新製品を扱う上でのヒューマンエラーの落し穴について、思いつきを箇条書きで
①・・・の場合は、新製品というより「新大規模システムですね
②新大規模システムとなると
・全体についての知識をもっている人が極端に少なくなる
・したがって、全体が見えない大部分の人が、局所最適化、つまり、与えられた局所だけよければよい となりがち
対策
・全体をイメージできる人を増やし、情報の提供機会を増やす
・マニュアルも、操作支援の局所手順説明だけでなく、全体を常に意識した説明(理解支援の情報提供)にする
②「新システム」には、エラーをつきもの。それを乗り越えてこその新らしい技術の開発ができる。
問題は、エラーが破滅的な事態を引き起こさないようにコントロールすること。これができないなら、開発を断念するしかない。これは、トップの判断として、最重要課題。
小さいエラー、コントロール可能なエラーを取り上げて騒ぎ立てるのは、マイナス
開発者を萎縮させる
試行錯誤は、新技術にはつきもの
③マニュアルによるエラー、事故防止には限界がある
新技術の開発での大規模事故を防ぐには、
ローテクのフールプルーフ(馬鹿なことをしても大丈夫)、
ローテクのフェール・ダウン(不具合があれば止まる)を仕込んでおく
とりあえずの思い付きです
(朝日新聞、取材原稿)