操作ミスで東海道新幹線が停電 急病人の搬送２０分遅れ ”操作ミスで片付けずに、操作ミスがおきないようにm-SHELLモデルで対策する”

https://news.yahoo.co.jp/articles/431d6f7fc8f635699dc8fd5efa4c8cd709663082 12/26(火) 23:43配信　産経新聞

ＪＲ東海は２６日、東海道新幹線岐阜羽島－京都間で発生した停電の原因について、車掌の操作ミスだったと発表した。車内に急病人がおり、停電の影響で搬送が２０分ほど遅れたとみられる。 

　ＪＲ東海によると、午後５時２５分ごろ、博多発東京行き「のぞみ３８号」の７号車トイレで急病人が発生。同３５分ごろに意識不明になり、救命のため、車内のＡＥＤ（自動体外式除細動器）が使われた。 

　ＡＥＤを収納場所から取り出した際にブザーが鳴り、止めようとした車掌が緊急時の安全確認に使うスイッチを誤って操作したことで同区間の送電が停止したという。 

　送電再開後、列車は米原駅に停車して急病人を搬送した。このトラブルの影響で、東海道新幹線は上下計１０本に最大２８分の遅れが生じ、約６９００人に影響した。 

　ＪＲ東海は「遅れが生じ、ご迷惑をおかけした。おわび申し上げます」とコメントした。

感想；

　人のミスで片付けないことです。

ミスが起きないような仕組みにすることです。

ｍ－SHELLモデルで対策を考えることが、再発防止につながります。

　一番いけないことは、ミスをした人を懲罰にかけることです。

それをしてしまったのがJR西でその結果が福知山線事故でした。

ヒューマンエラー懲罰的な対応やめます、ＪＲ西「非懲戒」方針　福知山線脱線事故教訓

井手氏発言「極めて不本意」　ＪＲ西がコメント　”JR西福知山線脱線事故の原因は井出社長（当時）の経営が引き起こしたことを理解されていない”

失敗から学ぶ（本の紹介＆感想）

上記のサイトにはミス防止に関する本などを紹介しています。