いたましいなぁ

患者にとっても、研修医にとっても悲劇
医療現場の、ヒヤリハットについて
セミナーで聞く機会がありました
ある病院のコンサルに入った先生の話ですが、
結論は、これから気をつけます
と言う反省文に終始し、リスクの共有が出来ていないし
再発防止も出来ていなかった。
個人のスキルやメモリに依存したのでは
不具合の発生は避けられない
と仰ってました。
いい加減、ミスをするものだという認識に改め
免責して事実をすべて明らかにするようなシステムに
した方がいいと思うけど
それを、導入したときに
マスコミがどんな騒ぎ方をするかが目に見えて
暗澹たる気持ちになります。
我々、産業界の品質管理においても
(こういう問題は医療でも、産業界でも
品質管理の範疇なんですよ)
と言うわけで、医療についてはさておき
品質管理の問題について
ダブルチェックは、管理できていない、と言うか
手法に対する無理解
みたいなものですね。
新入社員や、未経験の新しい担当に、ワタシはこう教えます。
”だめな回答の見分け方教えてやろうか”
”おねがいします!”
”ダブルチェックって書いてあったら、つき返せ
だめだ、絶対、同じエラーが出る”
ダブルチェックは、正規に機能したとして
すり抜けの確率を下げることができるだけです
場合によっては、一回のみのチェックより
見逃しのリスクが上昇します。

こんな感じですよね
これね、心理として、1回目の人は
2回目のチェックがあるから
2回目の人は1回目で見てるから
って、それぞれの確認が甘くなるんですよ。
そのうち2回目のチェックは
1回目のレ点と署名を見るだけになります
2人の人間が同時にチェックを入れる
デュアルチェックなら、効果がある可能性があります
こういった場合は、構造的に失敗できないようにするしかありません
なんて話のセミナーを受けました。
失敗と創造のセミナーでした
まセミナー受け売りと言うわけではなくて
品質管理の世界では昔から言われていることですし
ワタシは散々経験してきました。
出席した女性がポロっと
”偽者さんの言うことに似てるわね”
ちょっとうれしく鼻が高かったです(笑)
(講師はT大の教授ですからね)
2+1で今週2日、来週1日と思って申し込んだら
3日連続だった(笑)
おまけ
米国土安全保障省の警告

やべえなぁ エロサイトへのアクセスはIE使ってんだよな
IEと直結してるRealPlayerとかはどうなんですかね
しかしさぁ IEをエクスプローラー
OE(OutlookExpress)をアウトルックと言うのも止めてほしい
OEとOUTLOOKは違うソフトだしな
OEはWINDOWSにつかなくなったので
この問題は消極的に解消しましたが
いちいちめんどくさいんですよね

患者にとっても、研修医にとっても悲劇
医療現場の、ヒヤリハットについて
セミナーで聞く機会がありました
ある病院のコンサルに入った先生の話ですが、
結論は、これから気をつけます
と言う反省文に終始し、リスクの共有が出来ていないし
再発防止も出来ていなかった。
個人のスキルやメモリに依存したのでは
不具合の発生は避けられない
と仰ってました。
いい加減、ミスをするものだという認識に改め
免責して事実をすべて明らかにするようなシステムに
した方がいいと思うけど
それを、導入したときに
マスコミがどんな騒ぎ方をするかが目に見えて
暗澹たる気持ちになります。
我々、産業界の品質管理においても
(こういう問題は医療でも、産業界でも
品質管理の範疇なんですよ)
と言うわけで、医療についてはさておき
品質管理の問題について
ダブルチェックは、管理できていない、と言うか
手法に対する無理解
みたいなものですね。
新入社員や、未経験の新しい担当に、ワタシはこう教えます。
”だめな回答の見分け方教えてやろうか”
”おねがいします!”
”ダブルチェックって書いてあったら、つき返せ
だめだ、絶対、同じエラーが出る”
ダブルチェックは、正規に機能したとして
すり抜けの確率を下げることができるだけです
場合によっては、一回のみのチェックより
見逃しのリスクが上昇します。

こんな感じですよね
これね、心理として、1回目の人は
2回目のチェックがあるから
2回目の人は1回目で見てるから
って、それぞれの確認が甘くなるんですよ。
そのうち2回目のチェックは
1回目のレ点と署名を見るだけになります
2人の人間が同時にチェックを入れる
デュアルチェックなら、効果がある可能性があります
こういった場合は、構造的に失敗できないようにするしかありません
なんて話のセミナーを受けました。
失敗と創造のセミナーでした
まセミナー受け売りと言うわけではなくて
品質管理の世界では昔から言われていることですし
ワタシは散々経験してきました。
出席した女性がポロっと
”偽者さんの言うことに似てるわね”
ちょっとうれしく鼻が高かったです(笑)
(講師はT大の教授ですからね)
2+1で今週2日、来週1日と思って申し込んだら
3日連続だった(笑)
おまけ
米国土安全保障省の警告

やべえなぁ エロサイトへのアクセスはIE使ってんだよな
IEと直結してるRealPlayerとかはどうなんですかね
しかしさぁ IEをエクスプローラー
OE(OutlookExpress)をアウトルックと言うのも止めてほしい
OEとOUTLOOKは違うソフトだしな
OEはWINDOWSにつかなくなったので
この問題は消極的に解消しましたが
いちいちめんどくさいんですよね