穿通性胃潰瘍

　先週の土曜日は、今月からバイトに来ることになった他の施設の若い先生が日当直に入っていた。翌日曜日に日直で来た時に、どんな患者さんが受診していたのか確認した。

　日直帯で、66歳男性が2週間前からの心窩部痛と嘔吐で受診していた。もともと80Kgあった体重が数か月で20Kg減少したという。小球性貧血があり、腹部造影CTで胃に潰瘍性病変があった。大きな深掘れ潰瘍で背側に穿通していた。

　遊離ガスはなく、穿孔には至っていない。ただ、周囲脂肪織に炎症像が広がっている。日直の先生は外科の当番医に連絡して、外科病棟に入院になった。担当を（消化器）内科にするか外科にするか微妙な問題ではある。

　週明けに上部消化管内視鏡検査が行われたが、周堤形成はなく、良性の胃潰瘍ではないかと診断された。生検の結果はまだだが、まず良性潰瘍だろう。昔はこのくらいの潰瘍をたまに見たが、今時はほとんど見ない。

　この方はひとり暮らしだが、震災の時に家屋に被害が出て、それから今まで車内で生活していた。震災直後はしばらく車内で生活する人たちがいたが、それ以来すっとという人はいないだろう。最近は兄のいる実家に行く回数が増えてはいたそうだが。

　入院後は高カロリー輸液が行われている。時間をかければ、この胃潰瘍は治るのだろうか。治療以外に医療相談室も介入して、今後の生活支援についての相談が始まった。

　

　訪問者数が急に増えて（もともと大した数ではないが）、どうしたのかと思ったが、「GI療法」の検索でひっかかるようだ。検索の最初の画面に出てくる。

 

心室細動

　昨日の日曜日は日直だったが、夕方に受診した小児２名が点滴をしていて、当直帯まで経過をみていた。ひとりは喘息発作で、もうひとりは朝に上気道炎症状があったが、日中サッカーの練習に出て熱中症になっていた。それぞれ点滴を終了して帰宅できる見込みがついた。その時当直の外科医に、心肺停止の患者さんの搬入依頼の連絡が入った。

　患者さんは45歳男性で、居酒屋で飲んでいて突然倒れたそうだ。居合わせた人が心臓マッサージ（胸骨圧迫）をして、救急要請した。救急隊到着時に心室細動が確認されて、AEDが３回作動して洞調律に戻った。血圧は130程度を保ち、不安定ながら自発呼吸も出た。

　搬入時、意識はなく昏睡状態だった。血圧は130台で保たれて、心拍数は正常洞調律で100/分前後だった。酸素飽和度も酸素投与で100％。痰が絡んでムセっていた。外科医がすぐに気管挿管を行った。

　心電図では、V5-6で1mmのST低下とT波の平定化があるが、急性心筋梗塞とする所見はなかった。ブルガダ症候群ともQT延長症候群とも言えず、心室細動になった原因は不明だった。電解質は血清K3.0と低下していた。頭部CTは動いてしまってきれいな画像ではないが、くも膜下出血・脳出血はない。

　そのうちに自発呼吸が弱くなり、用手的に人工呼吸を行った。意識は変わらず昏睡のままだった。年齢からは高次医療機関でできるだけの治療を行う必要がある。

　当直医が大学病院救急部に連絡すると、受け入れはできるが、もっと近くの地域の基幹病院に当ってみてはという返事だった。基幹病院に連絡すると、内科当直は循環器科医だった。ちょっと待って下さいといったん電話を切って（受け入れベット・人員を確認したらしい）、その後に受け入れできると連絡が入った。当直の外科医が救急車に乗り込み、戻ってくるまで救急外来を診ることにした。

　1時間半くらいで当直医が戻ってきた（午後10時半）。とりあえず、無事に到着できた（患者さんの妻には搬送中の急変の可能性を伝えていた）。まず人工呼吸器管理になるが、低体温療法を行うのだろうか。もともと病院に泊まって待機する予定だったので、医局で内科学会のセルフトレーニング問題を少しみてから寝ることにした。

　その後、準夜帯～深夜帯で受診はなく、午前6時に75歳男性が受診して肺炎と判明した。7時半に廊下で当直医に会って、肺炎の患者さんが来ていると報告を受けたので、内科入院とした。尿中抗原陽性で、肺炎球菌肺炎だった（頑張ったが痰は出ない）。病棟の日勤で入院にすることにして、外来でセフトリアキソン投与を開始した。

　当直の外科医は昨日の午後に糖尿性壊疽の下肢切断術をして、そのまま当直に入ったので、相当に疲れていたと思う。当方は日直＋時間外勤務５時間となった。　

　

糖尿病性壊疽

　今日は日直で病院に出ている。「左下腿が腐って、腐敗臭がしています」と、救急隊から78歳男性の搬入依頼が来た。1月か3月ころからの症状で先月から悪化して歩行できなくなったというので、急性動脈閉塞ではない。糖尿病性壊疽が疑われた。

　搬入されると、救急室に腐敗臭が充満した。先月から動けなくなって、臀部と右下腿～踵に褥瘡もできていた。意識は清明で、訊くと良くしゃべる。下肢の感覚障害があって、思ったよりは痛くないのだろう。よくここまで悪化させたものだと関心する。奥さんと二人暮らしで、奥さんはあっけらかんとしていた。歩行できる時は整形外科医院に通院していたが、下肢は見ていないのだろうか。

　糖尿病はない、家族歴もないと言っていたが、血糖566mg/dl、HbA1c12.9％とかなりの糖尿病だった。Hb7.1g/dl（MCV91.9）の正球性貧血があった。便は普通便で、慢性炎症を反映しているのか。腎機能はBUN11.4、血清クレアチニン0.48と正常域だった。視力障害があり、糖尿病性網膜症のようだ。

　当番の外科医（血管外科）に連絡して来てもらった、下肢のCTで骨周囲・筋組織内に空気があり、ガス壊疽状態と判断された。37℃代の発熱があるが、血圧低下はない。緊急で下肢切断術（膝上）をすることになった。

　術後の血糖コントロールはヒューマリンRのスケールを使用するはずだが、内科で基礎インスリンをベースに入れて、その後はインスリン強化療法を行うことにした。

トリプシン

　ちょっと前に慢性膵炎の増悪で入院した35歳男性がまた入院していた。膵炎の原因は不明で、特発性としか言いようがない。主膵管に膵石が形成されて、胆膵の専門的な治療のできる病院で内視鏡的膵石摘出を受けたこともある。現在は、CTで見ると膵鉤部に膵石がある。

　まだ膵外分泌は枯渇していないので、今後も膵炎発作を来たすと予想される。発症時は血清アミラーゼが上昇するので、診断には困らない。消化器科医が試しに、血清トリプシンとホスホリパーゼA２（PLA2）を外注検査に出したところ、当然だが上昇していた。トリプシンが6590ng/ml（100～550）、PLA2が1360ng/dl（130～400）だった。

　ふだん測定していないので値の評価は難しいが、正常値と比べて桁が違うほど上昇していたので、確かに膵炎なんだと実感したそうだ。膵酵素は爆弾のようなもので、膵組織内で活性化しないような仕組みになっているが、遺伝性・家族性膵炎では活性化しやすくなっている。特発性膵炎の患者さんも何か膵酵素の活性化しやすい病態なのだろう。

　久しぶりに「トリプシン」という言葉を聞いたという話。患者さんはいつもの膵炎の治療で軽快して無事退院した。

 

　木曜日の感染管理の院内勉強会で、国際医療福祉大学の遠藤史郎先生に血流感染の講演をしてもらった。血液培養が陽性に出た時は、血液培養再検で陰性化を確認して、そこから病原菌や原疾患で規定されている投与期間の治療を行わなければならない。心内膜炎の時は再検していたが、尿路感染症や胆道感染症の時は、血液培養再検はほとんどしていなかった。

　感染管理（ICT）で年に２回勉強会を開かなければならない。今年はASTも始めたので、こちらも年に２回勉強会を開かなければならない。ただ、抗菌薬の話が入っていれば、両方兼ねたことにしてもいいそうだ。もう１回は遠藤先生から具芳明先生に打診してもらったが、今のところ未定。

 

 

こちらもすでに肺気腫

　火曜日に内科の若い先生が外来で診て、入院にしたCOPD＋肺炎の59歳男性。現役の喫煙者だが、ふだん本人は特に困っていないらしい。胸部X線・CTで見ると、見事に肺気腫像がある。今回は発熱・咳・痰が続き、市販のかぜ薬を飲んでも良くならないということで受診した。

　受診時の酸素飽和度は98％（室内気）で正常域だった。抗菌薬の選択を相談されたが、まずセフトリアキソンでいいのではと答えた。入院後は解熱軽快してきている。来週まで1週間の治療で退院できそうな見込みだ。尿中肺炎球菌抗原は陰性で、喀痰培養で有意な菌は検出されなかった。

　教科書的な肺気腫だった。このまま喫煙を継続すると、咳・痰・息切れで生活に支障が出て、さらには在宅酸素療法になる可能性がもある。厳しく禁煙指導をしますと言っていたが、受け入れてくれるだろうか。

　

　内科専攻医１年目の若い先生が２人来ている。ひとりは自治医大出身で、専攻医３年のうち１年しか基幹病院にいられないそうで、あと２年は県の意向で地域の病院に出向になる。初期研修の分は義務年限（自治医大は９年間）にならなくて、専攻医からカウントされるそうだ。もうひとりは通常の内科専攻医で、４か月間だけ地域医療研修として派遣してもらっている。

　専攻医の基幹病院から、年に１名くらいは数か月の地域医療研修で回してもらえるかもしれない。自治医大出身者の１年単位での研修は医師不足の病院としては大変ありがたい（来年度は無理かな）。来年３月に基幹病院に戻っていなくなる時は、相当にさびしくなりそうだ。

 

腸間膜脂肪織炎？

　昨日内科の若い先生から、発熱が続く81歳男性のことで相談された。2週間前から主に夜に38℃の発熱があるそうだ。日中は平熱になっていた。頭痛もあり、検査を希望されて頭部CTを行っているが、異常はなかった。

　日曜日に当院の救急外来を受診していた。神経内科医がかぜとして処方していた。翌月曜日に内科新患を再受診して、内科の（別の）若い先生が血液検査を行った。白血球数は正常域で、CRPが2.0と軽度の上昇だった。経過をみるよう言われて、2日後に３回目の受診をしたという経緯だった。

　発熱源検索として胸腹部CTを行ったところ、腸間膜脂肪織（小腸間膜）に炎症像があった。ただ腹痛の訴えはなく、発熱で食欲は普段より低下しているが食べている。

　小さなリンパ節？を取り囲むような形の炎症像が集簇している。腹部大動脈周囲リンパ節の腫大はない。悪性リンパ腫との鑑別に可溶性IL-２受容体抗体を追加で提出して、ステロイド投与で経過をみることを勧めた。入院してもいいが、希望しなかったので、外来で経過観察となった。

カンジダ血症

　非閉塞性腸間膜虚血症（NOMI）の手術で短腸症候群となった75歳男性が外科に再入院していた。右鎖骨下静脈からCVポートが挿入されて、在宅高カロリー輸液を受けている。

　今回は39～40℃の高熱で入院していた。胸部X線・CTで右肺にスリガラス様陰影を認めた。血液培養２セットといわゆるカテ先培養からCandida albicansが検出された。抗真菌薬（ミカファンギン100mg/日と抗菌薬の併用が開始されて、2日で解熱しているので効いているようだ。炎症反応再検でも改善傾向だ。

　CVポートを抜去して、CVカテーテルを大腿静脈から再挿入していた。とりあえずの一時的なルートだろう。1週間くらいは末梢静脈からの点滴でいいような気がしたが、きちんと高カロリー輸液継続にしたいのだろう。眼内炎（眼科受診）と心内膜炎（心エコー）のチェックが必要だ。

　「プラチナマニュアル」にはカンジダ肺炎は極めてまれで、血流感染による敗血症性塞栓とある。カンジダ肺炎の像の特徴がよくわからない。この患者さんでは塞栓症という感じではなく、気道に沿った分布のようだが・・・。

 

　

整形外科から膝関節炎で紹介

　左膝関節痛で動けなくなった87歳女性が救急搬入された。膝痛と発熱は3日前から続いていた。救急当番の外科医から整形外科外来に回された。

　左膝関節の熱感・腫脹があった。膝関節内に石灰化があるようだ。血液検査で炎症反応上昇（CRP15.5）があり、軽度に貧血もあったことから、内科に回された。家族の話では、「熱があれば内科だ」と言われたそうだ。

　膝関節偽痛風でいいようだが、偽痛風は感染症に併発する。紹介でもあるので発熱時の検査を行った。症状からは感染症を示唆するものはない。肺炎はないが、尿混濁がある（腎盂腎炎と断定はし難いが）。尿培養と血液培養２セットを提出した。もともと腎障害があり、血清クレアチニン1.76mg/dlだった。正球性貧血で腎性貧血なのかもしれない。

　腎障害がなければ、「NSAID＋（念のため）抗菌薬」で経過をみるところだが、「ステロイド＋抗菌薬」にした。結局、膝関節炎で内科入院となった。

 

　土曜日の日直の時に、内科クリニックから患者さん紹介の連絡が来た。そこはもともと心臓血管外科医のクリニックで、初代の先生が癌で亡くなって、今は2代目の先生（縁故者ではない）になっている。その日は休日当番医（海の日）で、バイトの先生が代診をしていた。心筋梗塞の患者さんが受診したが、発症から少し経過している「遅れMI」ですと言っていた。たぶん大学病院の心臓血管外科の先生なのだろう。

　当院は循環器科が再開となったが、心カテは平日日中の対応のみで、まだ夜間休日の緊急心カテはできない（オンコールもない）。その旨をお話して、地域の基幹病院か心臓血管センターのある専門病院に連絡してもらうよう伝えた。すぐに事情をのみこんでくれたようだ。「遅れMI」だと、緊急心カテをしない可能性もあるが、さすがに循環器科以外で診るわけにはいかない。「遅れMI」という言葉を聞いて、「おお専門医の物言いだ」と感心したというだけの話。

 

芽球82％

　内科再来を診ていると、外科医が相談に来た。右腎梗塞で外科に入院している57歳男性のことだった。今日の血液検査で芽球82.0％と検査室から報告が来ていた。

　8月8日夜に右背部痛で救急外来を受診した。尿管結石を疑われて、単純CTが施行されたが、結石はなく他の所見もなしとされた。鎮痛薬が処方されたが、症状が続いて11日の時間外に救急外来を再受診した。その日は当直が外部の病院の先生で、病院に到着するまで副直として残っていたその外科の先生が診察した。今度は造影CTが施行されて、右腎梗塞と診断されて入院した。

　心房細動はなく、正常洞調律だった。経胸壁だが心エコーで心腔内に疣贅はない。右腎動脈の大動脈からの起始部に狭窄があり、その血栓症の狭窄による血流低下あるいはプラーク破綻から腎臓内の血管が閉塞した可能性が考えられていた。

　最初に受診した日、入院になった日、入院翌日に末梢血検査が提出されていた。白血球分画が検査されていなかった。今日の検査で初めて白血球分画も検査したので、芽球がわかったのだった。外科はあまり白血球分画を出さないようだ。

　大学病院やがんセンターは緊急入院は難しい。医療センター血液内科に紹介してもらうことにした。さっそく受け入れていただけて、転院となった。急性骨髄性白血病なのだろう。

　腎梗塞と白血病は関係ない気がする。これで受診・入院していなければ、好中球減少による感染症（敗血症）、血小板減少による出血、あるいはDICで受診する可能性があった。無症状の状態で診断されたのは不幸中の幸いかもしれない。

　

肺炎、縦隔気腫

　昨日の日直の時に受診した17歳女性。午前中に、2日前から咳・発熱が続いて受診した。鼻汁・咽頭痛はない。連れてきた母親が咳がひどくてというが、診察中はそれほどでもなかった。聴診上は異常がなかった。喘息の既往はない。

　3日目だが心配ならば肺炎の有無を見るために胸部X線をとりましょうか、言ったが、母親はとらなくてもいいとうことだった。通常の鎮咳剤と咳がひどい時様にリン酸コデイン1g頓用を処方した。

　夕方から咳がひどくなって、ゼーゼーもあると再受診した。聴診すると、吸気時（呼気時ではなく）に軽度の喘鳴が聴取された。横臥すると苦しいという。酸素飽和度が93％（室内気）で、何度か測定すると93～96％になっていた。嚥下はできて、頸部X線でも喉頭蓋炎の初見はなかった。胸部X線で右下肺野に淡く陰影があり、心陰影に沿って空気（気腫像）がある。後から呼吸数をみると、26回/分の頻呼吸だった。

　数分横臥できるかどうか尋ねると、できそうだという。CT室で横臥するとちょっと咳込んだが、その後胸部CTは撮影できた。CTでは、右中葉に淡い斑状影が散在して、空気が混じっている？、心周囲から気管に沿って縦隔気腫を呈していた。それに葉間胸膜にも気腫像。肺炎の咳による気道圧亢進で気管支末梢が切れたということか。

　肺炎の治療を行って、縦隔気腫は咳を鎮めて経過観察しかないのかもしれないが、自信が持てなかった。地域の基幹病院の呼吸器内科に紹介させてもらうことにした。

　後で看護師さんから、母親がX線撮影（被曝）をかなり気にしていたと教えてくれた。単純X線の時もCTの時も看護師さんに大丈夫でしょうかと言っていたそうだ。そういえば所見を説明した時に「撮ったかいがある」と言っていたような。そこまで気が回らなかった。