使用済みの針で予防接種／弘前

東奥日報のサイトを見ていたらこのようなニュースがあって驚きました。３つの点から、本来ならあり得ない事故と言えます。
１）使い捨て（ディスポ）の注射器を使って、使用済みは足下の注射器入れの容器に捨てるようにする。
２）なんだって今どき弘前市のような都市で二種混合が集団のままだったのか？
３）うっかりしていた、注意してやるようにする、というレベルは事故防止の観点からは意味がないコメント。うっかりしたり、注意力散漫になった瞬間でもミスが起きない（あるいは事前に発見できる）システムをつくることが必要。

使用済みの針で予防接種／弘前
　弘前市の城西小学校で行われた二種混合ワクチン（ジフテリア、破傷風）の集団予防接種で、男性医師が誤って、一度使った注射器をそのまま次の男子児童に使う事故があったことが三十日までに分かった。
　感染症の疑いもあるため、男子児童は市立病院で血液検査を受けたが、異常はなかった。
　集団予防接種は市の事業で、医師は弘前市医師会の協力で派遣されている。今回の二重混合ワクチンは六年生が対象。市内三十八校のうち、二十九日までに十八校で行われた。
　城西小の事故は十八日に起こった。市によると、通常は一人に一本の注射を使うが、男性医師は、前の児童に刺した注射器をそのまま次の男子児童に使ってしまった。医師は「うっかりしていた」と説明しているという。
　事故を受け、市と医師会は児童の保護者に対し謝罪。医師会は、男性医師を予防接種の担当から外した。市健康推進課の藤本裕彦課長は「あってはならない事故で、重く受け止めている。何がミスを誘発したのか作業を検証したい」と話した。