの先生は、肺炎や腎盂腎炎を治療する時、いつも外来でファーストシン点滴静注をしてジェニナック内服を出す。無事解熱したが、次に受診した時に患者さんが尿が黄色い（正確には茶褐色）と言ったのがきっかけで、黄疸に気付いたのだった。

　薬剤性肝障害疑いで経過をみることになったが、週明けの今日の検査で改善していなかった。消化器科医とも相談して、ウイルス性肝炎と慢性肝疾患の増悪（AIH・PBC）の検査が追加になった。もう少し経過・検査結果を見ないと、原因はわからない。

 

　CTを見て、肺病変も気になった。現役喫煙者で20数年の喫煙歴になる。CTでは両側上～中肺野に気腫性変化が目立った。今回は気道感染（おそらく最初はウイルス性でその後の発熱は細菌性）をきたしてこじれたが、これまでは特に咳・痰・息切れはない。かぜ症状が長引いて困ったこともないそうだ。

　COPDだと60～70歳代の印象があるが、この方は40歳代ですでに立派な（？）肺気腫を呈している。このまま喫煙を続ければ、確実に在宅酸素療法になるのだろう。今回の入院を機に（肺症状ではないが）、禁煙するとは言っていた。

　

わからない胸部痛

　金曜日の大学病院から内科新患に来てもらっている先生の都合が悪く、代わりに外来を診ていた。内科医院から63歳女性が紹介されてきた。

　1か月弱前から右胸部の疼痛があり、前胸部～側胸部～上背部と部位が変わるという。こちらが痛い時はあちらは痛くないというように、一か所だけ痛いそうだ。程度は激痛ではない。ロキソニンが処方されたが、症状は同じだった。診察の時は正中に近い前胸部が痛いというが、それほど苦痛には見えない。乳癌健診を受けたが、特に異常は指摘されなかった。

　発熱はなく、咳・痰・息切もない。呼吸性の疼痛でもない。一日中続いているような気がするが、気にならないこともある。夜間の睡眠は問題ない。圧痛はなかった。帯状疱疹も経過中に出ていない。既往もなかった。無疱疹性疱疹なのだろうか。ただ痛みの性質は神経痛様ではない。胸部X線・心電図は異常ないだろうと思ったが、やはり異常がない（症状がある時の検査）。炎症反応は陰性。

　普段は高血圧症・高脂血症で通院している。最近は耐糖能異常からぎりぎり糖尿病の値になってきた。脂肪肝があり、体重は変わらないというが、肝機能障害も程度は少し悪くなっている。腹部エコーは脂肪肝以外異常なし。

　原因はわからないので、経過をみてもらうことにした。カロナールを処方して、定期～頓用で調整していいことにした。生活習慣病については、処方の追加は希望しなかった。こちらも体重の調整で経過をみてもらうことにした。糖質制限を勧めた。

　こういうのは、診る人が診ればわかるのだろうか。症状が続く時は、また受診してもらうことにしたが、帯状疱疹後神経痛に準じた治療になるか。 

鼠径ヘルニア嵌頓

　内科の若い先生が診察した91歳男性。前日から嘔吐が続いて受診した。腹部X線でニボーを認めて、腸閉塞だった。手術の既往はない。腹部CTで右鼠径ヘルニアを認めた。CTでわかったそうで、反省していた。パンツをぐっと下ろしなさいとはいわれているが、内科は鼠径部がちょっと苦手だ。外科だと診察で鼠径部から陰嚢までしっかり触診する。外科に入院して緊急手術になった。

わからない感染症

　　先週の土曜日に、58歳男性がその日からの悪寒（悪寒戦慄ではない）と高熱で救急外来を受診した。発熱以外の症状はなかった。

　気道症状はなく、胸部X線・CTで肺炎胸膜炎像はなかった。腹痛・腹部圧痛はなく、肝機能障害はない。尿混濁があったが、CVA叩打痛はない。普段排尿障害はなかった。前立腺炎も疑ったが所見はなく、血中PSAは正常域だった。関節炎・蜂窩織炎の所見はない。心雑音、末梢指趾の敗血症性血栓、心不全症状はない。

　尿路感染症とするしかないかと思われて、血液培養２セットと尿培養を提出していた。入院治療を進めたが、入院はしたくないと言う。外来でセフトリアキソン点滴静注をして、レボフロキサシン内服で経過をみることにした。良くならなければ予約日前に受診してもらうことにした。

　3日後に外来に来た時は、前日から平熱になって、調子がよいと言っていた。炎症反応は軽快して、尿所見も改善していた。ただし、レボフロキサシンによると思われる発疹が出ていた。

　尿培養の結果は予想外で、Staphylococcus aureusが検出されていた。血流感染から尿中に入ってきたのか、コンタミなのか。レボフロキサシンを中止して、セフェム系の内服薬に変更した。その日心エコー検査が混んでいたので、心エコーは次回に予約した。

　今日38℃の高熱で予約外に受診した。発疹は軽快消失して、やはり発熱以外の症状はない。正常化していた白血球数が再度上昇していた。CRPは前回より低下していたが、再燃したばかりだと遅れて上がってくる可能性が高い。初診時の血液培養は中間報告では陰性だった。尿所見は異常なしで、肺炎の併発もない。緊急で入れた心エコー（経胸壁）で疣贅はなかった。

　抗菌薬を中止して再度血液培養を提出することも考えたが、初診時の血液培養の結果がまだ出ていないので、それまではセフトリアキソン点滴静注で経過をみる方針とした。感染症だとは思うがどういう病態なのだろうか。

 

外科～内科～外科

　2年前に上行結腸癌で手術（右半結腸切除術）を受けた88歳女性は術前から肺に腫瘍があった。肺は孤発性なので、正確には転移か原発性肺癌かはわからないが、大腸癌の転移とされていた。

　外科外来で経過をみていたが、4月に肺癌に伴う閉塞性肺炎で内科に入院した。なかなか治り難く、抗菌薬の点滴静注が長期になった。希望もあり、いったん軽快退院したが、翌5月に肺炎で再入院した。抗菌薬を点滴静注から内服に変更して、内科外来に通院してもらった。抗菌薬を中止して経過をみていたが発熱はなかった。

　再々度の肺炎での入院になると予想していたが、腸閉塞になって外科に入院した。当直は大学病院から来ているバイトの若い先生で癌性腹膜炎と思ったようだ。外科医もそのつもりでいたらしく、終末期の対応が話合われていた（悪化時はDNR）。

　入院後、症状は軽快してきて、術後の癒着性腸閉塞だった可能性がある。退院できれば、今度は閉塞性肺炎あるいは癌性胸膜炎の問題で内科に戻るのかもしれない。