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事例 はがれた断熱材が左翼を直撃
---スペースシャトル・コロンビア
爆発事故(03/2/1)調査委員会報告書---
「組織の病巣深く」
●焦り「安全より日程優先」
日程を重視するあまりリスクを背負った
●慢心「帰還後に修理 危険性確かめず」
リスクの大きい仕事をする組織は、失敗に対 して健全な恐怖感をもつ必要がある。
●沈黙「意見封じる階級制」
NASAには飛行管理者が技術者の上にたつ階 級制が隠然と存在し意思疎通を妨げていた。
(朝日新聞、03/9/3より)
---スペースシャトル・コロンビア
爆発事故(03/2/1)調査委員会報告書---
「組織の病巣深く」
●焦り「安全より日程優先」
日程を重視するあまりリスクを背負った
●慢心「帰還後に修理 危険性確かめず」
リスクの大きい仕事をする組織は、失敗に対 して健全な恐怖感をもつ必要がある。
●沈黙「意見封じる階級制」
NASAには飛行管理者が技術者の上にたつ階 級制が隠然と存在し意思疎通を妨げていた。
(朝日新聞、03/9/3より)
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