血液型誤り輸血２件 徳洲会「看護師の確認不足」 "この病院大丈夫？”

https://www.asahi.com/articles/ASKDZ3FWLKDZPTIL001.html2017年12月30日
　大阪府吹田市の吹田徳洲会病院は３０日、１０月から１２月にかけて２件の輸血ミスがあったことを明らかにした。どちらも、投与する血液型の種類を看護師が間違えたことが原因という。

　病院の総務課によると、１０月中旬に６０代の女性が大動脈解離による心肺停止の状態で搬送された。女性はＢ型だったが、女性看護師が誤ってＡ型の血液を医師に渡し、２８０ミリリットルを輸血。女性は数日後に多臓器不全で死亡した。同課は「異なる血液型の血を投与した際の副作用は出ておらず、死亡との因果関係はない」と説明している。

　１２月上旬には男性看護師が入院中のＯ型の４０代男性患者にＡ型の血液を輸血。看護師がすぐに気づいて輸血を止めたため、輸血量は１０ミリリットル以下の微量で健康被害はないという。同課は「看護師の確認不足。再発防止を徹底する」と説明している。

感想；
同課は「異なる血液型の血を投与した際の副作用は出ておらず、死亡との因果関係はない」と説明している。

因果関係がないと言い切るのはとても難しいことです。
本来の血液が輸血されていれば、持ちこたえのが違う血液のためにそれが出来なかったことがないと言えるのでしょうか？
因果関係がないことの証明がどれほど難しいか。
PL法では、病院側が因果関係がないことを証明する必要があります。
充分な調査をする前に言い切るこの病院の姿勢に問題があるように思います。
かつ、ミスを2件もしています。
１件ミスをした時の改善対策ができていません。
このような体制と人では他でも多くのミスがあるでしょう。
大きな問題になっていないだけです。

安全においてハインリッヒの法則があります。
１（大事故）：２９（中程度）：３００（小さなミス）
今回、輸血ミスという大事故が２件発生しているということは、普段からとても多くのミスがあるのでしょう。
かつ、それを改善する仕組みもないのでしょう。
これは経営者のマネイジメントの問題だと思うのですが・・・。

＜大学設置審＞「加計、新設条件満たさず」 複数委員が認識 ”なぜ認可？”

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171229-00000001-mai-soci 12/29(金)

　加計（かけ）学園の獣医学部新設計画について、文部科学省の大学設置・学校法人審議会（設置審）の専門委員会で審査に携わった複数の委員が毎日新聞の取材に応じ、「獣医学部新設の前提となる４条件を満たしていない」との認識を示した。設置審の答申を受け、文科相は１１月に認可したが、１人は「本来なら来年度も再度審査すべきだった。時間切れになった」と語り、来春開学の日程が優先されたことを示唆した。

【文科省内に保存されている「萩生田副長官ご発言概要」】

　文科省は２７日、今年度の設置審の議事要旨を公開した。加計学園に関する記述は１７行しかない上、獣医学の専門家が実質的な審査をした専門委員会（１４人）の議事要旨は「自由闊達（かったつ）な意見交換を妨げる」などを理由に非公開とされた。

　政府は２０１５年、特区制度での獣医学部新設について「獣医師が新たに対応すべき具体的な需要がある」「既存の大学・学部では対応が困難」など４条件がそろった場合に検討すると閣議決定。今年１月に加計学園が事業者に選ばれ、計画が４条件を満たしているのを前提に設置審で審査された。

　設置審は教育課程や設備が大学設置基準に適合しているかを判断し、４条件は審査の対象外だが、委員の一人は「最初から４条件を満たしていないと思った。『他大学にできないことをする』というが、このカリキュラムでできるのかとの疑問があった。募集する学生数（１４０人）も多い」と話した。

　設置審は翌年春の開学に間に合うための通常の認可期限となる８月末、加計学園の計画について判断を保留し、修正を求めた。この委員は、修正後の計画も「熟度が高くなかった」とし、「時間切れで認可になってしまった。本来なら来春に再度、審査すべきだと思った」と話した。

　別の委員は加計学園の計画について「（学部が新設される四国での）需要をきちんと説明していない。これまで５０年以上も認めていなかった新設を認めるのだから、公明正大にやるべきだ」と指摘。認可答申の結論については「審査意見に対して学園側が計画を修正した以上、認めざるを得なかった」と語った。他のある委員は「修正した計画を学園が履行できるのか、最後まで確証がなかった」と振り返った。【水戸健一、伊澤拓也】

感想；
専門委員会の委員が疑問に持つものがどうして認可になったのでしょうか？
非公開にしたのは真実を国民に知られたくないからでしょう。

議事録はさしつかえない内容になっていると思います。
昔、厚生労働省が主催している委員会に委員として参加したことがあります。
事務局は審査管理課の方がされていて、議事録も事務局が作成していました。

国民に知らしめべからず。
そうしないと好きなことができないのでしょう。
それを国民が問題だと言わないと、全てのことが好きなようにされてしまいます。
それがお友達優遇にもつながるのでしょう。
お金で済んでいればまだ良いですが、それが戦争になり、国民が戦争で犠牲になり、戦争を決めた人は責任が問われないことが戦前では起きていました。
同じことがおきないようにしないといけないのですが、秘密保護法、集団自衛権、共謀罪と成立して少しずつ外堀が埋められているように思ってしまうのですが・・・。

「こう変わる 新保育所保育指針」 ”待遇改善すれば人が集まる！”

改定の５つの方向性
１）乳児・1歳以上３歳未満時の保育に関する記載の充実
この時期の保育の重要性などを踏まえ、特に乳児についての新しい視点を示す
２）保育所保育における幼児教育の積極的な位置付け
卒園までに育ってほしい姿を意識した保育内容、計画等について記載を充実
３）子どもの育ちをめぐる環境の変化を踏まえた健康お呼び安全の記載の見直し
食育の推進、安全な保育環境の確保等について記載を充実
４）保護者・家庭及び地域と連携した子育て支援の必要性
保護者との連携、地域における役割の重要性から子育て支援について記載を充実
５）職員の資質・専門性の向上
　保育士のキャリアパスの明確化を見据えた研修機会の充実など、記載を充実

保育所の役割４つのポイント
１）子どもの最善の利益を考慮
２）養護と教育を一体的に行う
３）保護者と地域の子育て家庭に対する支援
４）保育士の専門性の向上

感想；
新方針は2018年4月から実施です。
それを実践する人の気持ちが重要になります。

教育の無償化の前に、待機児童解消が急務です。
批判を浴びたので、急遽見直しをされていました。
選挙前は解消と言っていたのが選挙後は、3年先送りと言ったばかりを訂正されていました。

保育士が集まらないのは、労働の大変さに比べ賃金が安いからです。
保育士は大学に行かなくても試験で合格すれば取得できます。
資格を持っている人は多くいます。
賃金をUpすれば人が集まり、さらに優秀な人も集まります。
市場原理がわかっているのに導入されないのは、政府が関心がないからです。
政府が関心があるものには、森友学園に８億円の値引き、加計学園には政府から多くの助成金を。

働く人の環境改善を意欲を持って行うことではないでしょうか？

のぞみ亀裂 点検要請を聞き逃す 乗務員ら異常３０回確認 "100%見逃す品質保証の仕組みと実力”

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20171228-00000063-san-soci 産経新聞12/28(木)
　博多発東京行きのぞみ３４号の台車で亀裂が見つかり、運輸安全委員会が新幹線で初の重大インシデントと認定した問題で、ＪＲ西日本は２７日、車両保守担当社員が新大阪駅で停車後に床下点検するよう要請したが、運行を管理する東京指令所の指令員が別の応対中だったため聞き逃していたと明らかにした。保守担当者と指令員の双方が確認を怠り、異常が放置されていた状況が浮き彫りになった。

　今回のケースでは、乗務員が車両の異常を認識しながら約３時間にわたって運転を続けたことが問題視されている。ＪＲ西は、当時乗車していた運転士１人と車掌４人、車内販売員３人、岡山駅から乗り込んだ車両保守担当社員３人と、東京指令所の指令員３人の計１３人に聞き取り調査を実施し、経緯を調べていた。

　ＪＲ西によると、保守担当社員は岡山－新神戸間で指令員に対し「新大阪（駅）で床下（点検）をやろうか」と申し出たが、指令員は隣にいた指令長の問い合わせに応じるため、受話器から耳を離していた。保守担当は要請が受け入れられたと思い込み、「どこで点検するか調整している」と認識していたという。

　その後、指令員は新神戸－新大阪間で別の保守担当に「走行に支障があるのか」と尋ね、「走行に異常がないとは言い切れない」と返答されたが、「保守担当者は車両の専門家なので、点検が必要ならはっきりと言ってくる」と思い、対応しなかったという。

　また、乗務員らは走行中に異音や異臭などの異常を計３０回確認。台車に亀裂が見つかった１３号車で不自然な振動を感じていた乗務員がいたことも判明した。

　記者会見した来島達夫・ＪＲ西社長は「リスク管理が不十分だった。新幹線の安全に対する信頼を大きく損ね、深くおわび申し上げます」と謝罪した。

　のぞみ３４号は１１日午後１時３３分に博多駅を出発。途中、乗務員らが異音などに気づき、もやが車内にかかるなど異常が相次いだため、名古屋駅で運転を取りやめた。台車枠に見つかった亀裂は底面に１６センチ、両側面に約１４センチに及び、破断寸前だった。

感想；
このような重要インシデントは初めてとのことです。
初めてがそのまま見逃されたということは、JR西の品質保証体制は、100％見逃す仕組みであり、それが実態だったのでしょう。

報告をあげる。
報告を検証する。
そして勇気を持って止め、確認する。
それができなかったのは、定時運転を厳しく指導している経営者のマネイジメントに問題があったと思います。

福知山線の大惨事も、運転手に厳しすぎる定時運転を強い、それができなかった運転手には夏場なら草取りをさせて毎日反省文をかかせていた仕組みとそれを良しとしていた経営者層に問題があるのだと思います。
そこを見直さないかぎり、つまり経営層が反省して改善しないかぎり、また事故が起きるのではないかと思ってしまいます。
それを福知山線事故の遺族の方柄が問題にされているのだと思います。

今一度、次の教えを経営層が考えていかれることではないでしょうか？

日本電産社長　永守重信氏
「病は気からと言うが、企業もおかしくなるのは社員の心や経営者の心情からだ。まず心を治さないと会社はよくならない。企業再建で感じるのは社員の心が病んでいることだ。社員の心が病むのは経営者に問題があるからだ。経営者に問題があると、社員の士気はどんどん落ち、品質やサービスの質が低下する。経営者への不満と不安の繰り返しで業績はさらに落ちて行く。

経産省参与“医学部卒の経歴は誤り” "世耕弘成 経産相 大丈夫？”

http://news.tbs.co.jp/newseye/tbs_newseye3246680.html TBSニュース

　経済産業省と内閣府の参与を先週、「自己の都合」を理由に辞任した齋藤ウィリアム浩幸氏は自身のホームページでこれまで公表していた経歴が誤りだったと発表しました。

　経産省と内閣府の参与を務めていた齋藤ウィリアム浩幸氏は、これまでアメリカの大学の医学部を卒業していると公表していましたが、一部から「経歴詐称ではないか」と指摘されていました。こうしたなか、斎藤氏は先週、「自己の都合」を理由に辞任。２２日までに、自身のホームページでこの経歴は誤りで、「医学部を卒業し、医師免許を取得した事実はない」と明らかにしました。

　「経産省として、ご提出いただいた経歴の中には、別に何か虚偽にあたるようなことはなかった」（世耕弘成 経産相）

　一方、世耕経済産業大臣はこのように述べたうえで、齋藤氏が在任中に機密の情報には接していなかったと釈明しています。

感想；
経済産業省はミスを二つしています。
１）経歴を確認せずに採用した
２）疑惑がでていたのに、十分調査せずに「問題なし」と勇み足発言をした。

１）はさておき、２）のミスは大臣としての資質を疑ってしまいました。
事実確認もせずに問題なしと。
このようなミスをされる方が経済産業省の大臣を担えるのだろうか？
日本の経済産業のかじ取りは大丈夫なのだろうか？
と心配になってしまいました。

経済産業省の官僚は公務員試験が受かった人の中でも優秀と聞いていたのですが・・・。
基本的な仕事の確認不備があるのでしょう。
それと疑惑が出た時点での調査がなんと杜撰なのかと。
このケースだけでなく、全ての業務が大丈夫ですか？と尋ねたくなりました。

最近年金の大規模なミスが発見されました。
大規模なミスなのに構造的な問題でないと発言されていました。
あれだけの件数ミスが構造的なミスでないともし本当に認識されているのだとこれもまただいじょうぶなのだろうか？
他にもミスがあるのではないだろうか？
と思ってしまいました。