腸閉塞

　火曜日は腎臓内科の若い先生（大学病院から3か月交代できている）が当直だった。午後9時に腹痛・嘔吐の65歳男性が救急外来を受診していた。救急搬入ではなく、自宅の車での受診だった。

　午後8時頃に夕食を食べた後からの、突然といっていい発症だった。痔核の手術歴があるが、腹部手術の既往はなかった。特に通院はしていない。当院の人間ドックを年1回受けていて、昨年7月の検査では異常がなかった。

　診察中にも腹痛が続き、嘔気・嘔吐が続いていた。腹部所見は「筋性防御っぽい」と記載していたが、後で考えると腹膜炎ではないが、腹部全体に力を入れている状態だったのだろう。

　腹部単純CTで小腸の拡張を認めて、腸閉塞の疑いと判断していた。地域の基幹病院外科に連絡（外科系の当直医）して、搬送となった。

　昨日病床逼迫の連絡（FAX）が入っていて、緊急症例はできるだけとりますので、病状の落ち着いた患者さんの転院をよろしくいう内容だった。そんな中で受けてくれてありがたい。

　CTで腸管がぐるっと回っている所見がある。beak sign？と取れる部位もあり、whirl signとは決められないが、腸管膜の血管が回転しているようでもある。

　造影はしていないが、絞扼性腸閉塞でいわゆる腸捻転の状態のようだ（内ヘルニア？）。消化管穿孔のような発症でもあるが、Free airはなかった。

　バイタルや血液検査（末梢血・生化学）はまったく異常がなかった。造影CTで腸管の造影不良域を確認して緊急手術になると思われる。

 

　火曜日の日中も同院の外科に患者さんを搬送したが、外科医が手術に入っていてすぐには電話に出られなかった（いったん切って先方からの連絡待ちとなった）。その後慌ただしく連絡が入って、受けてもらえた。本当にご多忙中恐縮ですが、だった。

 

 

 

今のところはコロナ肺炎

　先週金曜日1月6日にCOVID-19の94歳女性が入院した。

　1月3日に発熱があり、4日に近くの病院でCOVID-19と診断されて、パキロビッドが処方された（うまく内服できない）。5日に発熱40℃と咳・食欲不振があり、その日保健所から6日に外来アセスメントの依頼がきた。

　アセスメントというより入院だろう予想された。実際に胸部CTで見ると、両側肺野にすりガラス陰影が散在していた。胸膜直下（葉間胸膜も含めて）もあるが、肺野の中にもあった。最近よく見る誤嚥性肺炎の併発らしくはなかった。　

　入院としてレムデシビル点滴静注と抗菌薬を開始した。食事摂取で少しできるが、むせがあり、看護師さんからは誤嚥性肺炎になりそうといわれた。点滴もしているので、嚥下訓練的な量でいいとしていた。

　レムデシビルの投与期間（5日間）が終わって、炎症反応は軽減したが、微熱が続いている。

　今日も施設入所者の90歳代女性の外来アセスメント依頼がきていた。

 

嬉しい誤算

　（2022年）12月5日にCOVID-19の93歳女性が感染病棟に入院した。11月18日から入所していた施設でCOVID-19のクラスターが発生して、この患者さんも21日に発熱で発症した。

　施設で経過をみていたが、発熱が続き、酸素飽和度も低下した。保健所が12月4日に地域の基幹病院に入院依頼をしたが、受け入れが困難で、翌12月5日に空床のある当院に依頼された。

　胸部CTで左肺背側に浸潤影から波及したと推定される胸水貯留と無気肺を認めた。入院した時点で発症15日目になるが、発熱の継続で隔離解除扱いにならないため、感染病棟にいったん入れた。（人工呼吸器をつけるような重症者でも20日間が過ぎれば隔離解除はできる、という推奨があるので20日過ぎに一般病棟へ転棟した）

　コロナの炎症期の像ではなく、誤嚥性肺炎を来した超高齢者が施設内でコロナに罹患したというところだろう。嚥下障害で薬の内服もできない。抗菌薬投与を開始した。

　一般病棟に転棟する時点で胸部CTを再検したが、左肺全体がつぶれてしまい、右下葉背側にも同様の陰影が出ていた。病棟の看護師さんが喀痰吸引を頻回にしていて、いくらでも取れますと言われた。吸引チューブがきれいに？気管に入ってしまうので、確かにこれは誤嚥すると思われた。

　家族に病状は厳しいと説明して、急変時はDNARの方針で同意された。治療を粘るためと末梢静脈からの点滴が難しくなって、CVカテーテルを挿入して高カロリー輸液に切り替えた。

　ちょっと経過がいいかと思われて、胸部X線（ポータブル）で確認すると、左肺に含気を認めた。間を置いて、胸部X線で経過をみると、さらに含気が良くなった。当方の治療ではなく、看護師さんの喀痰吸引のおかげだと思う。

　そのうちに酸素吸入が不要になり、抗菌薬を中止しても再燃はしなかった。粘っても看取りだろうと思われたが、それは長く維持できるかもしれない。食事摂取できるとなおいいが、STさんも病棟看護師さんからも無理です、といわれている。

 

 

エアロゾル感染

　呼吸器ジャーナル2022年Vol.70 No.3は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のすべて」だった。

　特集「感染様式から考えるCOVID-19の特徴」で小坂健先生がエアロゾル感染について記載されている。「はじめにー従来の飛沫感染・空気感染（飛沫核感染）という60年前の説明からの脱却」から、「エアロゾル感染が主たる感染経路」と述べている。

　WHOは2021年4月から、米国CDCは、「エアロゾルの吸入がSARS-CoV-2を拡大する主要なモード」と認めた。日本の新型コロナウイルス感染症「診療の手引き」も第6.0版（2021年11月）から「飛沫・エアロゾルの吸入が主要な感染経路」としている。

　インフルエンザもRSウイルスも、呼吸器ウイルスは同じ機序で感染する。

 

　日本エアロゾル学会の記載は、「気体中に浮遊する微小な液体または個体の粒子と周囲の期待の混合体をエアロゾルと呼ぶ。粒径についていえば、分子やイオンとほぼ等しい0.001μm程度から花粉のような100μmまで約5桁にわたる広い範囲が対象」となっている。

　エアロゾルと飛沫の区別は、従来の5μmではなく100μmに更新することが提案されている。100μmを越える飛沫は、1m以内に落ちてしまう。100μm以下のエアロゾルが空中に浮遊して移動していく。

　エアロゾルは飛沫よりも数やウイルス量がはるかに多いということだ。エアロゾル化したSARS-CoV-2の半減期は1~3時間。

　（図の「水滴」とあるのは「飛沫Droplets」のこと）

 

 

　COVID-19のCT画像が見たくて購入したが、4ページだけで画像も少なかった。残念。画像は2021年1月の別冊呼吸器ジャーナルの「COVID-19の病態・診断・治療」の方が詳しかった。

 

 

救急搬入事情

　木曜日の当直は腎臓内科の若い先生だった。透析担当だが、一般内科も診ている。病院経営にも関心があり、救急も積極的に受けている。

　下血の82歳男性の搬入依頼があり、現在は出血していないということで受けていた。当院は消化器科医の体調不良と内視鏡検査担当看護師の呼び出し体制がとれないので、時間外の緊急内視鏡は現状できない。

　救急隊が救急搬入を要請しても受けれ入れが難しく、当院が11件目の問い合わせだった。居住地は当院の診療圏ではない。

　下血と表現していたのでわかりにくいが、「オムツをはずすと凝血塊があり、診察中にも新鮮血の下血が出た」と記載しているので、血便hematocheziaだった。

　2日前から血便が断続的にあった。血圧は106/83ｍｍHgでショックではない。血液検査ではHb11.5g/dlとまだ緊急性のある値ではなかった。腹部単純CTでは大腸内の便が目立つが、大腸癌・虚血性腸炎・憩室出血などの所見は指摘できない。

　出血が続いているということで、地域の基幹病院に連絡したところ、受けてもらえたので搬送していた。午後7時半くらいなので、消化器内科医はまだ院内にいたかもしれない。

 

　翌日午前2時過ぎに、市内の83歳男性が歩行困難で救急搬入された。脳梗塞の既往があり、時々転倒していたようだ。前日にも転倒して整形外科クリニックを受診していた。骨折はないといわれていた（歩行はできていた）。

　急性硬膜下血腫が疑われた。頭部CTで確かに硬膜下血腫があるが、慢性＋急性の所見だった。脳の圧排があり、緊急性がある。（朝まで待てないことはないか）

　脳外科のある病院を当たったが、地域の基幹病院は患者対応中でだめ、次に近い脳疾患中心の総合病院は脳外科の当直がいないのでだめ、ということだった。3件目の県庁所在地にある県内有数の市立病院が受けてくれて搬送となった。

　そこがだめなら医療センターに、そこもだめなら大学病院にと、次々に連絡するつもりだったそうだ。

 

胸腹部にリンパ節腫脹

　木曜日に、内科の別の先生から相談された。当院の糖尿病外来に通院している87歳男性を入院させたという。

　胃癌術後（B-Ⅱ）、直腸癌術後だった（すでに治癒）。別の病院に前立腺癌で通院しているが、ホルモン療法で血清PSAは正常域だった。

　前立腺癌で通院している病院から、貧血と黒色便があるとその日に当院内科に紹介になった。Hb8.5g/dl（MCV95.6）だが、それ以前は10～11g/dlで推移していた。

　翌日に上部消化管内視鏡検査が予定されたが、CTでは残胃と大腸は問題ないようだ。血液検査では、炎症反応上昇と肝機能障害があった。CT画像上は胆嚢壁が肥厚して胆嚢結石を認めた。胆管系の拡張はなかった。

　それだけならば、貧血の精査（消化管内視鏡検査）と胆嚢炎の治療だけになるが、問題は別にあった。縦隔と腹部大動脈周囲（と膵臓周囲）のリンパ節腫脹がある。

　腫瘍マーカーはCEAとCA19-9 が高値だった。腺癌になるが、肺癌・胆管癌・胃癌・膵癌・大腸癌らしくはない。外来の先生がリンパ腫疑いで可溶性IL2受容体抗体も提出していた（外注）。

　どういう結論になるのか、というより結論が出せるか、ということになる。一緒に考えることにした。

 

 

急性胆嚢炎・胆嚢結石

　12月27日に発熱の原因を検索した87歳男性は、急性胆嚢炎・胆嚢結石だった。

 

　11月初めにCOVID-19で感染病棟に入院していた。COVID-19肺炎があったが、レムデシビル点滴静注などを行って比較的順調に軽快していた。自宅で発熱した際に、転倒していた。

　認知力低下があるためか、強い疼痛は訴えいなかった。隔離解除して一般病棟に転棟してからX線で確認すると、左腓骨遠位端骨折があった。整形外科でギプス固定を行って、1か月後に固定を外したところだった。

 

　発熱の原因検索を行うと、肺炎はなく、尿路感染症も否定的だった。CTで腫大して壁肥厚を認める胆嚢内に結石があった。胆嚢周囲の脂肪織に炎症像を認めた。

　自覚的には右季肋部の重苦感があるようだが、訊くと痛くないと言っていた。病棟看護師さんの話では体位交換の時に痛がりますということだった。血液検査で白血球10100・CRP30.6と予想以上に炎症反応が上昇していた。

　急性胆嚢炎は外科疾患だが、当院は外科常勤医は不在で手術はできない。基幹病院では、前日に院内でのコロナクラスター発生で受け入れ制限という連絡が入っていた。

　時期的にまずいが、まずは保存的に抗菌薬で経過をみて、増悪する時に相談することにした。自覚症状は同程度で、37℃台の発熱は続いた。12月30日は白血球9300・CRP24.5と若干の改善？。

　不安なまま抗菌薬継続として、結局1月4日まで引っ張ってしまった。自覚症状と発熱は同程度で、白血球7100・CRP11.1と検査上は軽減していた。

　CTを再検すると、胆嚢の画像所見は同じだった。外科外来に来てもらっている先生（大学病院から）に相談すると、手術かPTGBDか外科処置は必要だろうという。（慢性化しつつあると、胆嚢摘出できないかもしれないとも言っていた）

　現状寝たきり状態で、もともとの糖尿病・糖尿病腎症に加えて、貧血（腎性）と低蛋白血症もあり、条件は良くない。基幹病院外科に連絡して、その点も伝えたが、診てもらえることになった。

　結局保存的に診るようにと言われるかもしれないと思ったが、そのまま転院になった。　

 

12月31日の前胸部痛

　年末年始は、内科2名（当方も）は日直1回と当直1回、内科1名（若い女性医師）は日直1回、消化器科医は日直2回で、それ以外の4名は当直1回だった（外部医師もちょっと入る）。

　12月31日の当直は皮膚科医が希望で入っていた（家庭の事情）。午後8時ごろに50歳代の男性が、家族と直接病院に来たそうだ。（最近は病院で対応できる疾患が限られるので、電話で相談してからになっている）

　2日くらい前から前胸部がもやもやした感じがあったそうだ。その日の夕方から明らかな前胸部痛が発症して、症状が続くので病院にやってきたのだった。

　受診扱いにしなかったので記録は残っていない。看護師さんが血圧と酸素飽和度を測定したが、正常域だった。急性心筋梗塞疑いとして、地域の基幹病院に電話すると、顔見知りの呼吸器内科医が出た。

　どうぞ来てくださいと言われて、そのまま家族の車で向かわせたという経緯だった。

 

　当院は循環器科があったり、なかったりで経過しているが、2年前に消滅した。ある時でも時間外の緊急心カテはほとんどしていなかった。現在は全く対応できないので、電話で突然の前胸部痛といわれれば、基幹病院に連絡するように伝えている。

 

　皮膚科医にどうすればよかったですか、と訊かれた。心電図を取ってST上昇を確認してから救急搬送にします、とお答えした。家族の車で向かって途中で心室細動などになれば、病院の責任になる。

　可能なら医師同乗が好ましいが、病院が医師不在になってしまうので難しい。（以前は医師同乗時に代わりに病院に来てもらう医師を決めていたが、今はない）心室細動時は救急隊で対応してもらうしかない（AED対応だからできる）。

 

　心筋梗塞以外の何かだった可能性は、とも訊かれた。酸素飽和度が正常域だったので、肺血栓塞栓症（ある程度重症）や緊張性気胸ではない。大動脈解離や食道破裂でもなさそうで、やはり急性心筋梗塞でしょう、と返答した。

　

　寺沢秀一先生によれば、患者さんが病院の敷地内に入った時から病院の責任になるそうだ。

 

50％グルコースで胸膜癒着術

　11月26日に記載した気胸の患者さんのその後。

　地域の基幹病院で気胸を2回繰り返して、胸腔ドレーン挿入で回復していた。基礎疾患として重度の肺気腫がある。リハビリ目的で当院に転院してきたが、3度目の気胸を来して、基幹病院にまた転院となったという経緯だった。

 

　その後、またリハビリ転院（もはや施設待ちの転院だが）の依頼が来たと、担当した若い先生が言っていた。今回は胸膜癒着術を行ったそうだが、50％グルコースを使用していた。当院で（また当方も）50％グルコースを使用したことはなかった。

　

　倉原優先生によると、気胸の場合は自己血か50％グルコースを使用するそうだ。タルク、ピシバニールは癌性胸膜炎に使用される。テトラサイクリン系抗菌薬（ミノマイシン）は癌性胸膜炎、気胸で使用されるが、胸膜炎が強く、ファーストラインにはならない。

　

　文献によると、50％グルコース200ml＋1％キシロカイン10mlを胸腔内に注入して、2時間胸腔ドレーンをクランプして体位交換（15分おきに4方向）をおこなう。気漏が多い場合はクランプをせずドレーンを体より高い位置に固定して空気のみを排出する。2時間後にドレーンを開放する。

　一過性に血糖値が上昇することはある。胸膜痛はあるが、他の薬剤に比べると少ないらしい。50％グルコース100mlくらいでもいいかもと倉原先生はコメントしていた。

 

COPD＋肺炎

　12月30日の日直が終わり、当直の若い腎臓内科医に代わった。さっそく外線が入って、救急搬入依頼かと思ったが、施設の嘱託医からだった。

　内科の開業医の先生で、嘱託をしている施設に入所中の患者さんの搬入先を探していたのだった。住所は当院の診療圏ではなく、県庁所在地にある施設だった。引き受けたそうで、搬入までに高速道路を使っても1時間くらいはかかる。

　

　もともとCOPDで酸素３L//分を吸入していた。12月21日ごろから抗菌薬を投与して、いったん症状は軽快していたらしい。その日再度発熱・酸素飽和度低下があり、入院治療が必要と判断されていた。

　搬入時は酸素飽和度が80％弱（酸素6L/分）で血圧も79mmHgと低下していた。胸部X線・CTでは著明な気腫性変化があり、肺の半分以上が機能していない。浸潤影というより気腫性変化にすりガラスがかったような陰影だった。（高二酸化炭素血症はなかった）

　腎機能障害・肝機能障害もあり、敗血症というか多臓器不全になっていた。入院してからすぐに下顎呼吸になっていた。翌31日の午前0時過ぎに心肺停止となり、死亡確認がなされた。（入院時にDNARの方針となっていた）

 

　救急搬入が困難な状況にあると、施設で入院施設を探すことになるのだろうか。医療逼迫になると、施設嘱託医も大変だ。