「あの失敗から何を学ぶか失敗学事件簿」 畑村洋太郎著（１） ”逆演算思考”

2004年10月23日中越地震による新幹線脱線事故
新聞では「新幹線の安全神話が崩壊した」と報道されたが、これは「大成功」だったのである。　
JR東は阪神・淡路大震災の後に基準を見直しして、活断層に近接する地域の高架で補修が必要な橋桁3000本について1997年までに工事を完了していた。

ところが2003年7月の宮城地震でこの補修地域から漏れていた東北新幹線の橋桁約30本にひび割れなどの損傷が見つかった。
そこでJR東は東北新幹線と上越新幹線の橋桁、あわせて約8万２千本の内、五分の一にあたる１万５千本あまりの補修工事に取り掛かった。

実は新幹線が脱線したのは、まさに補修を終えた橋桁の上であった。これは決して偶然でない。
JR東は地盤が弱い地域を調査し、そこから優先順位をつけて補修工事を始めていた。幸運な要素もった。
線路が直線であり、高架んおでレール脇が砂利ではなくコンクリート上を２ｋｍ走ってから停止した。
台車の部品と車輪との隙間に上手くレールがはまったまま走ったので車両の転覆が逃れた。
しかし、単に「幸運が重なった」と片づけるのは間違っている。やるべきことをやっていなければ、幸運の女神は決して微笑まなかった。

上越新幹線事故は「大成功」、JR福知山線脱線事故は「大失敗」、JR羽越線脱線事故（強い突風）は「未知の領域」で起きた事故。

システムを作る場合、「逆演算」の対策が必要不可欠である。
逆演算とは、起こる可能性のある「最悪の結果」を先に設定し、それに至る道順を逆に探していく手法だ。例えば株の売買で一度に１０００億の損失が発生するとしたら、どんな原因がありうるかを考えたら、入力ミスは真っ先に思いつく原因だろう。６１万円の株を１株売却が1円で６１万株売却の入力ミス。取引の制限幅があり、５７万円付近で多くの取引が成立し、１０００億円の損失が発生した。

感想；
事故防止も、やるべきことをしっかりやっていることが重要だとよくわかりました。
事故が起きたら、そこから何を学び、どう今後対策を取るか、それをするかしないか。
対策をしないと同じ失敗を繰り返し、その繰返しは大失敗になる。
「逆演算思考」　どんなトラブルが起きるかを事前に考え、その対策が取られているかどうか、
失敗は起きると問題になるが、事前に防いでいるとその防いだ努力はなかなか評価されないが、問題が起きないことも評価の対象なのでしょう。