脳炎と脳症

　「ユキティのなぜ？から始める緊急MRI」熊坂由紀子編著（MEDIVAL VIEW）を読んでいる。良書で、研修医にお勧めで、ぜひ購入してほしい。

　「２章　髄膜炎と脳炎」に「病原体の脳内への侵入を証明できない場合には脳症とよばれます」とあった。

　そういえば、あまり意識していなかったが、脳炎と脳症の違いは正確にはどうなのか。下記は国立感染症研究所のホームページからで、炎症所見があれば脳炎で、病原体の検出の有無は問わないようだ。

　つまり炎症があれば脳炎（病原体あり）、炎症がなければ脳症（病原体あり、またはなし）ということになる。「病理医の立場から見た脳炎・脳症」だから、臨床的にはまた違うのだろうか。

 

病理の立場から見た急性脳炎・脳症

(IASR Vol. 40 p99-100:2019年6月号)

脳炎と脳症　

中枢神経系では, ウイルス, 細菌, 真菌, 原虫などの病原体の感染を契機として髄膜炎や脳炎, 脳症などの病態がもたらされる。代謝性疾患や自己免疫性疾患などでも脳炎や脳症となることもあるが, 本稿では病理の立場から, 感染症による急性脳炎・脳症について概説する。

臨床的な急性脳炎・脳症では意識障害やけいれんなどの中枢神経障害を伴うが, 病理学的には脳炎・脳症は組織形態をもとに区別され, 形態学的観察で炎症が認められる場合に脳炎, 炎症を欠く場合に脳症とされ, 宿主側の反応の違いで区別される。脳炎では, 宿主の脳実質に病原体が侵入, 増殖することにより, 神経細胞やグリア細胞などの脳固有の細胞および組織傷害がみられ, 炎症細胞浸潤を伴う。一方, 脳症ではHIV脳症のように宿主の免疫能が低下しているために脳実質で病原体が増殖しても宿主の免疫反応が乏しく炎症像を欠く病態があるほか, インフルエンザ脳症のように病原体の脳組織への感染は認めず, 高サイトカイン血症などによる免疫系の過剰な応答と全身性の血管透過性亢進に伴う脳実質の非特異的な浮腫を伴う間接的な病態が存在する。　

繰り返す気胸

　一昨日の夕方に事務から依頼された書類を書いていた。介護保険の主治医意見書依頼に、見覚えのない患者名があった。

　電子カルテで確認すると、呼吸器科外来（大学病院から非常勤）に通院していて、常勤の当方に依頼がきたということだった。

 

　2019年に地域の基幹病院呼吸器内科からリハビリ転院で来た時に担当していた。2週間くらいの入院で退院していたので、覚えていなかった。

　慢性閉塞性肺疾患（重度の肺気腫）の現在75歳の男性だった。在宅酸素療法を導入した内科クリニックに通院していたが、一昨年から当院の呼吸器科外来に通院している。（理由は先方の先生が「話を聞いてくれないから」だった、確かに面倒なことは嫌いな先生ではある。）

　2019年に基幹病院に右気胸で入院していた。保存的に改善しなかったので、さらに大学病院の呼吸器外科に紹介されて、胸腔鏡下の胸膜縫縮術を受けてから戻っていたのだった。その半年前には左気胸になって入院していた（保存的に治癒）。

　

　当院の呼吸器科外来に通院していたが、2022年10月には左気胸で基幹病院に入院していた。自己血やグルコースでの胸膜癒着術の処置で軽快している（並列で記載されているが、自己血でだめでグルコースの順？）。

　その時は当院からの搬送ではないので、直接先方の病院に救急搬入となったようだ。これだけ気胸を繰り返しているので、患者さん本人が気胸発症とわかり、そうなると救急対応できる病院に搬送されるという経緯なのだろう。

　これだけ繰り返していて、胸腔ドレーンでの吸引だけでは軽快しないので、当院では扱い難い。（一応胸膜癒着術は行えるが、めったにしないので自信はない）

 

腎障害患者のヨード造影剤使用

　1月10日に腹痛の75歳男性が救急搬入された。腹部大動脈瘤の術後(大学病院で受けた）と虫垂切除後という既往があった。3日前からの発症で、術後の癒着性腸閉塞の所見ではないが、急性腹症として外科医に依頼したい状態だった。

　腹部CTは単純CTだけ行って確定診断できなかったが、基幹病院の外科に連絡して運よく受けれてもらった。

　外来に来ていた非常勤の外科医（常勤はいない）と相談して、何らかの血管系の問題ではということだった。心房細動ではないので、上腸間膜動脈血栓塞栓症はなさそうだがという話をした。eGFRが31だったので、輸液をして造影CTを行うことはできたのだった。

　その日のうちに返事が出されて、上腸間膜動脈閉塞症で血栓除去の緊急手術を行う方針とあった。当院で造影CTまで行って、診断をつけてから搬送依頼をすべきだった。

　急性腹症で痛みが続いていると、検査はするが最初から搬送を考えるようになってしまっている。

 

　「腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するライドライン2018」が出ている。下記の本によれば、「脱水を避ける、生食で点滴をしておく（飲水ではダメ）、薬や透析は必要ない」だそうだ。

　造影剤腎症contrast induced nephropathy（CIN）の予防的プロトコールは、生理食塩水を造影開始6時間前より1ml/kg/ｈで輸液し、造影終了後は1ml/kg/ｈで6～12時間輸液。現実的ではない。

　長澤先生の意見は、eGFR>30ml/min/1.73㎡以上は、あまり心配しなくてもよさそう。30ml/min/1.73㎡未満は、生食250mlを造影前2時間くらいで補液してから造影CTを撮る（ただし著者の私見でエビデンスはまったくないと）。

　診断のために必要な時は、できるだけの配慮（生理食塩水の点滴）をして撮る、ということだった。

 

　

　

病棟でコロナ

　回復期リハビリ病棟に入院している84歳女性が月曜日から発熱していた。

　右大腿骨転子部骨折の手術をした地域の基幹病院から、昨年12月下旬にリハビリ目的で転院していた。そのころ先方ではコロナのクラスターが発生していたので、PCR検査で陰性として転院としていた。

　転院した時は個室にして、当院でもPCR検査を再検査して陰性だった。1週間みてから大部屋に移動した。転院後3週間経過しているので、転院後の感染になる。

　

　胸部X線で右下肺野にわずかに陰影があるのではと、胸部CTを追加していた。実際は左下肺野背側のすりガラス陰影で、水分が背側に貯留したようでもある。コロナの陰影疑いとしてPCR検査をしていた。

　PCR検査陽性と出た。スタッフに現在症状のある人はいないそうだ。看護助手さんがコロナに罹患して休んでいたが、隔離解除後に勤務に復帰していた。（病院としては10日としたいが、人の手配がつかず7日になった）

　

　もう一人回復期リハビリ病棟の97歳女性も月曜日から発熱があった。左大腿骨転子部骨折術後で昨年11月から入院している。

　誤嚥性肺炎疑いで胸部CTが最初に行われて、両側肺野にすりガラス陰影が散在していて、こちらはコロナらしい陰影に見える。PCR検査を提出すると陽性だった。

　　

　この2人は離れた病室に入院しているので、スタッフからの感染が疑われる。病棟看護師さんかリハビリスタッフからの感染ということになる。

　無症状者やごく軽度の症状で本人が気にするほどでないと、本人にも罹患しているかどうかわからない。

 

 

 

自己免疫性好中球減少症

　小児科医が先週の金曜日に発熱の8歳女児を検査して、インフルエンザA型と診断した。この子は大学病院やこども病院で自己免疫性好中球減少症と診断されていた。

　ふだんは白血球数3000くらいで、好中球が1～12％だった。今回は白血球700・好中球7％になっている。びっくりする値だが、今回は落ち着いて対応しましたと報告していた（抗インフルエンザ薬処方）。

　昨年の11月にこの子がコロナ（COVID-19）に罹患して、白血球800・好中球12％だった。重症化する可能性があるとして、大学病院に紹介していた。特に大ごとにはならずに治ったそうだ。

　その経験があるので、落ち着いて対応したというが、治ってみないとわからない。（経過は電話で確認しているはずだが、大丈夫らしい）

 

　昨年末から赴任した内科の新しい先生が、丹毒の患者さん（66歳女性）を入院を担当していた。先週入院して、セフトリアキソンを4日間投与して、症状軽快して本日退院としていた。

　4日間の投与で治るものかと思ったが、再発・再燃しなければ、抗菌薬投与は短いに越したことはない。隣町の山間部の診療所でセファレキシン（ケフレックス）内服を投与されたこともあり、抗菌薬投与は5日以上になるので問題ないか。

　当方が担当した単独の80歳代女性は、同じ診療所でレボフロキサシン（クラビット）内服を投与されたが、翌日高熱で当院に搬入された。セファメジンを7日間投与して軽快退院とした。

　プラチナマニュアルによれば、丹毒・蜂窩織炎は「抗菌薬7～10日間投与で、軽症では5日間でも十分かもしれない」、とある。5日か7日くらいだからあまり変わりないのかもしれない。

 

脳梗塞だけではない

 　地域包括ケア病棟に入院している80歳代男性が週末発熱していた。COVID-19に罹患して治癒したが、経口摂取が難しく、CVカテーテルを挿入していた。

　病棟看護師さんからは、酸素飽和度低下や喀痰増加はなく、尿混濁があるという報告だった。血液培養２セットと尿培養を提出する作業をしていた。

　同室の患者さん（82歳男性）を皮膚科医が診察している。左下肢（下腿～足）の発赤・腫脹があり、足背の膿瘍を切開・排膿していた。皮膚科の患者さんかと思ったが、日曜日の日直の時に内科の若い先生が入院させた脳梗塞の患者さんだった。

　

　日曜日に左上肢の脱力で救急搬入されていた。頭部CTでは異常を指摘できなかったが、頭部MRIで右前頭葉に梗塞巣があった。

　左下腿～足の発赤腫脹があり、白血球25700・CRP32.4と著明な炎症反応の上昇がある。糖尿病があり（HbA1c7.9％）、凝固異常（Dダイマー18.1）や腎障害（血清クレアチニン2.06）もあった。

　この患者さんは地域の基幹病院に皮膚筋炎で通院していた。現在はプレドニン6mg/日でそれほどの量ではなかった。糖尿病は同院の糖尿病科に通院してインスリン強化療法を受けていた。

　先週の金曜日に左下肢の発赤・腫脹で皮膚科を受診して、蜂窩織炎として抗菌薬内服が出されていた。

 

　基幹病院は先週末は満床で入院がとれなかったようだ。内科の若い先生が搬送しようとして連絡した時も、満床でとれないこと、さらにクラスターが発生してという話もされたそうだ。（たぶんこれまで通算５回以上発生している）

　頭部MRAで明らかな脳血管の閉塞はなかった。若い先生は感染症による脱水症や凝固異常が、脳梗塞の原因になった可能性を考えていた。

　血液培養２セット提出後に、セフトリアキソンとバンコマイシンで治療を開始していた。入院時に発熱がなかったが、入院後に高熱が出ていた。

　皮膚科医が切開排膿して、検査技師さんに鏡検を依頼すると、グラム陽性球菌が出ていると報告された。入院時と比較して、発赤・腫脹の近位への進展はないようだ。表面に水疱・チアノーゼはなかった。

　皮膚科医の判断は蜂窩織炎・皮下膿瘍ということだった。壊死性筋膜炎とはいえないようだが、相談してMRIで検査することにした。

 

 

アルコール性肝硬変

　水曜日に地域包括ケア病棟で内科の若い先生（女性医師）が内頚静脈からのCVカテーテルを挿入していた。

　どんな患者さんなのかと確認すると、9月から入院しているアルコール性肝硬変の78歳男性だった。入院した時は、胸水腹水貯留・肝性脳症・原発性腹膜炎があった。

　入院時からCVカテーテルを挿入していたが、カテーテル関連血流感染が疑われて、入れ替えをしていたのだった。（血液培養、カテ先培養は提出したばかりで、確定はしていない）

　現在は、入院時の胸水腹水は消失して、肝性脳症・腹膜炎も軽快していた。粘って治療を継続して、最近少しずつ経口摂取できるようになったきていた。見事な治療だった。

　当院入院の2週間前に腹痛で別の病院に入院していたが、暴れてすぐに退院させられていた。入院時にそうなったら入院継続は難しいかもしれないとは家族に伝えていたが、その点（せん妄）もうまく対応している。（すでに暴れる元気もない病状かもしれないが）

　さらに胃食道静脈瘤検索の上部消化管内視鏡検査で、バレット食道とバレット腺癌もあった。勉強にはなるが、大変な患者さんではある。

 

　それにしても、アルコール性肝硬変の患者さんは、昔に比べて大分減ったと思う。

 

肺癌、癌性心膜炎

　木曜日に呼吸器外来に来てもらっている先生（大学病院から）から、こんな患者さんがいきなり受診して、といわれた。

　患者さんは76歳女性で、2年前に市の健診で胸部異常影をされた。がんセンターを受診して、肺癌と診断されていた。手術予定で進んでいたが、経済的な理由で治療を受けなかったそうだ。（本人と夫の年金で一家6人が生活しているという）

　今回は昨年末から咳と呼吸困難感が進行していた。（受診時の酸素飽和度は96％（室内気）で低酸素ではない）胸部X線で右上葉の腫瘍と心拡大があった。

　胸部CTで見ると、右上葉に腫瘍が広がっていて、両側胸水貯留がある。そして、心嚢液貯留があった。癌性胸膜炎・癌性心膜炎のようだ。

　心嚢液貯留は急激ではなさそうだが、呼吸器科医のいない当院で最初から引き受けるのも躊躇われる。もう1回専門医の診断とできる範囲で治療を受けて（あるいは治療できないと診断されて）、その後当院で引き受けたい。

　来てもらっている先生は地域の基幹病院にも行っているので、そちらの呼吸器科医と相談されては、とお答えした。その日は午前中は外来・入院で問題のある患者さんを診て、午後は市内のコロナワクチン接種会場での問診へ急いで出かけた。

 

　翌金曜日に、看護師さんから報告があり、結局最初に診断したがんセンターに紹介となったのだった。そしてがんセンターでコロナのPCR検査をしたところ陽性、という申し訳ない結果となった。（発熱はなかった）

　すでに当院で診察された先生にも、コロナPCR陽性は連絡していた（定義上は濃厚接触扱いにはならないが）。がんセンターもコロナの病棟はあるので、そちらに入院したのだろう。療養期間解除後の転院依頼を受けることにした。

 

まだコロナの初期肺炎像？

　水曜日の夕方に発熱・呼吸苦（？）の84歳の男性が救急搬入された。時間外になるところだったので、午後の救急当番の先生が、当直だった腎臓内科の若い先生に引き継いだ。

　この患者さんは1月4日に発熱外来を受診して、コロナ抗原陽性でCOVID-19と診断されていた。発症は12月31日で、保健所にはその日で届けられた。

　以前は尿閉で尿カテーテルが留置されていた。2020年11月に複雑性尿路感染症・敗血症性ショックで外科に3か月弱、2021年11月から2022年4月まで同疾患で内科に入院している。

　内科に入院した時には、大腸菌ESBLなど治療しにくい細菌が次々に検出されていた。尿カテーテルが閉塞しやすく、膀胱内に結石を複数認めていた。

　外来で診ていた泌尿器科医（非常勤）が退院後に、膀胱瘻造設目的で県庁所在地にある総合病院に紹介していた。そこで膀胱瘻が造設されて、膀胱結石は砕石術が行われていた。

　

 

　その日もコロナの抗原検査が行われて、うっすら陽性に出たということだった。抗原検査が発症後何日まで陽性に出るか正確にわからないが、12月31日とすれば発症12日目になる。

　症状はいったん軽快していたので、コロナとしては隔離期間が解除されていたが、まだ検査で反応が出たという解釈になる。ところが、胸腹部CTで見ると、両側肺野にコロナらしいすりガラス陰影が散在していた。発症早期のような陰影に見える。

　診察した腎臓内科の若い先生は、肺陰影はコロナの陰影が残ったものと判断したそうだ。尿が混濁しているところから尿路感染症として、抗菌薬内服で帰宅としていた。

　処方されたレボフロキサシンで軽快するといいが、尿路感染症としてもこれまでの尿培養結果からは感受性に不安は残る。

 

急性胆嚢炎、放置していた糖尿病

　火曜日に53歳女性が3日前からの右季肋部痛で内科新患を受診した。腹部CTで胆嚢内に結石を認め、胆嚢壁肥厚と炎症像があった。

　胆道系の拡張はなかった。炎症反応が白血球14100・CRP18,5と上昇しているが、肝機能は正常域だった。

　内科の若い先生が新患を担当していたが、地域の基幹病院外科に連絡して、搬送となった。（連日引き受けてくれてありがたい）

 

　この患者さんは昨年眼科医院を受診して、糖尿病網膜症と診断されていた。糖尿病の治療は市内の内科クリニックに紹介されたが、すぐに内科・眼科ともに通院をやめていた。眼科受診は視力障害での受診なのだが。

　今年の12月にまた眼科を受診して、今度は当院の糖尿病外来に（大学病院糖尿病代謝科から）紹介された。HbA1c11.2％で教育入院を勧められたが拒否していた。

　口渇があり、1年で10㎏の体重減少があった。それでも十分に肥満相当だった。増殖網膜症、顕性尿蛋白、上下肢のしびれ（神経障害）が揃っている。網膜症があり、逆に急激な治療はその悪化を招くのでできない。メトホルミンで外来治療が開始されていた。

　先方の病院は糖尿病科に専任の医師が3名いるので、血糖コントロールを依頼されて、周術期はインスリンで治療されるのだろう。

　眼科で糖尿病網膜症と診断されて内科に紹介というのは、最近はたまにしかみなくなった。