今日は、２回目の抗がん剤投与(１２月２８日)から１６日目になる。
１回目と同様に、格別な副作用はない。
「効果は副作用とは関係ない」と医師は言う。
ともかく腫瘍マーカーは１１月９日と１月４日の比較で６倍に上昇した。
主治医が１月４日に「抗がん剤は効いていない。４クール予定だったが、もう、これでやめよう」と即決。
抗がん剤が癌には効いていない、とは・・・
想定外に、話(=治療の進み方=)が混とんとしかけてきた。現代医療の標準療法の観点では、治療法がまた一つ減じた・・・
もちろん座して待つわけではないから、抗がん剤治療とは別に、１１月から私の癌細胞の遺伝子を調べることも進めていた。
１１月に、前立腺部分の１２カ所の生検、それと骨シンチの画像検査で骨転移の「一番活発そうに映し出されている」腰の骨を採って細胞を調べる「骨生検」の手術を行った。しかし、どちらからも「癌細胞は見つからなかった」。
主治医は、もし、癌細胞が見つかっていたら、「保険適用」の遺伝子検査にデータを回し、治験などの登録ができたけどそれはできないことになった、あとは抗がん剤・ドセタキセルになる、との旨。
患者の私はそれでは諦めないから、残る方法として「自由診療(保険が適用されないこと)」での遺伝子検査を模索する。
１月４日の診察時に、自由診療でゲノム検査をしたいとの旨を主治医に表明し、手続きの書類を出した。
日程調整の結果、１月６日に名古屋大学病院の化学療法部所属の医師との面談となった(セカンドオピニオンと同じ手続きに位置付けられるらしい)。
１月６日に「がんゲノム医療」の担当の医師と相談、私の癌細胞の変異などを調べるために血液を採った。
私の検体は、すぐアメリカに送られていて１週間ほどで検査結果が出るという。
その結果説明は、医師との日程調整のあとになので、１月２５日以降になりそう。
癌の原因の遺伝子異常が見つかる確率が高いわけではない。が、文献では、「転移性前立腺がん男性患者の20～30％には、細胞のDNA修復機構を損なう遺伝子変異が認められる」とかのレベルの数字も出てくるし、当事者としては、それらが発見されることを期待するしかない。
ともかく、今日は、その医師の話などのうち、私に関する具体的な部分を中心に、以下に整理しておく(制度のことは昨日までに書いたから)
なお、昨日１月１１日の私のブログへのアクセスは「閲覧数２,６６６ 訪問者数８３０」。
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●-１ 名大病院の癌のゲノム検査の形式
(１) 「病診連携受付」で事前調整もしておいた
４日に１階の「病診連携受付」の手続き担当の職員と話をして、調整を進めてもらった。
ゲノム検査の担当の医師とも調整、あとは、診察時に患者から主治医に意思表示をし、同主治医がゲノム担当医師と連絡を取り、患者と主治医の意思確認が済んでいることを共通認識として形成できればよい、ということまで話が進んだ。
こちらも、事前に申込書などをWebで取得(後掲・リンク)して書き込んでいるから話は早かった。
(２) ゲノム検査担当の医師は抗がん剤の担当部だった
ゲノム検査担当は、抗がん剤を担当する「化学療法部」の医師で、癌のことにもとても詳しかった。
「化学療法部」とは、同大の関連WEBでは、
※ 化学療法部 研究室概要 ≪質の高いがん薬物療法を実践するためには、臨床薬理や副作用への理解に加え、各臓器のがんの病態に精通し、個々の患者の病態変化に応じて治療方針を判断していく臨床能力が要求されます≫
別のWebでは、「臓器横断的ながん薬物療法と緩和ケア、臨床試験の実地トレーニングを受けた」とされる〇〇医師。
(３) 名大の関連WEB
★ がん遺伝子パネル検査とは がんは遺伝子の変化によって起こる病気です。がん遺伝子パネル検査では、がん細胞に起きている遺伝子の変化に関して、一度に多数の遺伝子を調べる（解析する）ことで、がんの特徴に基づいた治療法を検討します。
★ がんゲノム外来（完全予約制）について／がんゲノム外来の目的> がんゲノム外来は、がん遺伝子パネル検査について専門の医師から詳しい説明を聞き、検査を受けるかどうか患者さん自身が十分に考えたうえで決めることを目的としています。
がんゲノム外来は、患者さんからの情報とかかりつけ医（主治医）の先生からの診療に関する資料（診療情報提供書等）に基づいて行います。
★ 遺伝カウンセリング
院内患者さんを中心に、ご家族も含め年間50件以上の遺伝カウンセリングを行っています。
(４) ４．がんゲノム外来受診までの流れ 同 Web
１）まずは、かかりつけ医（主治医）の先生に、がんゲノム外来を希望したいことをご相談ください。
２）かかりつけ医（主治医）の先生と相談の結果、がんゲノム外来の受診を希望される場合は、当院の「病診連携受付（０５２－７４４－２８２５）」にご連絡下さい。
３）かかりつけ医（主治医）の先生に当院への紹介状（診療情報提供書）を作成していただき、「がんゲノム外来申込書」、「がんゲノム外来受診同意書」とともにＦＡＸ（０５２－７４４－２８０３）でお送りください。
 尚、申込書及び同意書は下記よりプリントアウトが可能です。
「がんゲノム外来申込書①・②、主治医の先生へのご連絡」（PDFファイル1.1MB）
「がんゲノム外来申込書①」（Excelファイル23KB）
「がんゲノム外来申込書②」（Excelファイル22KB）
「がんゲノム外来申込書＿主治医の先生へのご連絡」（Excelファイル20KB）
「がんゲノム外来同意書」（PDFファイル89KB）
※ 私の「相談したい内容」の記述の転記 ⇒ ２０２０年２月のガン告知後・ホルモン療法を開始(岐阜大学)。東京女子医大を経て、同年１１月以降は名大病院。同年１２月から抗がん剤(ドセタキセル)治療中。同年１１月実施の前立腺生検及び腸骨生検でもガン細胞が見つからなかった。保険適用のガン遺伝子検査のルートには乗らないので、自由診療でのガン遺伝子検査を至急受けたい。
２０２０年１２月２５日付けで、PARP阻害剤・リムパーザが「BRCA遺伝子変異陽性の遠隔転移を有する去勢抵抗性前立腺癌」にも適応拡大されたことでもあるから。
４）「がんゲノム外来申込書」にもとづき外来日時を決定し、病診連携受付から連絡いたします。
●-２ 具体的な説明を受けて、最後に採血をした「１０CC ２本」／１月６日
ゲノム検査担当の医師とは、「化学療法部」の診察室で正味で１時間以上話すことができた。
とても、分かりやすく、こちらの疑問点にもきちっと答えていただけたので、とてもすっきりとした。「癌のステージの終期にかかる癌の関係のもろもろ」なども聞けた。
実際、採血して検査に入るかについては、「今日の話で終わりでもよい」し、「今日、採血して具体的に検査を進めても良い」し、「後日、たとえば半年後に採血して検査するでも、いつでも良い」との旨だった。なお、いずれの場合も「採血の日には所定の料金」の納付が必要となる。
もちろん私は、その場で検査のための採血をしてもらった。
採った「１０CC ２本」(本番１本、予備１本)の血液は、すぐにアメリカの検査機関に送られるそうだ。結果は２０日過ぎに分かるとか・・・
●-３ 資料に基づいた説明に私が言葉を補足
★ (１) 全体的な説明
今までやってきた治療は、前立腺がんに対して「効くか、効かないか」という目的でやってきた。
個別の臓器の癌やいろいろなガンの特徴に対して、遺伝子の異常で同じ薬が効くかどうかを調べるから、うまくいったり、いかなかったり、だ。
パネル検査の目的は、効くかどうか、といような適応内のモノを探すことではない。
つまり、効くか、効かないかわからないけどやる検査だ。
★ (２) 保険適用の検査
パネル検査は、国の事情でやっている。
癌遺伝子の研究を進めるために分母がたくさん必要なので(２０１９年に)保険適用にした。
保険適用⇒パネル検査はお薬の開発に関わる。
病気の遺伝子情報を調べることは、薬を開発するための試験をスムースにするために必要なこと。
★ (３) 自由診療の検査
今回の寺町さんの自由診療)自由診療は血液中に出る癌の遺伝子を調べる検査。
この検査だけで遺伝子に異常が見つかっても、治療に入れるわけではない。
実際の治療に入るには「根拠」が必要だ。
自由診療で血液中に癌の遺伝子が見つかったら、通常、次は、組織を採りに行く必要がある。
血液だけの検査で治療の試験を組む医師は少ない。
病気の細胞が流れている人が半数。 癌細胞だけがいる。
次に私に関する具体的なやり取りの要点を列記しておく。(私の解釈、受け止めなので、間違いなどがあればご容赦)
●-４ 具体的なやり取り
★ (１) 癌細胞が見つからないのは良いこと
・ 寺町さんは、前立腺の生検でも、画像の検査で背骨の癌が一番活発そうなところから細胞を採っても、癌細胞がなかった。
これは、癌という病気という観点では、とても良いことだ。
なぜなら、画像検査などで一番活発そうなところの生検をしても、に癌細胞が見つからないのだから。
・ 検査は、血液の中に癌の細胞が流れているのが前提となっている。
前立腺がんの人の「骨転移」の人の場合は、血液の中に癌の細胞が流れていることは少ない。
もどかしいけど、癌の細胞が血液中に流れていないことは(癌という病気という観点では)悪いわけではない。
内臓に癌があるとかだと、血液のに中に出ている可能性は上がる。
★ (２) 約２週間で結果が出る
・検査では、病気の遺伝子異常が分かる可能性がある。
なお、特別にBRCAの遺伝は異常は分かるようになっている。
・検査では７４個の遺伝子を見る。
採血したら、すぐにアメリカに送る。２週間ほどで結果がかわかる。
★ (３) さらに、私の癌治療に関係する可能性がある BRCA の検査
(参考 １１日ブログ ★BRCA遺伝子変異を有する転移性去勢抵抗性前立腺がんに対するPARP阻害剤リムパーザの承認／2020年 12月 28日 )
寺町「BRCAの検査は民間でもやっている。これをどう思うか。価格、料金とかは・・・」
医師「民間では、あちこちでやっている。料金は高い。」
以下は医師の説明。
★ (４) １月１日から、BRCAの血液検査も保険適用になった
質問の、今回の前立腺がん治療のリムパーザに関係するBRCAの血液(遺伝子)検査については、昨年１２月２５日のリムパーザの認可から３日遅れて、保険適用になった。役所の事情でズレた・遅れたので、注目されなかったが・・。
だから今は、国として保険適用になったから、保険でできる。
(１月１日からなので)今は各病院で実施するための手続きの整理・準備をしている。それが済めば、可能となるので、今はその移行の段階中。
★ (５) 遺伝子異常が見つかれば保険適用になる
・認可されたリムパーザは前立腺がんと膵臓がん。
・自由診療で検査をしてBRCAの遺伝子異常が「陽性」だったら、担当科(泌尿器科)で保険適用の検査をする。
・今回、パネル検査で試験した結果、「生まれつきの遺伝子異常」が見つかれば適用される。
・病気を特定することが必要。
・もともと確率は高くない(から、そこは承知を)
・この検査でBRCA遺伝子異常は分かってしまう。
⇒BRCA遺伝子異常がなければ、保険適用、認可された薬の適用にならないことも分かってしまう。
・それと、病気が重くなった時に異常が再現できるとは限らない。
・リムパーザは、間接的に抑える薬。
⇒だから、劇的に効くわけではない。
★ (６) 他の治療薬
・癌細胞はいろんな顔つきの子が出てくる。
⇒遺伝子異常も変わってくる。ホルモンか分子標的薬が効くこともある。
・例えば、「肺がん」は、ALＫがあれば予後不良。しかし、新薬が良く効く。
※ 「ALK阻害薬」とは／がん情報サイト「オンコロ」 ALK融合遺伝子は、非小細胞肺がんの約3～5％に認められこのALK融合遺伝子を標的にした薬はALK阻害薬と呼ばれ、2018年10月18日現在、”ALK融合遺伝子陽性切除不能進行・再発非小細胞肺がん”の効果・効能で国内承認されているALK阻害薬は4種類ある。
・免疫チェックポイント阻害薬は一部の人にはよく効く。
⇒その癌に効く場合は、遺伝子は関係ない。
※ 「免疫チェックポイント阻害剤」／がん免疫療法情報ガイド 免疫細胞が活性化して病原体やがん細胞と戦うことは大切なこと。しかし、免疫が高まり過ぎると自らの健康な細胞も傷つけてしまうので、体はチェックポイントで免疫細胞にブレーキをかけて、免疫のバランスを維持する。ところが、がん細胞はこのブレーキ機能を逆手にとって、体ががん細胞を攻撃する力を抑え込む。チェックポイント阻害剤は、がん細胞がたくみに免疫から逃れて生き延びようとするのを阻止する薬。抗PD-1抗体のニボルマブ（商品名：オプジーボ®）が一つの例。
⇒使える段階はデザインによる。
効くか効かないかはやってみないと分からない。
結果的に効けばラッキー、それはごく一部。
★ (７) 寺町さんの抗がん剤治療
・寺町さんは、抗がん剤ドセタキセルが効かなかった。
・寺町さんは骨転移が多い。
・抗がん剤は、「転移がある骨」にも「前立腺」にも、ちゃんと届いている。
・その人の「病気の細胞=癌細胞」と「それぞれの抗がん剤」とには「相性」があり、効くかは人それぞれ。
・抗がん剤は、(前立腺がんや乳がんなど)ホルモン感受性(性ホルモンとのかかわりが密接)がある癌には相性が悪い。効きにくい。
それと、「活発でない癌には抗がん剤は効きにくい」。
⇒ 抗がん剤が効いていない人には、抗がん剤はやらない方が良い。
★ (８) カバジタキセルは、今は使わない方が良い
・前立腺がんで今回使ったドセタキセルの次のカバジタキセルは骨髄への影響は強い。
・今までのドセタキセルの投与にかかる寺町さんの血液のデータなどを見ると、寺町さんは「骨髄がとても強い」。
・カバジタキセルは、(前立腺がんの場合は最後の抗がん剤だから)今は使わない方が良い。取っておくほうが良い。
★ (９) あまり焦らなくて良い
PSAの反応や、PSAが上がっているからと言って、それで慌てることはない。
・PSAは上がっていくけれど、骨転移は「画像上悪くならないと分からない」。骨は区別がつきにくい。
・骨転移については、症状が出てきたときに考える。
・今の状態が悪くなるには時間がかかる。
・寺町さんは、治療でずっと走ってきた。今は一休みした方が良い。
⇒PSAは少なくとも年末からは上がっていない。
⇒(寺町さんは)情況的には悪くはない。
★ (１０) ゾーフィゴ
前立腺がんの骨転移に対する放射線治療(ラジウムの点滴治療)をやるのは良いだろう。
ただ、劇的には効かない。 |
※ ゾーフィゴ（核医学治療） 去勢抵抗性前立腺癌（CRPC）の骨転移治療／国立国際医療研究センター病院 ゾーフィゴ®静注には、アルファ（α）線と呼ばれる放射線を出す「ラジウム-223」という放射性物質が含まれている。このラジウム-223には、骨の成分であるカルシウムと同じように骨に集まりやすい性質がある。注射で体内に送られたゾーフィゴは、代謝が活発になっているがんの骨転移巣に多く運ばれる。そこから放出されるアルファ線が、骨に転移したがん細胞の増殖を抑える。ゾーフィゴの注射は外来で月1回（4週間隔）、最大6回の注射を行う治療。
なお、「がん遺伝子パネル検査」について、昨日は１月６日の医師の説明資料からデータを整理した。
今日は、名大のWEBから引用して掲載しておく。趣旨は同じだが、こちらの方がざっくばらんな言葉で書いてある。
●－ がん遺伝子パネル検査 がん遺伝子パネル検査とは／名古屋大学医学部附属病院
がんは遺伝子の変化によって起こる病気です。がん遺伝子パネル検査では、がん細胞に起きている遺伝子の変化に関して、一度に多数の遺伝子を調べる（解析する）ことで、がんの特徴に基づいた治療法を検討します。
「がん遺伝子パネル検査」を検討する方にご理解いただきたいこと
がん遺伝子パネル検査の目的と注意点／がん遺伝子パネル検査を受けることで、抗がん薬の選択に関連する遺伝子の変化が明らかになり、今後の治療選択に役立つ情報が得られる可能性があります。一方でこの検査を受けても、あなたの治療選択に有用な情報が何も得られない場合や、得られたとしても治療に適した薬剤がない場合もあります。また、解析に用いた検体の品質や量によっては、正確な結果が得られないこともあります。
がん遺伝子パネル検査には、保険診療の検査と自由診療の検査があります
●保険診療でのがん遺伝子パネル検査の詳細
＜対象となる患者さん＞①標準治療がない固形がん患者さん、または局所進行もしくは転移が認められ標準治療が終了となった固形がん患者さん（終了が見込まれる患者さんを含む）
②全身状態及び臓器機能等から、がん遺伝子パネル検査施行後に化学療法の適応となる可能性が高いと主治医が判断した患者さん
＜検査の種類＞
●保険診療の対象となるがん遺伝子パネル検査は下記のとおりです。（2020年4月現在）
●自由診療によるがん遺伝子パネル検査の詳細
＜対象となる患者さん＞
検査に用いる腫瘍組織がない患者さん
保険診療によるがん遺伝子パネル検査の対象とならない患者さん など
＜検査の種類＞
検査名 Gurdant360® 検査対象遺伝子数 74遺伝子
必要な検体 血液 ※腫瘍検体は不要です 結果までの所要期間 0.5～1か月
＜検査に関する費用＞ 検査費用 Gurdant360®
約41万円 採血実施日にお支払いいただきます
相談料 初回33,000円
2回目以降3,300円 初診から検査結果説明まで、２回程度受診していただきます
＜申し込み方法＞
がんゲノム外来（自由診療・完全予約制）
自由診療によるがん遺伝子パネル検査を希望される場合には、がんゲノム外来で相談のうえ実施いたします。また、がん遺伝子パネル検査を受けるかどうかについて、がん薬物療法の専門家と相談しながらの検討を希望される場合にも、ご利用いただけます。
尚、申込書及び同意書は下記よりプリントアウトが可能です。
「がんゲノム外来申込書①」（Excelファイル23KB）） ・・・(以下、略)・・・
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以上で、このシリーズを終える。
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