ヘルペス脳炎？

　40歳代半ばの男性が車いすで内科外来を受診した。担当した先生から、どうしましょうかと相談された。息子の乗った車いすを押してきた母親は検査と入院を希望しているという。患者さんはほとんど答えず、もっぱら母親だけがは話をするそうだ。

　1週間前からふらふらして動きにくくなっていた。そのころから後頸部痛があった（ずっと持続していたわけではない）。3日前の金曜日に母親が息子の自宅に行って、実家に連れ帰った。寒気がしていたというが、体温測定はしていなかった。患者さん自身は受診する気がなく（病院を受診すべきと判断できなかった）、母親が何としてもの思いで受診させたのだった。母親も、土日は受診せず月曜日に受診することにしたという律儀な方だった。

　病院で体温測定すると38℃の発熱があった。上気道症状はない。後頸部痛は軽度にある。胸痛・腹痛・筋肉痛・関節痛はない。血液検査では白血球数正常域でCRP0.5だった。肝機能障害が軽度にある（腹部エコーは異常なし）。胸部X線で肺炎はない。

　外来の点滴室に行って診察してみると、心雑音はなく呼吸音は正常だった。腹部に圧痛はない。立ってもらうとふらついてしまい、点滴台をつかんでもふらふらする。筋力低下ではなく、バランスがとれないらしい。熱だけでは説明できない。自宅でテレビの音を大きくして聞いていたと母親が言う。これまで難聴はなかった。それほど大きな声で話かけないでも、聴こえているようだったが、どうも後で考えると理解力が遅れていたようだ。普通に会話はできると判断したが、それは誤りだった。

　頭部MRIをオーダーして、検査が始まるころに見に行った。途中でブザーを押すので、放射線技師がMRI室内に入ると、尿が出ると言う。看護師さんが尿瓶を持ってきたが、すでに失禁していた。オムツをはかせて検査を再開したが、またすぐにブザーを押してくる。聞いても、なぜ押したかがよくわからないらしい。

　頭部MRIをみると、両側前頭葉内側にすぐわかる病変が出現した。出血を伴う病変だった。すぐに（ひとり）神経内科医に連絡して診てもらった。やはりヘルペス脳炎疑いだった。側頭葉には病変がなさそうだ。左右対称の脳出血もないだろう。左右をまたいでの脳腫瘍（リンパ腫か）も考えにくい。1週間の経過であり、感染性病変と判断される。順序が逆になるが、頭部CTで出血を確認した。

　神経内科医が、地域の基幹病院神経内科のトップの先生に連絡した（神経内科4名＋脳外科医3名が常勤）。受けてもらえたので、救急搬送とした。当院としては受診から搬送まで4時間。出血があるので、高次脳機能障害が残るだろう予想されたが、まず生命が助からないとどうしようもない。受診させて検査を希望した（頭の検査をと希望した）母親は偉大なものだという話になった。

　

朝から心不全

　昨日の学会３日目は疲れがたまっていたようで、講演の内容は飛び飛びしか理解してなくて、メモも少ししかとれなかった。有名な先生や医学書の著者である先生方を、直に見たり講演を聴くと、本が読みやすくなるという利点があるので、ぼんやりと過ごしてもそれなりの甲斐はある。

　感染症セミナーで忽那先生が解説していて、とぼけた感じのわかりやすい話だった。最後に、旅行会社の「ラクダに乗ろうツアー」は困るので投書しようと思うと、らしいことを言われた。侵襲性A群溶連菌感染症が３例続いたそうだ。「ねころんで読めるシリーズ」の矢野邦夫先生は座長をしていた。「トラベルクリニック」の著者濱田篤郎先生はゆったりとした話しぶりで、いい感じの先生だった。医学書コーナーで、隣にいた若い先生の参加証の名前を見ると、亀田総合病院の中島啓先生（胸部X線・CTの読み方やさしくやさしく教えますの著者）だった。抗菌薬適正使用セミナーのケーススタディを担当されていた矢野晴美先生は、以前のようにスマートになられていた。

　今日は日直で病院に出ている。朝病院に来ると、昨夜の宿直だった外科医（大学病院から出張＝バイト）から、午前7時前に来院した50歳代前半の男性のことで相談したいと連絡が来た。

　高血圧症の既往があるが、2年くらい治療して中断していた。10本/日の喫煙歴がある。1週間前から早朝に呼吸苦（正しくは呼吸困難）が生じて、起坐呼吸になっていた。昨日からその症状がひどくなって、昨日（土曜日）は内科クリニックを受診した。聴診で喘鳴が聴取されたことから、喘息として吸入ステロイドが処方されていた。

　受診時は、血圧140/100・脈拍100/分・酸素飽和度90％（室内気）・体温36.6℃（呼吸数の記載が抜けた）。聴診で中下肺野に湿性ラ音（coarse crackles）があり、wheezeも軽度にあった。両側下腿に浮腫を認めた。

　心電図でST上昇などの心筋梗塞や急性心膜炎を示唆する所見はなかった。洞調律で上室性期外収縮はあるが、心房細動ではない。2週間前に上気道症状（鼻汁・咳・咽頭痛）があったが、発熱はなく症状は数日で消失していた。胸部X線・CTで心拡大・肺うっ血があるが、心嚢液貯留はない。気腫性変化はない。白血球数は正常域・CRP陰性で、心筋酵素は正常域。BNPは900と高値。

　心不全だが、原因は何だろうか。高血圧だけでもなるのか。COPDからの肺性心の患者さんが最近2人いたが、このくらいの年でなるのだろうか。ウイルス感染からの急性心膜炎とも言い難い。不整脈はなく、弁膜症もなさそうだ。

　年齢的にもちゃんとした循環器科で診てもらう必要があるので、地域の基幹病院に連絡して救急搬送になった。　

抗酸菌感染症など

　化学療法学会3日目。「抗酸菌感染症の最前線」一次結核は若年層に多く、肺炎様の浸潤影を呈して（結核性肺炎）、通常の細菌性肺炎としてキノロンを使用してしまう可能性がある。喀痰の結核菌陽性率が低下して、セカンドラインのキノロンが耐性（14％）になってしまう。二次結核はS2・3・6に小葉性病変の散布から空洞性病変を呈するので、結核を疑うことができる。

　非結核性抗酸菌症（NTM）の大部分（88.8％）はMAC症。S2-5に病変を形成する。結節気管支拡張型は中高年の女性に多い。線維空洞型は男女ともに起こり、予後不良で、空洞形成することから結核との鑑別を要する。クラリスロマイシン耐性は予後不良。少量長期投与は再発を予防する。

　DDHは固定培地で行い、液体培地ではできないそうだ。羊土社から「結核と非結核性抗酸菌症」の本が出ているので、購入しよう。

　抗インターフェロンγ抗体陽性の播種性NTM症は、原因不明の感染症として診断されていないという。QTFで判定不可とされた時は、抗インターフェロンγ抗体陽性が疑われる。

「渡航者向けワクチン接種」講師は「トラベルクリニック」医学書院の濱中篤郎先生。さっそく購入しよう。

「インフルエンザワクチン」講師は菅谷憲夫先生。ご自身はインフルエンザワクチンは効果がないという結論になると思って研究したが、児童生徒への強制接種は高齢者（接種してない）への間接的予防効果があり、接種者にも予防効果があった。1-3歳では効果が高いが、中学生に効果が乏しいのは、ワクチン接種を毎年続けると効果がなくなる可能性があるそうだ（repeat vaccination）。

　本来の目的であるICD講習会に出て帰ってきた。

症例から学ぶ感染症セミナー

化学療法学会2日目。初めて事前予約して、｢症例で学ぶ感染症セミナー｣に参加した(聞いていただけだが)。1例目はインフルエンザ感染後の侵襲性アスペルギルス症。インフルエンザ感染後の二次性感染は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、ブドウ球菌が多いとされるが、アスペルギルスが4番目という報告もあるそうだ。

2例目は、侵襲性A群溶連菌(GAS)感染症の肺炎(肺膿瘍)。最近、GAS肺炎が増加しているそうだ。海外渡航後(モロッコとアラブ首長国 )で、ヒトコブラクダに乗った。発熱、呼吸器症状と消化器症状で発症して、MERS疑いで国立国際医療研究センターに紹介された。結果的には海外渡航は疾患と関係なかった。

｢肺炎における非定型病原体の役割を再考する｣ 肺炎クラミジアは肺炎の原因として10%とされているが、実際はそれほど多い印象はない。無症状でたまたま胸部X線に陰影があったり、咳が続いて受診して胸部X線で陰影があったりする。上気道炎や気管支炎として経過することが多い。ウイルス感染のように、クラミジア感染から二次的に細菌感染(肺炎)が起きる。また、遷延性咳嗽の原因になっている。

マイコプラズマ肺炎は小児～若年層だけではなく、高齢者にも多いそうだ。単独の感染ではなくて細菌感染との併発が多い。

RSウイルスやHMPウイルス感染も高齢者に多いそうだ。勉強になりました。

化学療法学会

化学療法学会の初日。災害時における感染対策と感染症診療を途中から聞いた。熊本地震で、県の保健所、というより保健師さん方は仕事に追われて大変な思いをされていた。長崎大学のICTチームが熊本に入って、現場の声を聞いて現実的にできる指示を出されたそうだ。ノロウイルスのアウトブレイクも収束させた。

岩田健太郎先生も講演された。1）現場を疲弊させるムダな感染対策をはぶく、2）不適切な抗菌薬使用はしない、3）感染暴露後のワクチン接種を行う、の3点を述べられた。内容は100%同意だが、岩田先生が言うと回りがはらはらする感じになる。

抗菌薬適正使用生涯教育セミナーの大曲先生と青木先生の講演もよかった。

学会の間中、｢感染症の診断って、こんなちょっとしたことで差がついちゃうんですね。｣南江堂を読むことにした。MICの値がR(耐性)、それってどういう意味？、の設問がある。例えば、MRSAの多くはメチシリン以外のβラクタム系薬のMIC値も高いが、一部に低い株がある。実際は使用しても治療効果がみられない。メチシリン耐性株と判定された場合は、βラクタム系に対する感受性をRと報告している。自然耐性を示す細菌で、MICが低くSと判定されても結果を出さないようになっている。要するに、効かない薬を間違って使用しないように配慮されている。 

高齢者（認知症）の糖尿病

　内科に糖尿病で通院していた80歳代前半の女性は、DPP4阻害薬＋SU薬少量＋ピオグリタゾンで治療していた。HbA1cが7％前半から8％の間だったので、そのまま継続していた。

　末梢神経障害などで神経内科外来にも通院していた。2～3年前から認知症があるとは思っていたが、内科は糖尿病だけ診ているので、そこには触れなかった。神経内科でも、どうもその点には踏み込んでいないようだった。

　前回の受診痔にHｂA1cが11％に跳ね上がった。自覚症状としては特に困っていない。認知症で内服していないのではないかと思われたので、教育入院を勧めたが、イヤだという。ふだんは長期処方だったが、短い間隔（月1回測定のHbA1ｃの関係で1か月後）で経過をみて、再度教育入院をすすめようと思った。腫瘍マーカーとCT検査をしたが、膵癌はなかった。血中Cペプチドは正常域だった。内服していないための血糖コントロール悪化と判断される。

　そのうち、家庭で病院から入院を勧められたという話をしたら、（本人の話では）甥御さんから入院しないとだめだと言われたそうで、急遽教育入院することになった。患者さんは夫と二人暮らしで、離れた県庁所在地に娘さんがいる（他の子供さんは県外）。

　病院への通院は夫が車で送り迎えしていたのだった。だったが、運転しているところを見たわけではないが、この夫も認知力に問題があった。病院駐車場のどこに車をとめたかわからなくなり、何度か病棟と駐車場を往復していた。

　入院すると、家に帰ります、実家に帰りますと言って、着替えはじめる。病棟からパジャマのまま出かけていくので、看護師さん看護助手さんに、さあ帰りましょうと連れ戻された。1か月血糖良好な状態をつくって退院にしようと思ったが、短期間で帰すしかないようだ。

　糖尿病の治療は、まず外来処方をそのまま継続して、そこに持効型インスリンを加えた（BOT）。次第に血糖は改善してきた。患者さんも夫もインスリン注射は無理なので、退院後は中止する。内服薬は比較的わかるらしい夫に管理を依頼して、1回分ずつ直接渡して内服させてもらうことにした（以前から朝だけに単純化）。それもきちんとできるか怪しいが、患者さんに任せるよりはましだろう。

　定期的な教育入院の繰り返しになる見込みだ。

DOACsと出血（貧血）

　昨日の当直帯が始まったころに、循環器科クリニックから80歳代前半の女性が、貧血と浮腫で紹介された。先々月にはHb12g/dlだったが、先月はHb7g/dlになって、昨日はHb5g/dlまで低下していた。若干の大球性貧血だった。この方は心房細動があり、DOACが処方されていた（PPIも処方あり）。当直医は外科だったが、とりあえず輸血4単位と利尿薬の静注をしていた（DOACは休止）。

　この方は10年前から鉄剤が処方されていたが、処方の経緯については記載がなかった。過去のが記録に消化管出血の既往はないようで、貧血があって鉄剤投与で改善したので、そのまま継続していたということらしい。先月のHb7g/dlで紹介してほしいところではある。

　今朝はHb7g/dlだった。直腸指診では黒色の便が付着したが、タール便というよりは鉄剤の色と思われた。消化器科で上部消化管内視鏡瞼亜を行ったが、十二指腸潰瘍の瘢痕と十二指腸球部に若干のびらんがあるが、大量出血をきたす病変ではなかった。

　経過からいうと、先々月から先月にかけての貧血の進行が目立ち、そのころにけっこう出血したと推定される。今日の内視鏡検査はそれほどの所見がなくても不思議ではないのかもしれない。腹部CTで見る限り、大腸に腫瘤はなく憩室もない。

　心エコーではEF70％で有意な弁膜症はない。心機能低下というより、貧血による浮腫の進行と判断される。消化器科でみてもらうことになったが、いずれ大腸内視鏡もするらしい。とりあえずもう少し輸血の追加がオーダーされた。

 

 

　内科外来に糖尿病・心房細動で通院している80歳代半ばの男性が、発熱と血痰で受診した。先週の金曜日からくしゃみ・咳・咽頭痛があって、おとといの日曜日に当院の救急外来を受診していた。発熱はなかった。日直は消化器科の先生だったが、咳と喘鳴と判断したらしく、吸入ステロイドを処方していた。

　今日は38℃の発熱があり、昨日から血痰がでるという。胸部X線とCTで確認すると両側肺に浸潤影があった。炎症反応も上昇している。抗酸菌塗抹は陰性だった。肺炎として入院治療とした（肺胞出血ではないと思うが）。

　この方もHb7g/dl台の貧血があった。小球性貧血だった。経過をみると前回検査から少し貧血があったが経過をみていた。胸腹部CTで消化管に明らかな腫瘤は指摘できない。腫瘍マーカー（CEA・CA19-9）が軽度に上昇していた。肺炎が軽快しないと消化管の精査はしにくい。鉄剤静注で再検して、貧血が進行する時は輸血も考慮の方針とした。心房細動にDOACを出していたが、休止とした。

「誰も教えてくれなかった 循環器薬の選び方と使い分け」

 　土日は休みだったので、「誰も教えてくれなかった　循環器薬の選び方と使い分け」古川哲史著（総合医学社）を読んでいた。このくらいの内容がちょうどいい。大規模臨床試験の結果をもとに、同効薬のうちどれを選ぶかがわかりやすく書かれている。

　「誰も教えてくれなかった」は医学書院でよく使っているタイトルだが、中外医学社や文光堂でも使っている。大抵買っているので、ネーミングとしてはいいのだろう。

　地域包括ケア病棟で、レスパイト入院を始めてから、それなりの需要がある。基本的には病状が安定している患者さんだが、高齢者が多いので入院中の増悪もありえる。

　80歳代後半の男性は、うっ血性心不全で利尿薬が処方されていたが胸水貯留・BNPの上昇があり、利尿薬そ漸増してARB少量を追加した。今週どの程度改善したか確認する予定だ。

　今日のレスパイト入院は、間質性肺炎で地域の基幹病院呼吸器科に通院している80歳代前半の女性だった。酸素5.5L/分でステロイド・免疫抑制剤、さらには呼吸苦に対して医療用麻薬まで入っていた。今までのレススパイト入院では一番重い患者さんだった。5日間の予定だが、無事に過ごすことを病棟師長さといっしょに祈るしかない。まあ、増悪したら救急搬送だが。

Japan Coma Scale（JCS）

Japan Coma Scale（JCS）　（3-3-9度方式）　　「意識障害の評価方法」佐野圭司編　医学図書出版

　JCSは、上行性網様体賦活系が関与する覚醒障害を中心に意識障害を評価している。

　開眼をもって覚醒としている。覚醒は瞬目運動（まばたき）を伴った開眼であり、死線期（死亡後も）の両側顔面神経麻痺による半開眼状態は覚醒ではない。

　Ⅰ.　刺激しないでも覚醒している状態

　開眼している患者さんに、名前・生年月日を聞いて、いずれかが答えられない時は、「３」とする。

　名前・生年月日を聞いて答えられるが、日付（今日は何月何日ですか）・場所（ここはどこですか）・人（家族など周りの親しい人は誰ですか）を聞いて、いずれか１つがわからない時は、見当識障害ありで「２」とする。

　名前・生年月日が答えられて、見当識障害もないが、意識清明といいきれない時は「１」とする。

　　１　だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない　　

　意識清明と判断するには今ひとつ抵抗がある状態。この方式の最も非科学的な部分。名前・生年月日も言えるし見当識もあるが、正しい答えが出てくるまで何回も間違えたり、時間がかかる時、また100から9を連続して引がせてできなかった時に１にする。意識清明とするのに一抹の不安を覚えたら１とする。

　　２　見当識障害がある　　

　「時」は「今日は何月何日ですか」と訊いて、どこまでを誤りとするか。月がわからなければ見当識障害あり。月がわかっても、日にちまでわからない時は、「月の初め・中ごろ・終わり」を訊いて、合っていれば正常と判断する。「場所」・「人」に関する判定で問題は少ない。ここはどこかと訊いて、正確な病院名まで言えなくても、通称の病院名で正しいとする。遠隔地から来院した場合は、たとえば「東京の病院」でも正しいとする。

　　３　自分の名前、生年月日が言えない　

　名前はどんな形の間違いでもすべて誤りと判断する。時に結婚前の名前（旧姓）を名乗る女性がいる。生年月日は正常人ではまず間違うことはない。年齢をきくと、正常人でもときに１つ２つ間違ったり、あやふやな人がいる。生年月日は過去の記憶であり、年齢は最近の記憶。

　Ⅱ.　刺激すると覚醒する状態（刺激をやめると眠り込む）　

　　閉眼している患者に声掛けして開眼した時、意識障害をきたしているか、単に睡眠中であるかは、それだけでは区別できない。質問にたいする応答の程度で２桁の意識障害化睡眠中であったのかを鑑別する。

　　１０　普通の呼びかけで容易に開眼する　　

　　２０　大きな声または体をゆさぶることにより開眼する　

　　３０　痛み刺激を加えつつ呼びかけを繰り返すとかろうじて開眼する

　Ⅲ.　刺激しても覚醒しない状態　　

　１００　痛み刺激に対し、払いのけるような動作をする　

　痛み刺激が加えられている個所まで手足をもってくることで、必ずしも払いのけなくてもよい。手足の運動がみられなくても、「ウーン」といううめき声がある場合には「１００」に入れる。

　２００　痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる　

　手足を少し動かしたりというのは、痛み刺激に対する除皮質姿勢（上肢屈曲・下肢進展）、および除脳姿勢（上下肢とも進展）も含む。

　３００　痛み刺激に反応しない

　痛み刺激に対して四肢の運動はみられないが、呼吸リズムに多少の変化をみることはある。

　

（痛み刺激の加え方）　

　そのつど皮膚をつねってはいけない（全身に皮下出血班がつくってしまう）。

　１）腋窩に手を挿入し、母指を表面に他の4指を裏面にあてて大胸筋をつまむ、２）拳で胸骨をゴリゴリこする、３）爪床にボールペンとかハンマーの柄のような固いものを載せて圧迫する。

　

喉頭癌でした

　誤嚥性肺炎で入院した80歳代半ばの男性は、入院した時から吸気時に喘鳴Stridorがあった。仰臥位になると舌根沈下するのかとも思ったが、どうも違うようだ。認知症があり、歩行はできないが、上肢は動くので油断すると処置する看護師さんがぎゃっと手をつかまれたりする。爪をたててくるのでかなり痛い。昔のプロレス技のようだ。福祉サービスを受けて在宅介護だったが、要介護５で月のほとんどショートステイで過ごしていた。家族から手の動きに気を付けて下さいと言われていた。唸るだけで会話はできない。

　しだいに音が大きくなって、原因を検索しなければならないが、耳鼻咽喉科の診察ができるかどうか危ぶまれた。病棟の看護師さんとSTさん（言語聴覚療法士）から、何とか抑えますからぜひと言われた。耳鼻咽喉科の先生には、無理はしないでけっこうですとお話した。

　多数による抑え込みで何とか喉頭ファイバーの検査ができた、喉頭に腫瘍があり、喉頭の右半分が狭窄している。生検はされなかった。治療は無理でしょうということになった。確かにこの状態で手術も放射線も抗癌剤もないだろう。

　さらに進行したら、気管切開しかないが、それもやるかというと難しい。正しくは、気管切開をして、胃瘻造設による経管栄養とか、高カロリー輸液を行うのだろうか。末梢の点滴だけで経過をみて、ぜりーなどを少しだけ摂取してもらう方が自然なのかもしれない。家族と相談してみる。