びまん性汎細気管支炎～マクロライド無効

　7月30日に記載したびまん性汎細気管支炎（DPB）の70歳女性。

　その時の入院は抗菌薬投与で軽快治癒して退院していた。先週の木曜日に、呼吸器外来に来てもらっている先生（大学病院）から入院を依頼された。

　喀痰培養は提出されていて、炎症反応の上昇があった。喀痰がふだんより増加していた。胸部CTで見て、ここが新しい陰影かと思うところはあるが、全体に陰影があるのでわかりにくい。

　外来の先生からはセフトリアキソンくらいでと言われたが、緑膿菌カバーの第4世代セフェム（当院はセフォゾプラン）にした。

　数日点滴をすると、喀痰の量が減少して、入院時の酸素吸入２L/分も漸減・中止になった。炎症反応は改善して、検査上はほぼ治癒になる。

　しかし前日の夜間に喀痰がからんで、酸素飽和度が88％（室内気）になった。酸素吸入1L/分を開始して、すぐに94％となり、その後99％まで上がった。短時間での飽和度の変化なので、喀痰の影響なのだろう。

　抗菌薬投与は中止するが、週明けまで経過をみてから退院を考えることにした。

 

　昨日、呼吸器外来に来ている先生に相談した。ふだんは他の呼吸器外来の先生が診ている。たまたま先週定期外で受診したので診たということになる。

　クラリスがずっと投与されているが効いて訊いていないようですと訊いてみた。DPBのマクロライド無効例はありますよ、と言われた。　　

　患者さんが、ふだん診ている先生ではなく、その先生に診てほしいと希望されていた。（確かにふだん診ている先生は、コンピュータの画面ばかり見ていて、私を見てくれないと他の患者さんにも言われたことがある。専門は肺癌。）私でよければ、診ましょうかと言っていた。

　こちらの先生の方が抗酸菌感染を含めて感染症には強い。相談すると熱心に答えてくれる。外来数が多いので恐縮だが、外来通院で診てもらうことにした。

 

　喀痰培養から緑膿菌が検出されたが、外注検査で（１＋）だったので、定着菌か起炎菌か判別できない（前者かもしれない）。

 

 

好酸球性肺炎（疑い）

　水曜日に内科新患を診ていた先生に相談された。患者さんは肺炎の43歳男性だった。

　1週間前に、3日前からの咳・痰・息苦しさで新患を受診していた。血液検査は白血球11200・CRP0.2と炎症初期像のような結果だった。（好酸球52.0％と異常値を呈していた）胸部単純X線で右下葉に陰影があるように見えた。

　体温36.7℃で酸素飽和度98％（室内気）と問題はなかった。入院はしたくないというので、外来で治療して1週間経過をみることになった（抗菌薬はオーグメンチンAMPC/CVA）。

　1週間経過しても、症状は同じだった。白血球15600（好酸球63.0％）・CRP0.5と、やはり著明な好酸球増加症があり、CRPがあまり上がらないのは時期の問題ではなく、上がりにくい病態ということだろう。通常の細菌性ではないということか。

　胸部CTで見ると、右上葉に浸潤影を認めるが、通常の肺炎とちょっと違う印象がある。好酸球性肺炎ならば、両側に病変がありそうだが、とは思った。

　

　患者さんの仕事は馬（ポニー）の飼育で、藁などを扱っていて、関連があるのかもしれない。好酸球性肺炎疑いとして、地域の基幹病院呼吸器内科の外来に紹介してもらうことにした。

　同院呼吸器内科の先生は、こういうアレルギー性の肺炎（特に過敏性肺炎）を得意としていたが、今年他院の院長として転出された。

 

COVID-19～肥満がある

　昨日の午後4時ごろに保健所からCOVID-19の患者さんの入院依頼が来た。

　ちょうどAST会議をしている時で、感染管理看護師（ICN）に連絡が入った。40歳男性で、3日前から発熱が続いていた。気管支喘息と肥満があり、（ホテル療養ではなく）入院治療となったようだ。当方は横にいたので、そのまま入院を引き受けた。

　在宅介護の仕事をしていて、介護者がCOVID-19に罹患していると後で判明したそうだ。本人は「労災では？」と言っている。

　高熱はあるが、案外元気だった。体重100kgでBMI36と高い。ふだんでも労作時に汗をかきそうだ。

　胸部CTで右中葉に軽度にすりガラス陰影を認めた。脂肪肝による肝障害があるのが気になるが、発症3日目なのでレムデシビル点滴静注を開始することにした。

　CTで前縦隔に胸腺腫と思われる腫瘤があるので、退院後に呼吸器外科に紹介することにした。

　脂肪肝は肝機能からみると、NASH疑いになる。白血球7300・CRP0.８と炎症反応は軽度だった。Dダイマー0.8と正常域だが、血清フェリチン1502と高値だった。

　単球の比率が15.0と高い。これは他のCOVID-19の患者さんでもみられて、単球増加が特徴的だ。ウイルス感染全般にいえるということか。

　

　8月31日に記載した、肥満の男性は2日目の夜間から酸素飽和度が低下した。地域の基幹病院に搬送となったが、その後すぐに大学病院へ搬送となったそうだ。

　発症1週間くらいみないと何ともいえないが、今回は順調に軽快してほしい。肺炎の程度からは大丈夫だと思うが。

　肥満は確かに重症化リスクだと思う。

 

PMR⇒RS3PE

　今年の4月にリウマチ性多発筋痛症で入院した83歳男性は、症状軽快後に外来通院をしていた。

 

　2月半ばから歩行しにくくなって、整形外科クリニックを受診していた。その後3月末から発熱が続いて、両下肢の痛みの悪化と両肩・上腕の痛みもあった。かかりつけの内科クリニックで抗菌薬（経口）や鎮痛薬（アセトアミノフェン）の処方をうけたが、やはり改善しないかった。

　4月初めの土曜日に、発熱・体動困難で当院に救急搬入された。日直の先生が肺炎として入院させて、抗菌薬（セフトリアキソン）を開始していた。（実際は肺炎ではなく、重力の問題による背側の水分分布をみていた）

　呼吸器症状はなかった。症状は朝の手のこわばり、両側肩～上肢近位の痛み、腰から下肢近位にかけての痛みだった。

　症状からリウマチ性多発筋痛症（PMR）が疑われた。入院時に血液培養2セットを提出してもらっていて、陰性なのも参考になった。PMRは除外診断なので、血液培養陰性は診断に必須になる。

　プレドニン15mg/日で治療を開始した。症状は1週間くらいで軽快した。入院時は白血球7600・CRP11.1・血沈（入院後に追加）85mm/時と炎症反応の上昇があったが、13日後には白血球7700・CRP0.4まで改善した。

　外来でプレドニンを12.5mg/日、10mg/日と漸減していった。CRP0.1となっていた。そこからはプレドニンを1mgずつ漸減することにしていた。

　プレドニン9mg/日でCRP0.7と若干上昇した。症状に変化はないんで、9mg/日でもう1回経過をみることにしていた。

 

　8月20日に両手・両足（手関節から手指近位、足関節から足趾近位）の腫脹・疼痛が出現した。予約外で外来を受診して、新患担当の先生（大学病院からバイト）が診察した。

　血液検査でCRP0.6と前回と同程度だったので、アセトアミノフェンを追加して経過をみることにしていた。2日くらいで手足の症状は軽減したそうだ。

　その後、3日前の入浴時にタオルがしぼれないのに気付いた。2日前の朝から腰から下腿近位が痛くなって、動きが悪くなったそうだ。今日は症状は軽減しているそうだ。CRP3.3・血沈45mm/時と炎症反応が上昇していた。

　PMR＋手足の浮腫となると、RS3PEになる。症状が若干だが増悪～軽快するのは不思議だが、リウマチ膠原病系統ではありうるようだ。

　再燃しているのは間違いないが、プレドニンをどこまで戻すか迷った。15mg/日にすれば間違いなく改善すると思うが、炎症反応を根拠にすれば入院時ほどではない（普通に歩行している）。

　プレドニン10mg/日の最小限の増量で2週間経過をみることにして、1週間の経過で良くならない時は1週間後に受診してもらうことにした。

 

　今日は最近では珍しく、保健所依頼の新型コロナのPCR検査がなかった。首都圏でも当県でも発生数は減少しているので、それを反映しているのだろう。

 

当直明けと夏休み

　先週は木曜日が当直だった。当直明けは、翌日午後が半日休みになるが、その日に帰れるとは限らない。2週間以内からその分の半日休みがとれることになっている。

　先週は病棟が落ち着いていたので、当直明けの金曜日の午後は帰宅できた。いつものように喫茶店で好きな本（電解質の本とブルーバックスの新型コロナワクチンの本）を読んで、家族分のとんかつ弁当を買って帰宅した。

 

　金曜日の夕方に保健所から、COVID-19と判明した59歳男性の入院依頼が来ていた。当方が不在だったので、別の内科医が受けてくれた。病院に来たのは午後6時過ぎで、そこから検査をするので、午後8時くらいまではかかったはずだ。

　内科医院（3つ隣町にある）の新型コロナ抗原検査で陽性と出たそうだ。発症6日目でまだ発熱があった。呼吸困難を訴えて、酸素飽和度94％（室内気）という微妙な値だったが、喫煙者ということが考慮されたようだ（気腫像は軽度）。軽度だが糖尿病もあった。

　胸部CTでコロナらしい限局性の丸っこいすりガラス陰影が2か所にあった（右肺下肺野）。白血球4800・CRP0.8と炎症反応は軽度だった。

　別の内科の先生がCOVID-19を担当するのは、これで2例目になる。入院後は発症6日目ということで、レムデシビル点滴静注を開始していて、今日は解熱していた。入院後は室内気で酸素飽和度が96～98％あるので、酸素吸入は不要だった。

　行政検査（保健所依頼）のPCR検査も当方が不在の時はお願いしている。ちょっとずつ慣れていただくと助かる。

　

　夏休みは4日間あるが、未だに全くとっていない。何かをしないことにしないと絶対にとれないが、今月は1日だけでもとることにした。（今年は6月から11月までにとれる）

 

一過性全健忘

　金曜日の午前中に工事現場で作業をしていた50歳男性が救急搬入された。重機（小型のショベルカー）を運転していて、道路わきから1m下に落ちた。

　頭部打撲したようだが、頭痛は軽度で、胸痛・腹痛・四肢痛はなかった。ただ、救急隊の報告では、話がおかしいということだった。

　搬入時、バイタルは異常がない。ここはどこですか、と訊くので病院名を伝えた。名前・生年月日・住所は問題なくいえる。女性と同居していること、両親は父親が亡くなっていて実家には母親だけいることも話した。

　また、ここはどこですか、と訊いてきた。何故ここにいるんですか、とも言っていた。健忘症状があり、朝からのことは覚えてなかった。朝早くから仕事をしていたことも忘れていた。

　血液検査は予想通り異常なし。頭部CTでも異常はなかった。念のためとった胸腹部CTでも外傷による損傷は認めなかった。

　症状からは一過性全健忘が疑われた。何度も同じことを訊いてくるので、時間のかかる頭部MRIを撮影できるかと思ったが、拡散強調画像だけでも撮れればと思ってオーダーした。

　放射線技師さんに事情を伝えていたので、何度も会話を入れて、状況を説明した紙（看護師さんが書いた）を顔の上に張り付けていた。MRIは無事撮れたが、異常はなかった。

　連絡していた兄弟が病院に来て、その後に仕事先に行っていてなかなか連絡がつかなかった同居の女性が来てくれた。病状を説明して、数日慣れた自宅で過ごしてもらうことにした。

　一過性全健忘は数日で回復すると見込まれるが、経過をみないと分からない。月曜日に外来に来た時に症状が残っていれば、高次脳機能を診られる病院に紹介することになる。

 

術後だけの問題ではないか

　木曜日の当直の時に、43歳男性が発熱で受診した。最近はまず電話で受診の相談をしてからになるが、母親が息子を車に乗せて直接病院に来ていた。

　その日からの発熱で、発熱以外の症状はなかった。時間外なので、新型コロナウイルスの検査は抗原検査を提出した。陰性ということで、アセトアミノフェンで経過をみてもらうのもあるが、この方は基礎疾患があった。

　もともとダウン症候群で精神発達遅滞がある。精巣腫瘍で5年前に当院の泌尿器科から大学病院に紹介されていた。精巣摘出術が行われて、その後3年前に左肺転移で肺切除も受けていた。さらには脳転移でも治療を受けたそうだ。

　血液検査で白血球10000・CRP8.8と炎症反応の上昇があり、細菌感染症を示唆していた。尿検査は異常がなかった。肺炎が疑われる。

　胸部X線を見ると、左肺は全摘らしい。それでも術後ならば健側の右肺が拡張すると思うが、左肺に圧排されている。胸部CTを行うと、左肺は嚢胞性の病変があり、単なる術後変化ではないようだ。　

　腫瘍が再発再燃しているのか、細菌感染を併発しているのか、まったくわからない。大学病院紹介後の当院受診はないので、比べる画像はない。

　大学病院の外来予約が翌週に入っていたが、早めに受診できるよう翌朝に直接大学病院に電話相談するように母親に伝えた。診療情報提供書とCDに画像を入れてお渡しした。

　発熱があるので、大学病院から当院に問い合わせが来た時は、診療情報提供書をFAXすることにした。

 

ワーファリンの効きすぎ

　水曜日に施設から87歳女性が血便で紹介されてきた。

 

　2018年に深部静脈血栓症で入院した既往がある。慢性腎臓病があるので、抗凝固薬はワーファリンを使用していた。その後施設に入所していた（認知症・廃用症候群）。

　6月に深部静脈血栓症の悪化疑いで紹介されてきた。エコー検査で、検査技師さんが下肢静脈から下大静脈まで検査して、肝腫瘍を指摘してくれた。

　腹部CTと腫瘍マーカーから大腸癌（盲腸癌）・多発性肝転移と診断された。治療適応（手術・抗癌剤）はなく、そのまま施設で経過をみてもらって、病状悪化時に入院とした。

 

　7月に急性腎盂腎炎で短期間入院して、治癒退院していた。8月に退職した内科医師（女性）が担当していたが、退院時はワーファリン2mg/日でPT-INR2.46で、今から見るとそれまでよりは延長していた。

　今回は8月半ばから血便が続き、施設で検査したところ、Hb10.5g/dlとさほどの低下はなかったが、PT-INR9.90以上となっていた。

　当院で検査すると、PT4％・PT-INR15.79に上昇していた。ビタミンKの静注（ケイツー２A）を行って、翌木曜にはPT69％・PT-INR1.27に改善していた。

　入院した水曜日の夜間にオムツに血便が出ていた。木曜日はHb9.6g/dlと1g/dlは低下している。輸血が必要になるかどうかは、もう少し診てから決める。

　抗凝固剤の投与はPT-INRが治療域に入るようにすれば、投与できるのかというと難しい。現時点で深部静脈血栓症がなければ、ワーファリンは中止のままになるか。

 

3回の新型コロナ抗原検査

　水曜日に68歳男性が肺炎で入院した。先週から発熱で外来を2回受診していた。

 

　まず金曜日の夜間に受診していた。主訴は発熱・頭痛・めまい（ふらつき）で、日中屋外で作業をしていたという。当直は外部の先生だった。

　発熱外来扱いになるので、新型コロナの抗原検査を行って、陰性だった。熱中症として外来で点滴を1本行って帰宅となった。本人は少しふらつくが大丈夫と言っていた。（確かに熱中症らしい病歴だった）

 

　発熱が続いて、土曜日の夜間に受診した。当直は皮膚科医。やはり発熱外来扱いになるので、新型コロナ抗原検査を再度行って陰性だった。発熱以外の症状がなく、全身状態は良いので、アセトアミノフェンで経過をみることにした。

 

　発熱が続いたが、週明けの月曜日には受診せず、水曜日の午後に受診した。発熱外来担当は内科医。発熱外来扱いになるので、三度目の新型コロナ抗原検査が行われて、陰性だった。血液・尿検査と画像検査を行った。

　血液検査で炎症反応の上昇がある。胸部Ｘ線で右下肺野に浸潤影を認め、左肺にも軽度に認めた。胸部CTで確認すると、右背側の浸潤影はけっこう目立つ。（肝臓はまだら脂肪肝）

　

　肺炎球菌肺炎かと思われたが、尿中抗原は陰性で証明できなかった（レジオネラ抗原も陰性）。

 

　後から振り返ると、最初から肺炎だったようだ。受診した曜日・時間の問題がからんでくる。病院は平日の日中（さらにできれば午前中）が一番実力を発揮できるが、時間外はごめんなさいになる。

　研修医が多数いるような病院なら時間外でもかなりの対応ができるだずだ。それでも最近は、コロナの検査陰性だと、アセトアミノフェンで帰宅になったという話をよく聞く。

 

肺血栓塞栓症

　高血圧症などで内科外来に通院している85歳女性が救急搬入されていた。

　救急当番の外科医から相談されて、現病歴と検査・画像を確認した。午前11時半ごろにトイレで排尿後に倒れた。物音を聞いた家族がかけつけると仰向けに倒れていた。

　呼びかけても反応がなく、家族が救急要請した。搬入時は、意識は清明で会話も可能だった。血圧130/90で体温35.8℃と正常域だったが、酸素飽和度が89～90％と低下している。

　酸素吸入2L/分を開始して、飽和度が93～94％にはなった。心電図は以前と変わらず。胸部X線・CTで肺炎像や心不全の所見はなかった。

　白血球7100・CRP2.1と軽度に上昇していた。Dダイマーが18.8と上昇していた。画像検査で有意な所見がなく、低酸素を呈していた。肺血栓塞栓症が疑われる。

　単純CTを見ると、右肺動脈内に濃度差があり、血栓が疑われた。胸部造影CT（～下肢）を行ってもらった。右肺動脈に血栓を認めて、左肺動脈にも血栓があった。

　

　これまでなかった肝機能障害があったが、画像で肝胆道系に異常はなく、うっ血肝の所見と考えられた。地域の基幹病院循環器内科に搬送となった。